周美輝 焦芳芳

（山東省東營市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，山東 東營 257000）

急性呼吸窘迫綜合征發(fā)病機(jī)制及烏司他丁對其治療作用的研究

周美輝 焦芳芳

（山東省東營市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，山東 東營 257000）

烏司他??；急性呼吸窘迫綜合征；發(fā)病機(jī)制；治療作用分析

1 ARDS的發(fā)病機(jī)制

急性呼吸窘迫綜合征原稱為成人呼吸窘迫綜合征（adult respiratory distress syndrome，ARDS），是患者原心肺功能正常，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、休克、感染、大手術(shù)等過程中繼發(fā)的一種以進(jìn)行性呼吸窘迫和難以糾正的低氧血癥為特征的急性肺循環(huán)障礙性呼吸衰竭。臨床特點(diǎn)為進(jìn)行性低氧血癥和呼吸窘迫。本病多發(fā)生在原來無明顯肺部疾病的健康人，于多種肺內(nèi)外因素造成急性肺部損傷后引起的肺順應(yīng)性喪失，彌漫性肺內(nèi)浸潤性病變。臨床表現(xiàn)均為急性呼吸窘迫，難治性低氧血癥，因其臨床類似嬰兒呼吸窘迫征，而它們的病因和發(fā)病機(jī)制不盡相同，故遂冠以“成人”，以示區(qū)別。本病起病急驟，發(fā)展迅猛，如不及早診治，其病死率高達(dá)50%以上（25%～90%），常死于多臟器功能衰竭。大手術(shù)后，嚴(yán)重創(chuàng)傷或其他危重疾病搶救過程中，或急性期已趨穩(wěn)定幾個小時(shí)甚至幾天后逐漸出現(xiàn)呼吸困難，表現(xiàn)為呼吸淺而快。部分患者出現(xiàn)鼻翼扇動，吸氣三凹征。早期缺氧不明顯，病情嚴(yán)重時(shí)缺氧逐漸加重，而且用鼻導(dǎo)管吸氧難以糾正。早期體格檢查無異常體征，晚期雙肺叩診濁音，并可聽到濕 音。X射線檢查早期可正?；騼H有肺紋理增粗，之后出現(xiàn)斑片狀陰影，逐漸擴(kuò)展、融合形成大片實(shí)變。 除原發(fā)病如外傷、感染、中毒等相應(yīng)癥狀和體征外，主要表現(xiàn)為突發(fā)性、進(jìn)行性呼吸窘迫、氣促、發(fā)紺、常伴有煩躁、焦慮表情、出汗等。其呼吸窘迫的特點(diǎn)不能用通常的療法使之改善，亦不能用其他原發(fā)心肺疾病（如氣胸、肺氣腫、肺不張、肺炎、心力衰竭）解釋。起病急劇或隱藏，多發(fā)生于原發(fā)性疾病的搶救或醫(yī)治過程中。早期僅表現(xiàn)為原發(fā)疾病的癥狀，而后感到胸悶、氣促、呼吸淺而頻繁，心跳增快，唇指發(fā)紺，漸感煩躁不安，呼吸困難。上述癥狀呈進(jìn)行性加重。呼吸頻率一般在30次/分以上，不能用原發(fā)疾病解釋。體征：早期除原發(fā)病體征外可無異常發(fā)現(xiàn)，有時(shí)可聽到干性 音或哮喘音；病情進(jìn)展可見呼吸淺速，吸氣時(shí)肋間隙及鎖骨上窩下陷，唇指發(fā)紺并逐漸加重。后期出現(xiàn)肺實(shí)質(zhì)性變化體征，雙肺呼吸音減低，并可聞及廣泛性的細(xì)濕性 音[1,2]。

2 ARDS目前的主要治療

2.1 積極診斷和治療原發(fā)基礎(chǔ)疾病

原發(fā)基礎(chǔ)疾病是ARDS發(fā)生和發(fā)展最重要的病因，必須正確及時(shí)治療，如創(chuàng)傷骨折的固定、嚴(yán)重感染的治療、休克的糾正、誤吸胃內(nèi)容物的積極處理等，同時(shí)還應(yīng)積極尋找并清除機(jī)體內(nèi)存在的感染病灶和正確應(yīng)用敏感抗生素等。ARDS患者應(yīng)在重癥監(jiān)護(hù)病房中實(shí)施特級護(hù)理和治療。連續(xù)動態(tài)監(jiān)測循環(huán)、呼吸、水電解質(zhì)及酸堿平衡情況，同時(shí)注意基礎(chǔ)疾病的情況，以便對治療方案做出及時(shí)調(diào)整[3]。

2.2 容量和液體復(fù)蘇

對ARDS患者的血流動力學(xué)處理尚有爭議。對于ARDS患者來說，最重要的是應(yīng)用呼氣末正壓（PEEP）或持續(xù)氣道正壓（CPAP），使呼氣末肺容積增加，重新開放已陷閉的小氣道和肺泡，肺泡內(nèi)的持續(xù)正壓亦可避免或減輕肺泡水腫的出現(xiàn)，從而減少肺內(nèi)分流，進(jìn)而改善彌散功能和通氣/血流比值，使機(jī)體氧合功能和肺順應(yīng)性都得到明顯改善。

