胡安新，雒道光，于 峰(1.濟南市第三人民醫(yī)院藥劑科，濟南 50101;.廣饒縣人民醫(yī)院，東營 5700;.山東省黃河醫(yī)院，濟南 500)

醫(yī)院藥學(xué)的主要發(fā)展方向與內(nèi)容是藥學(xué)服務(wù)，發(fā)達國家的臨床藥學(xué)已進入成熟階段，藥學(xué)服務(wù)也有相當(dāng)高的水平。衛(wèi)生部于2002年頒布的《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》中規(guī)定“逐步建立臨床藥師制”，藥師要參與臨床藥物治療［1］。自此，我國臨床藥學(xué)工作開始走向正確的發(fā)展道路。2005年衛(wèi)生部頒布的《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于開展臨床藥師培訓(xùn)試點工作的通知》公布了《臨床藥師培訓(xùn)試點工作方案》及有關(guān)附件，決定“開展臨床藥師培訓(xùn)試點工作”［2］，以培養(yǎng)人才。在人才培養(yǎng)的基礎(chǔ)上，衛(wèi)生部又于2007年12月下發(fā)《關(guān)于開展臨床藥師制試點工作的通知》，公布了《臨床藥師制試點工作方案》及相關(guān)附件。至此，我國的臨床藥師工作如火如荼地開展開來。但如何開展工作，開展哪些工作，還沒有固定模式。筆者結(jié)合自身的實踐，現(xiàn)將工作體會總結(jié)如下，希望對藥師們的工作有所啟示。

1 對住院患者用藥宣教與指導(dǎo)

對醫(yī)院藥學(xué)人員而言，自患者踏進醫(yī)院那刻起，就應(yīng)運用所知的藥學(xué)知識向患者提供藥學(xué)服務(wù)。在患者用藥前及用藥過程中，藥師要對患者進行用藥教育與指導(dǎo)。教育患者懂得按時用藥的必要性和重要性，向患者提供有關(guān)藥物的信息，包括所用藥品的名稱、藥物的作用、藥物正確用法、藥品不良反應(yīng)、藥物相互作用、預(yù)期目的和帶來的利益、最后的結(jié)果以及可能承擔(dān)的風(fēng)險。讓患者明白自己對幫助獲得理想的治療結(jié)果賦有責(zé)任，提高患者的依從性［3］。如藥師將糖尿病常用口服藥進行總結(jié)，主要包括藥物的分類、劑量、服用方法、服用時問和注意事項等。通過口服擺藥單來統(tǒng)計查找新入院的糖尿病患者，然后到臨床向新入院的糖尿病患者講解糖尿病用藥的常識，并發(fā)放有關(guān)糖尿病用藥的知識。這項工作得到臨床認可，并受到患者歡迎。臨床藥師直接面向住院患者，開展零距離服務(wù)，不僅加強了藥患溝通，而且把藥學(xué)知識、信息和經(jīng)驗直接向患者傳播，大大提高了患者對藥物治療的依從性，有利于患者增強戰(zhàn)勝疾病的信心，不僅在治療過程中。就是愈后仍可繼續(xù)聯(lián)系，這對保證患者病愈后的日常生活質(zhì)量也是有益的［3］。

2 關(guān)注藥品不良反應(yīng)，進行藥品不良反應(yīng)監(jiān)測

藥師深入臨床，對重點及易發(fā)生ADR的患者建立藥歷，詳細記錄并監(jiān)護患者用藥與病情變化情況。對發(fā)生的不良事件及時分析發(fā)生的原因，從而作出不良事件是否為藥源性反應(yīng)的正確判斷。有針對性地做好合理用藥的建議，配合醫(yī)師采取相應(yīng)措施，預(yù)防、減少ADR的發(fā)生［4］。

