粟秀初孔繁元黃如訓(xùn)

·述評·

進一步提升眩暈、頭暈和頭昏診療工作中的理性共識

粟秀初*孔繁元△黃如訓(xùn)※

中華內(nèi)科雜志（2009年 5期）和中華神經(jīng)科雜志（2010年第5期）相繼發(fā)表的“頭暈的診斷流程建議”和“眩暈診治專家共識”兩篇文章［1－2］，引起了國內(nèi)同行們的關(guān)注和熱論，對規(guī)范國內(nèi)眩暈、頭暈的診斷和治療起到了很好而又及時的指導(dǎo)和提升作用。鑒于頭暈、眩暈和頭昏的發(fā)生涉及多學(xué)科領(lǐng)域，不同學(xué)科及學(xué)者們對這方面的共識和普及不夠［1－2］，概念欠清和名稱混用現(xiàn)象至今仍較普遍，給臨床診療帶來某些困難。因此，試從解剖、生理學(xué)基礎(chǔ)知識和診療措施角度對上述三者的本質(zhì)提出如下討論，以求進一步達成其理性共識。

1 眩暈、頭暈和頭昏的感覺體驗不同

根據(jù)人們的體驗，眩暈（Vertigo）主要是以發(fā)作性的客觀上并不存在而主觀上卻又堅信自身或（和）外物按一定方向旋轉(zhuǎn)、翻滾的一種感覺（運動性幻覺）；頭暈（Dizziness）主要是以在行立坐臥等運動或視物之中間歇性地出現(xiàn)自身搖晃不穩(wěn)的一種感覺；頭昏（Giddiness）主要是以持續(xù)的頭腦昏昏沉沉或迷迷糊糊不清醒的一種感覺。 實際上是由不同的靶器官受損和發(fā)病機制 （見下文第2～3小節(jié)）所致的三種不同病理性感覺體驗（臨床癥狀），是人們都能親身感受到的主觀征象。由于人們平時對三者的區(qū)別注意不夠，而造成認(rèn)識上的長期混亂和相互誤用。再因我國語言和文字對“眩暈”、“頭暈”和“頭昏”三者的表述方式上存在的“組合詞”特殊性，如“眩暈”和“頭暈”都有一個相同的“暈”字，“頭暈”和“頭昏”卻又有一個相同的“頭”字，較國外拼音文字的“一詞一義”差異明顯的表達更易造成敘述和應(yīng)用上的誤導(dǎo)。

根據(jù)第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2005年每周一個上午“眩暈專病”門診的資料統(tǒng)計，來自全國各地的初診病人總數(shù)共768例，其中最后確認(rèn)為眩暈者382例（49.1%）、頭暈者218例（28.1%）、頭昏者168例（22.8%）［3－4］。可見過半數(shù)以上的病例并不是真正的眩暈，而是把頭暈和頭昏誤為眩暈。因而在來診之前進行了較多不應(yīng)該做的或錯位的檢查，延誤了診療時機，增加了病人不應(yīng)有的痛苦和醫(yī)療費用，實有必要從概念上將上述三者明確分清并予以界定。否則會從問診一開始就有可能將其診療引入歧途，導(dǎo)致以后不應(yīng)有的誤查、誤診和誤治。

有學(xué)者提出“頭暈包括眩暈”，將頭暈分為“眩暈或非眩暈”兩類［1］，把受損靶器官和發(fā)病機制明確的眩暈，歸類于由另一類靶器官受損和不同發(fā)病機制所致的頭暈范疇 （見下文第3～4小節(jié)），可能會導(dǎo)致兩者概念上的不清和混亂，給診療工作帶來某些不當(dāng)，和不利于臨床診療水平的提高。

有人提出當(dāng)前國際學(xué)術(shù)界在眩暈、頭暈診療中還沒有提及與“頭昏”的鑒別問題，擔(dān)心會給今后國際接軌和學(xué)術(shù)交流帶來某些困難。根據(jù)我們的工作體會，“頭昏”是客觀存在的，臨床診療實際也要求我們將這三者加以明確區(qū)分 （見下文第5～6小節(jié)），以便進行針對性更強的檢查和治療，更有利于臨床診療工作水平的提高；根據(jù)最近的文獻報道，國際同行們也正在進行這方面的探討［5－6］。我們應(yīng)通過加強學(xué)習(xí)，深入實際，仔細(xì)觀察，不斷進行討論和總結(jié)經(jīng)驗，力爭在這方面作出積極的應(yīng)有貢獻。

