王占鴻 李德光 郝堅(jiān)明

（四川省德陽市東汽醫(yī)院骨科，四川 德陽 618000）

微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)治療股骨遠(yuǎn)端骨折的臨床研究

王占鴻 李德光 郝堅(jiān)明

（四川省德陽市東汽醫(yī)院骨科，四川 德陽 618000）

目的分析微創(chuàng)內(nèi)固定治療股骨遠(yuǎn)端骨折的臨床療效。方法2006年8月至2010年3月對19例股骨遠(yuǎn)端骨折患者采用微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)治療，其中男15例，女4例，平均36.4歲；車禍傷12例，高處墜落傷2例，壓砸傷3例，摔傷2例。均為新鮮閉合不穩(wěn)定、粉碎性骨折。2例取自體髂骨植骨。分別于術(shù)后4周、8周、12周、6個(gè)月，12個(gè)月復(fù)查X線片了解骨折愈合情況并隨訪觀察患肢功能恢復(fù)情況。結(jié)果所有病例隨訪6～24個(gè)月，平均11個(gè)月，骨折對位對線均良好，18例患肢功能恢復(fù)滿意，差1例，經(jīng)后期康復(fù)治療后功能改善。結(jié)論微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)治療股骨遠(yuǎn)端骨折，具手術(shù)創(chuàng)面小，鋼板角度穩(wěn)定性佳，骨折固定可靠的優(yōu)點(diǎn)，利于早期關(guān)節(jié)功能鍛煉，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，是治療股骨遠(yuǎn)端骨折安全、有效的手術(shù)方法。

內(nèi)固定；股骨骨折；生物力學(xué)固定技術(shù)

股骨遠(yuǎn)端骨折是常見的關(guān)節(jié)周圍骨折，常規(guī)內(nèi)固定治療容易出現(xiàn)復(fù)位丟失，內(nèi)固定失效，皮膚壞死甚至嚴(yán)重關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥。2006年8月至2010年3月德陽市東汽醫(yī)院采用AO的微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)LISS（less invasive stabilizing system，LISS）治療股骨遠(yuǎn)端骨折，療效滿意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組19例，其中男15例，女4例，平均36.4歲。車禍傷12例，高處墜落傷2例，壓砸傷3例，摔傷2例。均為新鮮閉合不穩(wěn)定、粉碎性骨折。按Muller分型，A2型3例，A3型5例，C1型3例，C2型6例，C3型2例。合并外側(cè)副韌帶損傷1例，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷3例。

1.2 方法

傷后患肢石膏托外固定或持續(xù)骨牽引，抗炎消腫等，根據(jù)軟組織條件擇期手術(shù)，手術(shù)時(shí)間為傷后3～12d，平均7.6d。采用硬膜外麻醉，平臥位。手術(shù)前行C臂下手法復(fù)位等。A型骨折行膝關(guān)節(jié)外側(cè)切口，C型骨折行髕骨旁前外側(cè)入路，直視下行骨折塊復(fù)位，克氏針臨時(shí)固定，盡可能恢復(fù)關(guān)節(jié)面解剖，形成完整的髁解剖結(jié)構(gòu)，如骨碎塊太多，干骺端松質(zhì)骨嵌壓而導(dǎo)致復(fù)位后出現(xiàn)骨折部位骨缺損，則取自體髂骨植骨，以維持骨折連續(xù)性和骨折間的緊密嵌插，防止骨折不穩(wěn)定和骨不愈合。完成關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的復(fù)位和臨時(shí)固定后，C型臂X線下透視觀察骨折復(fù)位的位置情況，如果位置可，插入LISS，先用克氏針將接骨板與股骨髁臨時(shí)固定，然后牽引復(fù)位下將近端與拉力鎖定桿鎖定，分別于骨折遠(yuǎn)端和近端打入鎖定螺釘固定。合并韌帶傷者行韌帶修復(fù)。本組2例取自體髂骨植骨。術(shù)后1例行石膏托外固定，余皆無外固定或制動(dòng)，2～5d后開始患膝CPM和指導(dǎo)主動(dòng)功能鍛煉，行石膏托外固定者于術(shù)后6周拆除開始鍛煉，6～8周均開始患肢部分負(fù)重練習(xí)。