例:患者，男性，74歲，不明原因浮腫4個月人院，經(jīng)檢查未找到浮腫原因。該患者曾于2OO5年1月因冠心病、下后壁心梗行經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)+支架植入術(shù)。有2型糖尿病、高血壓病史10余年。查體:BP為140/80 mmHg，P為78次/min。血 生 化:TC 為 6.62 mmol·L－1，TG 為 10.17 mmol·L－1，HDI-C 為 0.55 mmol·L－1，LDL-C 為 1.5 mmol·L－1，Cr為 141 μmol·L－1，Hb 為 69.5 g·L－1。 服 藥:纈 沙 坦 片80 mg，qd，硝苯地平控釋片 30 mg，qd，硫酸氫氯吡格雷片 75 mg，qd，阿司匹林腸溶片 100 mg，qd，阿托伐他汀鈣片 20 mg，qd，馬來酸羅格列酮片4 mg，qd。藥師參與查房后，仔細詢問患者服藥史，對照用藥，查資料逐一分析?？紤]到患者自支架手術(shù)后就一直服用纈沙坦、硝苯地平控釋片、硫酸氫氯吡格雷片、阿司匹林片，不能隨便停服對癥藥。而患者肌酐有些偏高，又是老年人，建議停服馬來酸羅格列酮片，改用胰島素。3 d后，浮腫明顯好轉(zhuǎn)。查資料馬來酸羅格列酮片有引起水腫、貧血、低血糖等不良反應(yīng)，與上述癥狀吻合［5］。藥師進一步與患者交流，證實了患者水腫是因為馬來酸羅格列酮片的不良反應(yīng)引起的。1周后，患者水腫消退出院。所以提醒心內(nèi)科醫(yī)師對于高血壓患者應(yīng)慎用馬來酸羅格列酮。提示藥物在臨床使用中應(yīng)注意其不良反應(yīng)，以防增加患者不必要的痛苦和負擔(dān)。

藥師參與查房與醫(yī)師注意的側(cè)重點是不一樣的，藥師在臨床工作時發(fā)揮藥學(xué)所長，為醫(yī)師和護士提供藥物信息、咨詢等工作。這樣一方面臨床藥師通過日常查房可及時發(fā)現(xiàn)ADR事件，有效地減少漏報或不報現(xiàn)象。另一方面醫(yī)護人員也意識到在正確診斷疾病、合理使用藥物的同時，還應(yīng)在使用藥物的過程中，密切關(guān)注患者用藥后的各種變化，及時發(fā)現(xiàn)、診斷和治療ADR，防止同樣的ADR在不同患者身上再次發(fā)生［6］。

3 參與藥物治療方案的制定

合理用藥要求患者接受的藥物適合其臨床需要、藥物的劑量符合個體需要、療程足夠、藥價對患者最為低廉。藥師參與查房，判斷臨床選藥的合理性，指導(dǎo)臨床用藥，從而達到促進臨床用藥安全、有效、經(jīng)濟、合理的目的。

病例:診斷為冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛、心力衰竭(NYHAⅣ級)的老年男性患者，住院期間檢查發(fā)現(xiàn) ALT為200 IU·L－1，明顯升高。在選用硫普羅寧或甘草酸二銨注射液作為保肝降酶藥時，醫(yī)生征求藥師意見。藥師建議:使用硫普羅寧0.25 g加入5%葡萄糖注射液100 mL中靜脈滴注，1日1次。因為甘草酸二銨注射液雖然保肝降酶作用很好，但其有糖皮質(zhì)激素樣作用，可引起水鈉潴留，對心力衰竭患者是禁用的［7］。醫(yī)生采納了藥師意見。藥師到五官科查房，遇1例下頜骨骨髓炎患者，醫(yī)師給予頭孢噻肟鈉加入5%葡萄糖氯化鈉注射液250 mL中靜脈滴注，已用藥3 d，但病情無明顯改善。藥師建議改用林可霉素1.8 g加入5%葡萄糖注射液500 mL中靜脈滴注，連用3 d。因為林可霉素最大的特點是在骨組織濃高，并兼有抗厭氧菌的作用［7］，很適合上述患者，結(jié)果療效顯著。

4 對出院患者進行用藥指導(dǎo)

出院帶藥可看作是患者出院后藥物治療的延續(xù)，醫(yī)師將每位患者所帶藥物的名稱、劑量、用法記錄在出院錄中。大多只寫明了用法、用量和一些重要的服藥信息，但服藥的合適療程、最佳服藥時間、不良反應(yīng)等卻很少明確交待，往往因療程不當(dāng)導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)等不良后果，給患者及其家庭帶來巨大的經(jīng)濟負擔(dān)和精神壓力。

