張 楠

（河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院普外科，河南 鄭州 450000）

膽道大出血的臨床診治體會(huì)

張 楠

（河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院普外科，河南 鄭州 450000）

目的 探討膽道大出血的病因、診斷與治療方法。方法 對(duì)2003年8月至2010年7月18例膽道出血的臨床資料作回顧分析。結(jié)果18例均經(jīng)保守治療，7例治愈，8例行肝動(dòng)脈血管造影術(shù)與栓塞術(shù)，7例止血成功，1例失敗，后經(jīng)手術(shù)治療痊愈。共有10例經(jīng)保守治療無效后手術(shù)治療，均未發(fā)生再出血，無死亡病例。結(jié)論 在條件允許情況下，肝動(dòng)脈血管造影與栓塞是術(shù)后膽道出血診斷治療的首選，如果非手術(shù)治療無效或栓塞療法失敗，則應(yīng)積極手術(shù)治療。

膽道出血；病因；診斷；治療

膽道大出血是上消化道出血及失血性休克的常見原因之一，也是肝膽外科手術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，目前傾向于多種綜合治療方法。河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院普外科2003年8月至2010年7月共收治18例膽道大出血患者。現(xiàn)將臨床診治情況分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

男10例，女8例，年齡25～71歲，平均44.2歲。肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)中膽管壁血管損傷6例，肝外膽管結(jié)石伴嚴(yán)重炎癥6例，肝外傷4例，惡性腫瘤浸潤(rùn)肝內(nèi)膽管1例，肝胰聯(lián)合手術(shù)1例。臨床表現(xiàn)：典型膽絞痛14例，黃疸8例，嘔血、黑便14例，伴畏寒、發(fā)熱6例，膽道術(shù)后T管內(nèi)出血8例。10例膽道出血呈周期性，其中8例每隔5～7d出血1次，每次出血量較大，500～1000mL；2例每隔2～3d出血1次，量不等。膽道出血的病因：膽道結(jié)石伴感染6例，肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)中膽管壁血管損傷5例，肝葉切除術(shù)后創(chuàng)緣出血2例，惡性腫瘤浸潤(rùn)肝內(nèi)膽管癌栓取栓時(shí)出血2例，膽道鏡取石膽管壁損傷出血2例，胰腺癌行膽腸吻合術(shù)后吻合口出血1例。出血部位：查明出血部位分別在右肝內(nèi)膽管7例，左肝內(nèi)膽管3例，膽腸吻合口3例，膽總管切緣2例，膽囊動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤1例。肝葉切除術(shù)后創(chuàng)緣出血2例。

1.2 治療情況

全部病例經(jīng)過保守治療，其中8例經(jīng)肝動(dòng)脈血管造影超選擇性肝動(dòng)脈插管栓塞術(shù)止血，7例止血成功，1例失敗后行手術(shù)治愈。手術(shù)治療共10例，全部治愈。手術(shù)方式包括：肝固有動(dòng)脈結(jié)扎加T管引流術(shù)5例，單純肝葉切除術(shù)和附加T管引流術(shù)2例，膽道探查管壁出血點(diǎn)縫扎止血加T管引流術(shù)2例術(shù)。膽腸吻合口縫扎止血1例。無死亡病例。

2 討 論

2.1 病因

膽道出血常呈突發(fā)性、周期性、反復(fù)性的特點(diǎn)，出血間歇期病情穩(wěn)定，其病死率和并發(fā)癥率較高。本組10例膽道出血呈周期性，其中8例每隔5～7d出血1次，每次出血量較大，500～1000mL；2例每隔2～3d出血1次，量不等。以往文獻(xiàn)報(bào)道，國(guó)外以肝損傷為主要原因，而我國(guó)以感染為主要因素[1]，且常合并有膽道結(jié)石。本組自發(fā)性出血者6例，其原因主要是由于炎癥膽道炎癥，作用于肝內(nèi)膽管壁致膽管黏膜糜爛、潰瘍形成，并腐蝕管壁和周圍血管致出血，如果同時(shí)存在膽道結(jié)石長(zhǎng)期壓迫與膽管伴行肝動(dòng)脈分支血管，則進(jìn)一步加重上述膽管壁的病理改變促進(jìn)出血。此外，近年來醫(yī)源性損傷呈上升趨勢(shì)，主要是由于膽道手術(shù)、侵襲性膽道檢查手段的增加，常見原因有：①膽道修補(bǔ)技術(shù)不過關(guān)，最好用可吸收縫線，用8字加強(qiáng)縫合；②在縫扎血管前沒有充分游離血管，而只將血管及周圍組織一起縫扎導(dǎo)致線頭滑脫出血也是較為常見的原因；③粗暴使用取石鉗及不恰當(dāng)使用；④電刀過分燒灼膽管壁。本組中，膽道術(shù)后膽總管壁滋養(yǎng)血管出血7例，肝葉切除術(shù)后創(chuàng)緣出血2例，膽腸內(nèi)引流術(shù)后吻合口出血1例，膽道鏡取石膽管壁損傷出血2例。肝癌及膽道系統(tǒng)腫瘤引起膽道出血也不容忽視，本組有2例。