2 眩暈、頭暈和頭昏的受損靶器官不同

根據(jù)解剖－生理學(xué)知識，眩暈的受損靶器官應(yīng)該是主管轉(zhuǎn)體等運動中平衡功能的內(nèi)耳迷路半規(guī)管壺腹嵴至大腦前庭投射區(qū)間的神經(jīng)系統(tǒng) 。當(dāng)人為因素 （如自動轉(zhuǎn)體或半規(guī)管功能試驗等）或病變導(dǎo)致功能過強、下降或兩側(cè)失對稱，并超出了大腦調(diào)控能力時，將引起眩暈發(fā)作，以及惡心、嘔吐、眼球震顫及站立不穩(wěn)或傾倒等伴發(fā)癥狀和體征。其病變部位和程度可通過相應(yīng)的多種臨床和實驗室方法予以顯示［2，7］（見下文第3小節(jié)）。

頭暈的受損靶器官分別（或同時）是本體覺、視覺、耳石覺（主管靜態(tài)和直線運動中的平衡功能）等相關(guān)（主要是神經(jīng)）系統(tǒng)，由于這些單一或多系統(tǒng)外周感覺神經(jīng)的的信息傳入失真或（和）不一致，并超出了大腦調(diào)控能力時，所引起的一種自身搖晃不穩(wěn)感。其病變部位和程度可分別通過多種臨床和實驗室方法予以顯示［4，7－8］（見下文第 3小節(jié)）。

頭昏的受損靶器官是主管人類高級神經(jīng)活動的大腦皮質(zhì)，由多種器質(zhì)性、功能性疾病或長期腦力過勞等導(dǎo)致大腦皮質(zhì)功能（興奮性、抑制性以及二者相互轉(zhuǎn)換和誘導(dǎo)的靈活性等）的整體弱化，所引起的一種持續(xù)性頭腦昏昏沉沉和不清析的感覺。其損傷程度可通過多種臨床和實驗室方法予以顯示［2，9］（見下文第3小節(jié)）。

由上可見眩暈、頭暈和頭昏實由不同靶器官受損所引發(fā)的三種不同性質(zhì)的臨床征象，如臨診中不加區(qū)分，將會導(dǎo)致病灶的定位錯誤、相繼的錯查和錯治，應(yīng)引起醫(yī)生們的重視和警惕。

3 眩暈、頭暈和頭昏的發(fā)病機制不同

人體在靜態(tài)和動態(tài)運動中的空間平衡主要是通過前庭覺（壺腹嵴和耳石）、本體覺和視覺系統(tǒng)的協(xié)同作用，在大腦皮質(zhì)嚴(yán)密調(diào)控下完成的，從而確保在各種靜態(tài)和動態(tài)連續(xù)運動中的體位平穩(wěn)、準(zhǔn)確和視力清晰。其中又以神經(jīng)元交換較少和信息傳遞環(huán)路較快的前庭系統(tǒng)最為重要。

眩暈的發(fā)病主要是由半規(guī)管壺腹嵴至大腦皮質(zhì)的神經(jīng)系統(tǒng)不同部位，遭受人為（轉(zhuǎn)體和半規(guī)管功能檢查）或病變損傷所引起的一側(cè)或雙側(cè)興奮性增高（刺激病變）、降低（毀壞病變）或（和）雙側(cè)功能的嚴(yán)重失對稱，前庭系統(tǒng)向大腦皮質(zhì)不斷發(fā)出機體在轉(zhuǎn)動或翻滾等的“虛假”信息，誘使大腦皮質(zhì)做出錯誤的判斷和調(diào)控所致。如半規(guī)管壺腹嵴至前庭核間段（前庭核或核下的周圍性徑路）受損，因前庭－眼球、前庭－脊髓和前庭－迷走等神經(jīng)功能同時受損，常伴發(fā)周圍性的水平性眼球震顫 、傾倒、惡心和嘔吐等臨床癥狀。如前庭神經(jīng)核至大腦皮質(zhì)間段（核上的中樞性徑路）受損，由于其低位的前庭神經(jīng)核未受到損傷和代償功能基本保存完好，故不出現(xiàn)眩暈發(fā)作或只出現(xiàn)輕度的頭暈不穩(wěn)。如腦干病變損傷前庭－眼球束 （特別是水平和垂直眼球震顫纖維集中的內(nèi)側(cè)縱束）時，常伴發(fā)中樞性的復(fù)合性或垂直性眼球震顫；如病變高于腦干時，由于前庭－眼球束、前庭－迷走束和前庭－脊髓束均處于低位而未受損，故不出現(xiàn)其相應(yīng)癥狀。根據(jù)病因和病灶部位的不同，眩暈可呈反復(fù)或單次發(fā)病，間歇期可顯示完全正?；騼H殘留發(fā)作后的短期頭暈和不穩(wěn)感（病情尚未完全康復(fù)）（見下文第6小節(jié)）。