2 結(jié) 果

所有病例出院時(shí)復(fù)查X線片，骨折對位對線均良好。于術(shù)后4周、8周、12周、6個(gè)月、12個(gè)月隨訪觀察患肢功能恢復(fù)情況及X線片顯示骨痂生成和骨折愈合情況。結(jié)果骨折全部愈合。未出現(xiàn)切口感染、內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂、骨筋膜室綜合征、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。膝關(guān)節(jié)功能按Merchant評分[1]，對功能、疼痛程度、步態(tài)、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定程度和活動(dòng)范圍等五個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評定，優(yōu)：15例占78.9%；良：2例占10.5%；可：1例占5.3%；差1例占5.3%。優(yōu)良率89.4%。

3 討 論

股骨遠(yuǎn)端骨折包括股骨髁及髁上（股骨遠(yuǎn)1/3）骨折，此部位的骨髓腔較寬，多為松質(zhì)骨，而且與腘部血管、神經(jīng)相鄰，臨床上較多見為多段多塊的嚴(yán)重粉碎性骨折。其損傷包括青年人的高能量損傷（本組17例）和老年人骨質(zhì)疏松性骨折（本組2例），該部位骨折傷情復(fù)雜，并發(fā)癥多，容易造成復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折或嚴(yán)重的軟組織損傷，致殘率高，大多需要手術(shù)治療。

傳統(tǒng)的手術(shù)治療是用股骨髁鋼板、絞鎖髓內(nèi)釘、外固定支架等治療。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的機(jī)會(huì)相對較高，不能令人滿意。如行髁鋼板手術(shù)治療，手術(shù)創(chuàng)傷大，須廣泛剝離骨膜，骨折端血運(yùn)破壞嚴(yán)重，很容易引起骨不連，及關(guān)節(jié)僵硬等；絞鎖髓內(nèi)釘固定治療股骨骨干骨折，不需暴露骨折端，符合生物學(xué)固定原則，效果良好，但對于股骨遠(yuǎn)端骨折，尤其是波及關(guān)節(jié)面的髁間骨折，則可能出現(xiàn)髓內(nèi)釘固定斷端的穩(wěn)定性不足或鎖釘困難，特別是關(guān)節(jié)面骨片的正確復(fù)位難以維持，因而亦存在一定不足，只有極少的關(guān)節(jié)面骨折適于髓內(nèi)釘固定。外固定支架治療股骨遠(yuǎn)端骨折主要通過韌帶整復(fù)術(shù)使附著在關(guān)節(jié)囊或關(guān)節(jié)周圍韌帶上的骨折塊復(fù)位來治療關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，對復(fù)位的股骨遠(yuǎn)端粉碎骨折基本不能起固定作用，且極易出現(xiàn)由于釘?shù)辣┞吨箩數(shù)栏腥疽约肮潭ㄡ標(biāo)蓜?dòng)、骨延遲愈合、繼發(fā)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度喪失等不良后果，多適用于極其嚴(yán)重的開放性損傷或無法手術(shù)內(nèi)固定者。

隨著內(nèi)固定技術(shù)的進(jìn)步，生物力學(xué)固定技術(shù)（biological osteosynthesis，BO）和具有鎖定裝置的角度穩(wěn)定內(nèi)固定物應(yīng)運(yùn)而生。為了排除鋼板固定時(shí)對皮質(zhì)骨的壓迫，近年來AO學(xué)派尋求了新的固定技術(shù)即內(nèi)固定架方法（intemal-fixator），其中點(diǎn)接觸鋼板（point contact fixator，PC-Fix）用于前臂骨折，而不接觸鋼板即LISS（Less invasive stabilizing system，LISS）則用于股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端骨折[2]。這種生物力學(xué)固定和傳統(tǒng)的固定方法出現(xiàn)了較為重要的差別：生物學(xué)固定對關(guān)節(jié)內(nèi)骨折仍要求解剖復(fù)位，但對干骺端或骨干部位的骨折復(fù)位，則并不需將每一塊骨折塊都解剖復(fù)位，只需要恢復(fù)肢體的長度、軸線，糾正旋轉(zhuǎn)、成角移位進(jìn)而達(dá)到患肢的功能復(fù)位即可。