病例1:患者，男性，70歲，診斷為冠心病、不穩(wěn)定性心絞痛、高血壓病 (2級，極高危)。出院帶藥:阿司匹林腸溶片100 mg，1 日 1 次;氨氯地平 5 mg，1 日 1 次;纈沙坦 80 mg，1 日1次;美托洛爾12.5 mg，1日2次;單硝酸異山梨酯片10 mg，1日2次;阿托伐他汀10 mg，1日1次，夜間服用?；颊咴诩易苑幬锱c住院時用藥一樣，而在家病情總是反復(fù)，通過住院就能很好控制。藥師指導(dǎo):應(yīng)在降壓的同時體現(xiàn)出冠心病的2級預(yù)防方案，即阿司匹林及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)、β受體阻滯劑、他汀類藥、硝酸酯類，且注意一藥多效:β受體阻滯劑加鈣通道阻滯劑既是肯定的抗高血壓一線藥物，又分別是抗心絞痛的有效藥物，2藥合用，療效疊加，不良反應(yīng)相互抵消。纈沙坦在降壓的同時可逆轉(zhuǎn)左室肥厚，保護心臟。阿司匹林腸溶片100 mg，1日1次，早晨6:00左右服用，因為根據(jù)時間藥理學(xué)，此時服用腸溶阿司匹林的血漿半衰期最長，血藥濃度最高。苯磺酸氨氯地平5 mg(1片)，1日1次，早晨7:00左右服用;纈沙坦80 mg(1片)，1日1次，下午4:00左右服用。因為根據(jù)血壓24 h的節(jié)律性波動與形成機制:白天主要為交感神經(jīng)興奮，夜間主要為腎素活性增高，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活而使血壓升高，因此鈣通道阻滯劑主張早上服用，而 ACEI傍晚或晚上服用效果會更好。美托洛爾12.5 mg(半片)，1日1次，注意逐漸減量停藥;單硝酸異山梨酯片10 mg(半片)，1日2次，早、晚各1次，即每12 h服用1次，于進餐時或餐后立即服用，因為食物可增加其吸收。阿托伐他汀10 mg(1片)，1日1次，應(yīng)在夜間服用，由于膽同醇主要是在夜間合成，所以夜間給藥治療效果要比白天給藥效果更好［8］。2個月后，患者復(fù)診，自述病情控制很好。

病例2:患者，男性，52歲，因2型糖尿病、糖尿病腎病、高血壓、高尿酸血癥入院。入院后經(jīng)胰島素、ACEI類抗高血壓藥、別嘌呤醇等藥物治療，病情明顯好轉(zhuǎn)出院。出院帶藥為培哚普利 4 mg，qd，氨氯地平 5 mg，qd，別嘌醇 0.1 g，tid。藥師提示:別嘌醇與 ACEI類及氨氯地平合用可引起史-約綜合征(眼-皮膚-黏膜綜合征)［9］和皮疹等過敏反應(yīng)，建議避免使用氨氯地平而換用其他鈣通道阻滯劑與ACEI類藥聯(lián)合降壓，并提醒患者出院后如出現(xiàn)皮疹、發(fā)熱、眼和口腔等部位黏膜潰瘍應(yīng)立即就診。

出院帶藥治療建議是藥師根據(jù)患者出院時所帶藥物，為其提供正確的用法、用量、最佳服用時間、合適的療程，以及可能出現(xiàn)的藥物相互作用、與注意事項等。因此，臨床藥師充分利用自己的藥學(xué)專業(yè)特長和醫(yī)藥綜合知識，提供給患者一個合適的藥物治療方案是必要的、迫切的，能滿足患者需求，也是可行的［10］。

5 給護理人員提供藥學(xué)信息

護士為醫(yī)囑及藥物治療方案的最終執(zhí)行者，在臨床藥學(xué)中扮演著重要角色。因此護士要懂藥學(xué)知識，更要把藥學(xué)知識很好地應(yīng)用于護理。但由于各種原因造成護理人員的藥學(xué)知識缺乏，這造成了工作中許多不便。如藥物配伍方面:丹參與維生素C注射液混合可發(fā)生氧化還原反應(yīng)，導(dǎo)致兩者作用減退或消失;葡萄糖酸鈣與頭孢曲松鈉存在配伍禁忌等等。如在滴注過程中應(yīng)注意避光使用的藥品:氟羅沙星葡萄糖注射液遇光不穩(wěn)定，在強光下極不穩(wěn)定，遇光分解;加替沙星產(chǎn)品在生產(chǎn)貯存及滴注過程中應(yīng)盡量避光，以減少雜質(zhì)的產(chǎn)生，最大可能地降低光毒性的影響，保證產(chǎn)品質(zhì)量等。臨床藥師通過提供現(xiàn)場指導(dǎo)、采用講座形式向護理人員提供諸如此類的藥學(xué)信息，從而提高了護理人員的藥學(xué)知識水平，避免一些藥品浪費和不必要的糾紛發(fā)生。