頭暈的發(fā)病主要是由本體覺、視覺或耳石覺的單一或組合病變，導(dǎo)致外周感覺神經(jīng)的單一或多系統(tǒng)的信息傳入失真，且不協(xié)調(diào)和不一致，以及大腦調(diào)節(jié)失控所引起的一種直線運動或視物中的搖晃不穩(wěn)感。 頭暈僅在運動或視物之中出現(xiàn)或加劇，一旦活動或視物停止，、靜坐、靜臥或閉眼后癥狀可自動減輕或消失。 當(dāng)本體覺或（和）耳石覺發(fā)生功能障礙，只要視覺功能正常，睜眼時可不出現(xiàn)癥狀，但一旦閉眼或進入暗處即可出現(xiàn)頭暈和平衡障礙，提示視覺代償功能在機體活動中的重要作用。

頭昏主要是由大腦皮質(zhì)興奮性、抑制性的強度，相互轉(zhuǎn)換和相互誘導(dǎo)的靈活性和持續(xù)性，以及對內(nèi)對外反應(yīng)性和持續(xù)性的降低，導(dǎo)致整體大腦皮質(zhì)功能普遍下降或弱化所致的一種臨床癥狀。頭昏呈持續(xù)性，時輕時重，休息、壓力減輕和心情舒暢時改善，反之可加重。

由上可見，由于三者受損靶器官和發(fā)病機制上的不同，臨床表現(xiàn)當(dāng)然會有差異。如不嚴(yán)加區(qū)分，勢必會帶來認(rèn)識上混亂和診療上的失誤。

4 眩暈、頭暈和頭昏的功能檢查方法不同

眩暈主要是分別通過前庭－眼球反射、半規(guī)管的溫度和轉(zhuǎn)體（含大型人體離心機）等多種臨床和實驗室檢查方法進行的，并可協(xié)助病灶的定位、定側(cè)診斷［7］。據(jù)我們所知，除特殊科研或臨床需要者外，現(xiàn)時國內(nèi)半規(guī)管的轉(zhuǎn)體或溫度常規(guī)檢查大都只包括水平半規(guī)管而不包括上和后兩個半規(guī)管，也就是說用單一的水平半規(guī)管功能檢結(jié)果來概括該側(cè)三個半規(guī)管的功能好壞，導(dǎo)致半規(guī)管功能檢查正常率偏高的假象。這種以“一括三”的做法極易導(dǎo)致臨床上的誤診和漏診，情況是十分嚴(yán)重的。為此，應(yīng)對三個半規(guī)管分別進行常規(guī)的細(xì)致檢查，準(zhǔn)確地查出哪一個還是哪幾個半規(guī)管的功能受損及其程度。

頭暈主要是分別通過本體覺、視覺、耳石覺的臨床檢查，以及感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度、視覺生理儀、耳石平衡儀、四柱秋千儀和升降儀等多種實驗室檢查方法進行的［4，8］，并可協(xié)助病灶的定位和定側(cè)。據(jù)我們所知，視覺生理和和耳石功能較為復(fù)雜，檢查內(nèi)容較多，且臨床開展較晚，不像本體覺檢查那樣為人們所熟悉和應(yīng)用。 但由耳石病和視覺障礙所引起的頭暈病人臨床并不少見，誤診和漏診病例亦絕非個案，值得重視和注意。為此，應(yīng)對耳石兩個囊的三個部分（橢圓囊、球囊體和球囊角）分別進行常規(guī)的細(xì)致檢查，準(zhǔn)確地查出是哪一個還是哪幾個囊的功能受損及其程度；以及視覺障礙的具體位置和程度。

頭昏主要是分別通過問診、功能性腦電圖、簡易認(rèn)知和言語功能量表、條件反射、腦力負(fù)荷試驗等多種臨床和實驗室方法，對大腦皮質(zhì)興奮性（特別是其耐受力）和抑制性（特別是其鑒別抑制）兩個過程的強度， 相互轉(zhuǎn)換和相互誘導(dǎo)的靈活性和力度，以及對負(fù)荷試驗的反應(yīng)性予以檢查的［9］。