AO微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)（less invasive stabilizing system，LISS）是在微創(chuàng)外科原則的基礎(chǔ)上，吸取交鎖髓內(nèi)釘技術(shù)與生物學(xué)接骨技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，進(jìn)而發(fā)展起來的新型內(nèi)固定系統(tǒng)[3]。它根據(jù)微創(chuàng)插入技術(shù)的生物學(xué)優(yōu)勢與多枚成角鎖釘?shù)牧W(xué)固定優(yōu)勢相結(jié)合的原理，股骨遠(yuǎn)端即LISS-DF的形狀與股骨遠(yuǎn)端外側(cè)輪廓一致，利用膝外側(cè)小切口骨膜外插入接骨板，通過導(dǎo)向裝置鎖定鋼板，具有微創(chuàng)、單皮質(zhì)鎖定及接骨板與骨面間無壓力接觸的特點(diǎn)，對干骺端粉碎骨折也能提供穩(wěn)定固定。

以往在股骨遠(yuǎn)端骨折中，由于廣泛的暴露、堅(jiān)強(qiáng)的固定，對膝關(guān)節(jié)周圍組織損傷大、剝離多，導(dǎo)致骨折延遲愈合或不愈合、切口感染的情況屢屢多見，并常因支持不足而造成骨折Ⅱ期復(fù)位丟失而需再次手術(shù)治療。LISS系統(tǒng)提供了更穩(wěn)定的固定和微創(chuàng)技術(shù)，對于復(fù)雜的股骨遠(yuǎn)端骨折，特別是合并干骺端粉碎骨折和嚴(yán)重軟組織損傷的骨折，更適于選擇LISS系統(tǒng)。它具有切口小、愈合快、骨折端軟組織和骨膜剝離少、骨痂生成快、膝關(guān)節(jié)側(cè)方支持帶剝離少、膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，因此被更多病員所接受。

LISS系統(tǒng)同樣適于骨質(zhì)疏松性骨折，此類損傷多為低能量，軟組織損傷相對較輕。常規(guī)接骨板對骨質(zhì)疏松性骨折存在明顯的不足，主要表現(xiàn)在疏松的骨質(zhì)無法承負(fù)接骨板及螺釘對骨質(zhì)的壓力。而LISS在對骨質(zhì)疏松性骨折方面則表現(xiàn)出良好的特性。由于鎖定螺釘已將骨質(zhì)承載的力量轉(zhuǎn)移到接骨板上，同時(shí)鎖定固定螺釘可通過雙皮質(zhì)和鎖定螺釘之間非平行固定的方法，改善骨質(zhì)疏松骨折的受力和負(fù)荷，因而利用其自攻螺釘與LISS接骨板之間存在一定角度的特性，不論是合并骨質(zhì)疏松還是干骺端骨折，固定都非常穩(wěn)固[4]。本組2例患者采用LISS治療均取得了良好的效果。

LISS系統(tǒng)是專門配合微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定（minimal invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）技術(shù)設(shè)計(jì)的[5]，是目前MIPPO技術(shù)運(yùn)用中的最佳內(nèi)植物。其形狀設(shè)計(jì)與骨的解剖輪廓一致，即LISS-DF與股骨下端的外側(cè)解剖學(xué)相適應(yīng)，手術(shù)中無需預(yù)彎、塑形，應(yīng)用極為方便，并可節(jié)省手術(shù)時(shí)間。LISS作為一種內(nèi)固定器，其實(shí)是一種緊貼骨面的外固定支架，接骨板與骨面無壓迫，可以防止任何對骨血運(yùn)的破壞。同時(shí)，LISS能夠提供全螺紋的自攻螺釘，此種螺釘擰緊時(shí)可與接骨板孔鎖定，固定時(shí)應(yīng)力是從骨骼經(jīng)螺釘傳遞至接骨板，無須固定器的壓力作用到骨骼上就能達(dá)到穩(wěn)固固定，由于旋入的螺釘在不同方向，因而提供了由螺釘與接骨板鎖定后的成角穩(wěn)定性。傳統(tǒng)的鋼板螺絲釘固定則需螺釘固定時(shí)通過鋼板在骨骼上達(dá)到一定的壓力，固定的穩(wěn)定依靠的是鋼板和骨骼之間的摩擦力。由于螺釘頭部在鋼板孔內(nèi)沒有鎖定，這種穩(wěn)定性還要雙側(cè)皮質(zhì)的固定才能獲得。LISS的每個(gè)鎖定螺釘都可借助瞄準(zhǔn)器經(jīng)皮擰入，因此可以在不暴露骨折區(qū)域的情況下，經(jīng)皮插入接骨板并完成螺釘?shù)逆i定，避免了廣泛切開，減少了軟組織的損傷，手術(shù)失血較其他內(nèi)固定方法明顯減少，體現(xiàn)了微創(chuàng)外科技術(shù)的原則。