2.2 診斷

由于患者病死率高多由漏診或誤診所致，所以準(zhǔn)確診斷尤為重要。臨床依據(jù)上腹痛、黃疸、嘔血、便血及周期性發(fā)作病史及膽道術(shù)后T管內(nèi)引出的血性膽汁或鮮血確診。對(duì)未放置T形管或已拔管者，可根據(jù)如嘔吐物或血便內(nèi)發(fā)現(xiàn)條狀或樹枝狀血凝塊，診斷便可確定。對(duì)于臨床上所有的上消化道出血都應(yīng)懷疑膽道出血可能，特別是合并有膽道結(jié)石、肝外傷史或近期膽道手術(shù)史者。超聲檢查是篩選性檢查。若癥狀不典型，應(yīng)綜合應(yīng)用輔助手段進(jìn)行定位診斷：①選擇性或超選擇性肝動(dòng)脈造影：是目前最為精確有效的檢查手段，是對(duì)膽道出血的定位、定性診斷。膽道出血在血管造影的表現(xiàn)主要為對(duì)比劑溢出、假性動(dòng)脈瘤形成及肝動(dòng)脈—門靜脈瘺[2]。有文獻(xiàn)報(bào)道，選擇性肝動(dòng)脈造影對(duì)膽道出血的定位診斷準(zhǔn)確率高[3]，是了解膽道出血最有價(jià)值的診斷和定位方法，本組有7 例經(jīng)該檢查手段獲得確診。②膽道造影：發(fā)現(xiàn)膽道內(nèi)的充盈缺損或?qū)Ρ葎┡c肝內(nèi)腔隙相通或顯示血管膽道間交通的存在，是膽道出血的定位診斷依據(jù)。③纖維膽道鏡檢查：檢查可排除其他疾病引起的上消化道出血，可經(jīng)十二指腸乳頭明確出血來源于膽道系統(tǒng)。膽管無急性炎癥時(shí)，還可行逆行胰膽管造影顯示血管膽道交通的部位，有助于出血部位的診斷。

2.3 治療

2.3.1 非手術(shù)治療

保守治療的適應(yīng)證有：膽道術(shù)后初次出血或出血后，或周期性出血間隔時(shí)間較長(zhǎng)，每次出血量＜ 300mL，一般情況較好及膽道原發(fā)病灶不嚴(yán)重者。具體措施有：加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，全面對(duì)癥，聯(lián)合使用抗生素，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，輸液、輸入紅細(xì)胞懸液或全血，維持生命體征平穩(wěn)，出血已明確者，同時(shí)予以立止血，維生素K等止血藥物，有T管者，可經(jīng)T管局部應(yīng)用止血藥物、抗生素等，如從T管注入去甲腎上腺素、凝血酶、3 %雙氧水及抗生素鹽水沖冼，也可經(jīng)T管在中介導(dǎo)管（如硬膜外穿刺導(dǎo)管或深靜脈穿刺留置導(dǎo)管等）引導(dǎo)下在可能的出血部位直接噴注止血藥物。本組中有5例經(jīng)T管局部應(yīng)用止血藥物而治愈。若上述初選措施無效、出現(xiàn)典型Reynolds五聯(lián)征，休克難以糾正，胃管短時(shí)間引流出大量血液（ ＞ 100/h，4h以上者） ，輸血500～1000mL后HCT仍不能維持35%以上，短時(shí)間內(nèi)反復(fù)出血者，完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備后即可手術(shù)治療。