2.3 腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用

腎上腺皮質(zhì)激素具有廣泛的抗炎、抗休克、抗毒素及減少毛細(xì)血管滲出的作用，多主張?jiān)?ARDS急性滲出期、增生期使用，以防止廣泛的肺纖維化。

2.4 營養(yǎng)支持

消化系統(tǒng)中胃腸道是機(jī)體內(nèi)細(xì)菌的儲存庫，在機(jī)體MODS的發(fā)生發(fā)展過程中，胃腸道既是最重要的動力器官，同時(shí)也是MODS的靶器官之一， ARDS患者機(jī)體遭遇缺氧，腸道粘膜屏障也受到嚴(yán)重破壞，從而會產(chǎn)生“腸道細(xì)菌移位”情況，使生存率明顯降低。如果機(jī)體條件允許，應(yīng)盡可能給予腸內(nèi)營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)可以為腸道粘膜提供營養(yǎng)底物，從而產(chǎn)生營養(yǎng)、保護(hù)腸粘膜的效果，通過調(diào)整攝入能量和蛋白質(zhì)的比例，既能使能量供應(yīng)適宜，又可以產(chǎn)生節(jié)“氮”效應(yīng)，經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)支持不足的部分，可由胃腸外靜脈營養(yǎng)補(bǔ)足。

3 烏司他丁在臨床中的應(yīng)用

3.1 烏司他丁的生化及藥理作用

烏司他丁是由143個氨基酸組成的酸性糖蛋白，從健康男性尿中分離純化而得。它有多種特殊的藥理性質(zhì)，具有兩個活性功能區(qū)，且不完全重疊，均有很廣的抗酶譜，能夠同時(shí)競爭性或非競爭性抑制多種水解酶活性及炎性介質(zhì)的釋放。試驗(yàn)已證實(shí)，其可抑制內(nèi)毒素引起的腫瘤壞死因子（TNF-α）、白細(xì)胞介素6（IL-6）、白細(xì)胞介素8（IL-8）的增高，同時(shí)穩(wěn)定溶酶體膜，抑制體內(nèi)多種蛋白酶，清除氧自由基，從而抑制機(jī)體的過度炎性反應(yīng)，減少組織細(xì)胞損傷，改善組織循環(huán)灌注，減輕肺內(nèi)炎性反應(yīng)，改善肺的缺血再灌注，減輕肺充血、水腫和滲出程度，改善肺的氧合指數(shù)和肺順應(yīng)性。并有動物試驗(yàn)表明，烏司他丁可通過抑制中性粒細(xì)胞在肺組織中的滲出量，減輕肺局部組織的過氧化反應(yīng)，降低機(jī)體脂質(zhì)過氧化產(chǎn)物的形成，發(fā)揮其保護(hù)肺功能的作用[4]。

3.2 臨床應(yīng)用評價(jià)

國內(nèi)北京、廣州、南京等七家醫(yī)院進(jìn)行的聯(lián)合采用隨機(jī)對照研究方法，觀察烏司他丁治療急性胰腺炎419例，其中烏司他丁開放組208例，對照研究211例（烏司他丁治療組108例，加貝酯對照組103例）。治療組給予烏司他丁注射液5萬單位溶于5%葡萄糖注射液250mL中，靜脈滴注2h，一日3次，共3d，3d后改為每日5萬單位；對照組給予甲磺酸加貝酯100mg溶于5%葡萄糖注射液250mL，靜脈滴注2h，一日3次，共3d，3d后改為每日100mg。療程均為5～10d。結(jié)果顯示，開放組對急性胰腺炎的治愈率為74%，顯效率為93.3%。烏司他丁在應(yīng)用過程中未見明顯不良反應(yīng)，是治療急性胰腺炎安全而有效的藥物。關(guān)于烏司他丁治療ARDS的臨床療效，目前國內(nèi)外有為數(shù)不多的報(bào)道，均提示了其良好的治療效果。

[1]Hiyama A,Take J,Kotate Y,et a1.A human urinary protease inhibitor(ulinastatin)inhibits neutrophil extracellular release of elastase during cardiopulmonary bypassEJ].J Cardiothorac Vasc Anesth,1997,11(5):580.

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[3]王曉芝.通氣機(jī)相關(guān)性損傷及保護(hù)性肺通氣策略[J].國際呼吸雜志,2006,26(4):300-303.

[4]周紅,鄭江,王浴生.感染性疾病治療中抗生素誘導(dǎo)的內(nèi)毒素釋放研究進(jìn)展[J].解放軍藥學(xué)學(xué)報(bào),2003,19(1):58-62.

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1671-8194（2011）04-0042-02