生物學(xué)固定技術(shù)概念的提出，應(yīng)運(yùn)而生了很多內(nèi)固定設(shè)計(jì)，LISS是其中的典型代表。它強(qiáng)調(diào)術(shù)中對血運(yùn)的保護(hù)，手術(shù)入路創(chuàng)傷小，軟組織并發(fā)癥低，鎖釘保證了其穩(wěn)定性，消除了螺釘?shù)拿摮觥⒒瑒?dòng)或移位。相應(yīng)的技術(shù)明顯提高了手術(shù)治療股骨遠(yuǎn)端骨折及骨質(zhì)疏松性骨折的臨床效果，術(shù)后恢復(fù)和骨折愈合快，縮短了患者康復(fù)期。LISS建立了一個(gè)全新的內(nèi)固定系統(tǒng)，體現(xiàn)了BO內(nèi)固定原則，具有廣闊的應(yīng)用前景，是治療股骨遠(yuǎn)端骨折的有效手段。

[1]Merchant TC,Dietz FR.Long-term follow-up after fractures of the tibial and fibular shafts[J].J Bone JointSurg(Am),1989,71(4):599-606.

[2]張英澤,潘進(jìn)社.臨床創(chuàng)傷骨科學(xué)[M].石家莊:河北科學(xué)技術(shù)出版社,2004:93.

[3]Kregor PJ,Stannard J,Zlowodzik M,et al.Distal femoral fracture fixation utilizing the Less Invasive Stabilization System(L.I.S.S):the technique and earlyResults[J].Injury,2001,32(Suppl 3):32-47.

[4]嚴(yán)松鶴,田寶剛.微創(chuàng)Liss 接骨板治療股骨遠(yuǎn)端骨折和脛骨近端骨折[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2005,36(6):739.

[5]湯欣,黃遼江,呂德成等.微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)段骨折[J].中華骨科雜志,2003,23(9):572-574.

Clinical Research of the Treatment for Distal Femoral Fracture by Less Invasive Stabilizing System

WANG Zhan-hong, LI De-guang, HAO Jian-ming
(Department of Orthopaedics, Dongqi Hospital of Deyang, Deyang 618000, China)

ObjectiveAnalysis of the clinical curative effect for distal femoral fracture treated with less invasive internal fi xation.Methods19 cases of distal femoral fracture, treated with less invasive stabilizing system, from the August 2006 to the March 2010, which the male in 15 cases, female 4 cases,average 36.4 years old; 12 cases caused by traffi c, 2 cases in a fall injury, 3 cases pressure scarred, 2 cases in a fall. All the bones are fresh, closed, instability injury, and comminuted fracture. 2 cases implant bone from iliac. Respectively, do examinations by X-ray fi lms to learn about the healing of the bones and observe the functional rehabilitation of the knees 4 weeks, 8 weeks, 12 weeks, 6 months and 12 months later of the surgery operation.ResultsAll cases were followed up for 6～24 months, average 11 months, the position and axes of the fracture shows well. The functional rehabilitation of 18 cases were satisfactorily, and 1 not, which improved by rehabilitation.ConclusionThe less invasive stabilizing system, which for distal femoral fractures, provide a small operation wound, the steel has a good Angle and stability, fractures fi xed reliable advantages, benefi cial to the joint for function exercise early, promote function recovery of the joint. It is a safe, effective surgical method for the treatment of distal femoral fracture.

Internal fi xation; Femoral fracture; Biological osteosynthesis

R683.42

B

1671-8194（2011）04-0032-02