由上可見，三者間的臨床和實驗室檢查內(nèi)容和方法儼然互不相同。如不先嚴(yán)格地將其區(qū)分，勢必會帶來不應(yīng)有的誤查和誤診，甚至誤治的后果。

5 眩暈、頭暈和頭昏的治療原則不同

除病因、血管活性藥和神經(jīng)保護劑等共性治療外，眩暈的治療原則是以鎮(zhèn)眩暈和促進前庭代償功能的早日康復(fù) （盡量不用或少用鎮(zhèn)靜劑，以免影響前庭代償功能的恢復(fù)）為主，頭暈的治療原則是加強致病病因的治療和促進神經(jīng)功能恢復(fù)的藥物治療主，頭昏的治療原則是以正確的勞逸結(jié)合、生活規(guī)律、促進腦細(xì)胞功能的藥物治療、減輕腦力負(fù)荷和思想壓力為主。由上可見，如能加強三者間的鑒別，將有助于減少誤治和有利于療效的提高。

6 關(guān)于眩暈、頭暈和頭昏的并存問題

眾所周知，一個病人可同時由一種或多種病因引發(fā)一個或多個靶器官受損，導(dǎo)致多種臨床征象的并存相當(dāng)多見?？梢娪啥鄠€靶器官同時受損和不同發(fā)病機制所引發(fā)的眩暈、頭暈和頭昏的并存，是完全可以理解和無容置疑的。如迷路缺血同時損傷相處很近的迷路半規(guī)管和前庭兩處功能時，將會首先引起眩暈發(fā)作和頭暈的并存，若時間較長大腦皮質(zhì)功能被弱化時又可添加頭昏癥狀，可視為佐證。重癥眩暈發(fā)作后的短期頭暈或病情未達眩暈發(fā)作程度 （發(fā)病閾值較高）的一過性頭暈，以及前庭核上（前庭－皮質(zhì)束）病變病人所表現(xiàn)的頭暈，會給診療帶來某些困難。但從發(fā)病機制上推測，前者可能與前庭核和大腦代償調(diào)控功能以及整個病情還未及時恢復(fù)有關(guān)；后二者可能因其前庭神經(jīng)核的功能未受到損傷或受損很輕，或其前庭核和大腦的代償調(diào)控功能建立得較快較好，病情未達到引發(fā)眩暈發(fā)作的程度所致［7］，但不論情況如何，眩暈、頭暈和頭昏出現(xiàn)的先后次序和輕重程度應(yīng)各有別，且各自的功能檢查結(jié)果也不盡相同可助鑒別。

［1］ 頭暈診斷流程建議專家組.頭暈診斷流程建議［J］.中華內(nèi)科雜志，2009，48（5）：435－437.

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會.眩暈診治專家共識［J］.中華神經(jīng)科雜志，2010，43（5）：369－374.

［3］ 粟秀初，孔繁元，黃如訓(xùn).有關(guān)眩暈診斷中幾個問題的再認(rèn)識［J］.中國神經(jīng)精神疾病雜志，2010，36（12）：705－707.

［4］ 粟秀初，黃如訓(xùn).眩暈.（第二版）.bp4，pp84－87.2008.西安：第四軍醫(yī)出版社.

［5］Adolf M.Bronstein，Thomas Lembert.Dizziness—A practical approach to diagnosis and manangement.pp79－80.New York：Cambridge university press.2007.

［6］Alexaner Bisdoff，Michel Von Brevern，Thomas Lemmbert，et al.Classification of vestibular symptoms—Toward international classification of vestibular disorder.J.Vestibular research.19（2009）：1－13.

［7］ 全國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育委員會編.神經(jīng)內(nèi)科進展（第2輯），《粟秀初.眩暈病變的臨床定位診斷》.19～22.2001.長春：長春出版社.

［8］ 粟秀初.耳石平衡功能檢查法及其臨床應(yīng)用.腦電圖與神經(jīng)精神疾病雜志，1991，7（2）：118－119.

［9］ 粟秀初.應(yīng)用言語試驗法檢查神經(jīng)衰弱病人的初步報告.人民軍醫(yī)，1955年第2期，pp70－80.

（責(zé)任編輯：李立）

2011－09－15）

* 第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

△寧夏醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

※ 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)科