6 參與醫(yī)療質(zhì)量查房，進行臨床病歷用藥調(diào)查分析，在合理用藥知識上共同提升，提高醫(yī)院合理用藥水平

參與醫(yī)療質(zhì)量查房及時查出臨床科室用藥存在的問題，強化臨床醫(yī)師合理用藥的意識。臨床藥師會同醫(yī)務(wù)科對終末病歷和運行病歷進行調(diào)查分析，將發(fā)現(xiàn)的問題與醫(yī)師共同探討，以引起全院醫(yī)護人員的重視，避免相同的問題再次出現(xiàn)。如抽查中發(fā)現(xiàn)有將丹參和紅花、生脈和紅花混合在一起靜脈滴注的情況，這在藥品說明書中也是明確禁止的，這說明中藥注射劑的安全問題未能引起臨床足夠的重視。再如化療藥物順鉑，應(yīng)使用氯化鈉注射液作為溶劑，而不能應(yīng)用葡萄糖溶液，因葡萄糖溶液可使其轉(zhuǎn)化成毒性更大的反式順鉑。有的急救車上的小針劑存在相同規(guī)格、不同批號、不同生產(chǎn)廠家的同一種藥品混放現(xiàn)象，容易導(dǎo)致用藥混亂以及過期失效等。通過查房，將存在的問題及時與臨床醫(yī)生交流，得到了臨床醫(yī)生的認可，大多數(shù)醫(yī)生都能虛心接受。經(jīng)過一段時間以后，合理用藥的水平得到了提高［11］。通過這種形式藥師與醫(yī)師在合理用藥知識上共同得到了提升，同時也對我院醫(yī)療質(zhì)量的提高起到了促進的作用。

7 結(jié)論

通過以上工作的開展，確實達到了降低ADR的發(fā)生率、減少ADR漏報率;提高了患者用藥依從性，減少患者住院時間及費用;促進了臨床用藥的規(guī)范化;實現(xiàn)了醫(yī)藥護協(xié)作，提高臨床醫(yī)護人員對臨床藥師的認知度，取得一定社會效益與經(jīng)濟效益的基本目的。因此，以患者為中心，充分發(fā)揮藥師在藥學(xué)服務(wù)中的作用，在醫(yī)生、護士和患者面前樹立藥學(xué)專家的形象，真正成為醫(yī)生護士的助手，患者的朋友。

［1］衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局.醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定［S］.2002.

［2］衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于開展臨床藥師培訓(xùn)試點工作的通知［S］.衛(wèi)辦科教發(fā)［2005］257號.

［3］邱 季.臨床藥師對住院患者開展藥學(xué)服務(wù)的效果［J］.中國藥師，2006，9(12):1160.

［4］亓詠梅.淺析臨床藥師在藥物不良反應(yīng)監(jiān)測中的作用［J］.中國社區(qū)醫(yī)學(xué)，2007，13(1):69.

［5］［英］希恩.C.斯威曼(Sean C Sweetman).馬丁代爾藥物大典［M］.李大魁，金有豫，湯 光，等譯.北京:化學(xué)工業(yè)出版社(生物·醫(yī)藥出版分社)，2009:363.

［6］王 艷.臨床藥師在 ADR監(jiān)測中的作用［J］.江蘇藥學(xué)與臨床研究，2004，12(增刊):58.

［7］國家藥典委員會.中華人民共和國藥典·臨床用藥須知［S］.化學(xué)藥和生物制品卷.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:309，544.

［8］吳巧生.利用時辰藥理指導(dǎo)合理用藥［J］.中國醫(yī)院用藥評價與分析，2008，8(9):709.

［9］國家食品藥品監(jiān)督管理局藥品審評中心，四川美康醫(yī)藥軟件研究開發(fā)有限公司.藥物臨床信息參考［M］.成都:四川科學(xué)技術(shù)出版社，2004:719.

［10］邱 季，范魯雁.臨床藥師為患者提供出院帶藥治療建議的探討［J］.中國藥房，2007，18(2):157.

［11］唐克建.臨床藥師參加醫(yī)療質(zhì)量查房的體會［J］.天津藥學(xué)，2006，18(5):70.