2.3.2 選擇或超選擇性肝動(dòng)脈栓塞術(shù)

是近幾年興起的一種治療膽道出血的介入手段[3]，在國(guó)外被認(rèn)為是首選的治療方法。此類2多伴有我們常采用Seldinger法，經(jīng)肝動(dòng)脈造影明確出血?jiǎng)用}，然后超選擇插管至靶血管，注入栓塞劑，或送入不銹鋼彈簧圈+明膠海綿碎塊至出血的部位，即可達(dá)到立即止血的效果。本組中有7例通過介入法行選擇性肝動(dòng)脈造影和栓塞后，治愈6例，其中1例患者行3次栓塞治愈；本組栓塞治療無效1例，后轉(zhuǎn)手術(shù)治愈。經(jīng)實(shí)踐檢驗(yàn)后我們認(rèn)為，該法可確定出血原因和位置，具有簡(jiǎn)便安全、快速準(zhǔn)確、創(chuàng)傷微小、療效確切等優(yōu)點(diǎn)，是首選的治療方法。

2.3.3 手術(shù)治療

對(duì)膽道出血患者手術(shù)治療的目的是：保證患者生命安全為第一需要，在病情許可的情況下力求徹底清除病灶，簡(jiǎn)潔有效控制出血，盡可能清除病灶，解除膽管梗阻，建立通暢的膽道內(nèi)、外引流。合理選擇手術(shù)方式是提高療效的關(guān)鍵，根據(jù)術(shù)前檢查及術(shù)中細(xì)致的探查找出原發(fā)病灶和出血部位，有助于手術(shù)方式的合理選擇：①膽總管探查術(shù)是治療膽道大出血的基本方法仔細(xì)探查膽道后，發(fā)現(xiàn)因膽道感染或糜爛所致，可沖洗膽道，并附加T 管通暢引流。②對(duì)于肝內(nèi)膽管有活動(dòng)性出血、對(duì)于不能耐受切肝，但又合并有彌漫性肝內(nèi)感染、復(fù)雜病變不適于或不能耐受肝葉切除者，則行肝總動(dòng)脈或肝固有動(dòng)脈結(jié)扎、肝左或肝右動(dòng)脈動(dòng)脈結(jié)扎或胃十二指腸動(dòng)脈結(jié)扎[4]。本組施行5 例，效果滿意。若結(jié)扎后仍有出血，說明同時(shí)合并門靜脈出血，可用可吸收止血海綿填塞壓迫，可取得滿意止血效果。③對(duì)于全身情況及肝功能良好、病灶局限者一側(cè)肝葉，出血來自一側(cè)膽管，定位比較明確的，尤其對(duì)集簇結(jié)石和肝膿瘍所致的膽道出血，選擇肝葉切除術(shù)則既去除病因，又可控制出血及清除病灶。本組共安全施行2例。④對(duì)于膽腸吻合口狹窄伴出血的，可拆開原吻合口，或拔除T 管“8”字縫扎出血部位。

總之，膽道大出血患者的臨床治療方案應(yīng)該 “個(gè)體化”，選擇性肝動(dòng)脈造影及栓塞在出血點(diǎn)定位及止血控制中可作為首選方法，保守治療同時(shí)準(zhǔn)備手術(shù)治療應(yīng)為主要手段，手術(shù)方式的選擇不應(yīng)拘泥于傳統(tǒng)術(shù)式，視具體情況而定，并不斷進(jìn)行改良與創(chuàng)新。

[1] 陳偉,徐錫其,樊占成.膽道感染致膽道出血的診斷與治療[J].中國(guó)現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2005,4(7): 85-86.

[2] Peng ZY,Yan SX,Zhou XY,et al.Hepatic artery angiography and embolization for hemobilia after hepatobiliary surgery [J].Chin Med J ( Engl),2001,114(8): 803-806.

[3] Hsu KL,Ko SF,Chou FF,et al.M assive hemobilia[J].Hepatogastroenterology,2002,49 (44): 306-310.

[4] 吳金術(shù),毛先海,廖春紅等.101 例醫(yī)源性膽道損傷的臨床分析[J].中華肝膽外科雜志,2001,7(7) : 606-608.

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1671-8194（2011）04-0059-02

10.15912/j.cnki.gocm.2011.04.076