衛(wèi)生部新生兒疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院

1 亞低溫治療新生兒缺氧缺血性腦病(HIE)的醫(yī)生資質(zhì)及必備能力要求

應(yīng)當(dāng)具備新生兒專業(yè)的主治醫(yī)師及以上職稱。①具備進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估(如意識(shí)狀態(tài)、肌張力、原始反射、驚厥、腦干體征等)的能力;②具備熟練掌握(并能具體指導(dǎo)團(tuán)隊(duì))亞低溫治療流程和復(fù)溫流程的能力;③具備(并能具體指導(dǎo)團(tuán)隊(duì))對(duì)亞低溫治療期間監(jiān)護(hù)指標(biāo)及其臨床意義有深刻理解的能力。

2 亞低溫治療新生兒HIE患兒父母及監(jiān)護(hù)人的知情告知

亞低溫治療新生兒HIE是一種新的治療方法，必須征得患兒父母及監(jiān)護(hù)人同意并應(yīng)簽署書面的知情同意書。醫(yī)生與患兒父母及監(jiān)護(hù)人的談話內(nèi)容應(yīng)記錄在病程記錄中。

醫(yī)生應(yīng)告知:

● 目前多項(xiàng)高質(zhì)量研究證據(jù)表明，亞低溫治療可以降低新生兒HIE的病死率和18個(gè)月時(shí)嚴(yán)重傷殘的發(fā)生率，但遠(yuǎn)期效果不確定。新生兒HIE患兒家長(zhǎng)及監(jiān)護(hù)人可選擇，也可不選擇亞低溫治療，亞低溫治療中也可隨時(shí)提出終止。

● 適合進(jìn)行亞低溫治療的新生兒HIE是有標(biāo)準(zhǔn)的。

● 亞低溫治療過(guò)程中，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，包括①循環(huán)系統(tǒng):嚴(yán)重心律失常、嚴(yán)重栓塞、嚴(yán)重低血壓和肺動(dòng)脈高壓;②血液系統(tǒng):凝血功能異常和血小板減少;③呼吸系統(tǒng):低氧血癥;④代謝紊亂:低血糖、高血糖、低血鈣、低鈉血癥和高鈉血癥;⑤肝、腎功能損害;⑥皮膚:破潰、壞死和硬腫。

3 亞低溫治療新生兒HIE的總體標(biāo)準(zhǔn)

亞低溫有選擇性頭部亞低溫(冰帽系統(tǒng))和全身亞低溫(冰毯系統(tǒng))2種方式?？筛鶕?jù)臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)選擇，目前沒(méi)有證據(jù)表明哪種方式治療新生兒HIE臨床效果更好。目前尚無(wú)簡(jiǎn)易亞低溫方式與冰帽、冰毯系統(tǒng)治療新生兒HIE的療效與安全性的對(duì)比研究。

● 選擇性頭部亞低溫使鼻咽部溫度維持在33.5～34℃(目標(biāo)溫度)，可接受溫度為33～34.5℃，同時(shí)直腸溫度維持在34.5～35℃。全身亞低溫使直腸溫度維持在33.5～34℃(目標(biāo)溫度)，可接受溫度為33～34.5℃。

● 亞低溫治療最適宜在生后6 h內(nèi)進(jìn)行，越早越好。

● 亞低溫治療時(shí)間為72 h。

● 亞低溫治療復(fù)溫后至少嚴(yán)密臨床觀察24 h。

● 強(qiáng)烈建議出院后至少隨訪至生后18個(gè)月。

4 新生兒HIE有以下情況不適合進(jìn)行亞低溫治療

● 出生12 h以后。

● 初始振幅整合腦電圖(aEEG，又稱腦功能監(jiān)測(cè))監(jiān)測(cè)正常。

● 存在嚴(yán)重的先天性畸形，特別是復(fù)雜青紫型先天性心臟病，復(fù)雜神經(jīng)系統(tǒng)畸形，存在21、13或18-三體等染色體異常。

● 顱腦創(chuàng)傷或中、重度顱內(nèi)出血。

● 全身性先天性病毒或細(xì)菌感染。

● 臨床有自發(fā)性出血傾向或PLT＜50×109·L－1。

5 亞低溫治療新生兒HIE的選擇標(biāo)準(zhǔn)

胎齡≥36周和出生體重≥2500 g，并且同時(shí)存在下列情況:①有胎兒宮內(nèi)窘迫的證據(jù);②有新生兒窒息的證據(jù);③有新生兒HIE或aEEG腦功能監(jiān)測(cè)異常的證據(jù)。

● 胎兒宮內(nèi)窘迫的證據(jù)至少包括以下1項(xiàng):①急性圍生期事件，如胎盤早剝或臍帶脫垂或嚴(yán)重胎心異常變異或遲發(fā)減速;②臍血 pH ＜7.0 或 BE ＞16 mmol·L－1。

● 新生兒窒息的證據(jù)(滿足以下3項(xiàng)中的任意1項(xiàng)):①5 min Apgar評(píng)分＜5分;②臍帶血或生后1 h內(nèi)動(dòng)脈血?dú)夥治鰌H＜7.0或BE＞16 mmol·L－1;③需正壓通氣至少10 min。

● 新生兒HIE診斷依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組制定的新生兒HIE診斷標(biāo)準(zhǔn)。

● aEEG腦功能監(jiān)測(cè)異常的證據(jù)，至少描計(jì)20 min并存在以下任意1項(xiàng)，①嚴(yán)重異常:上邊界電壓≤10 μV;②中度異常:上邊界電壓＞10 μV和下邊界電壓＜5 μV;③驚厥。

6 亞低溫治療新生兒HIE臨床實(shí)施

6.1 臨床實(shí)施前的準(zhǔn)備

● 新生兒放置在遠(yuǎn)紅外輻射式搶救臺(tái)或暖箱中，優(yōu)先使用遠(yuǎn)紅外輻射式搶救臺(tái)。

● 關(guān)閉遠(yuǎn)紅外輻射式搶救臺(tái)或暖箱電源。

● 新生兒盡量裸露，除去新生兒身體部位一切可能的加溫設(shè)施。

● 監(jiān)測(cè)心電、氧飽和度、血壓和體溫，aEEG監(jiān)測(cè)腦功能。

● 建立動(dòng)、靜脈通路。

● 完善治療前檢查:常規(guī)ECG，血常規(guī)，CRP，血?dú)夥治?，乳酸，血電解質(zhì)(鈉、鉀、氯、鈣)，血糖，肝、腎功能，凝血功能，頭顱B超。

6.2 溫度探頭放置的具體要求

● 直腸溫度探頭:插入直腸5 cm左右，并固定于大腿一側(cè)。

● 鼻咽部溫度探頭:放置長(zhǎng)度相當(dāng)于鼻孔至耳垂的距離，蝶形膠布固定。

● 食道溫度探頭:放置長(zhǎng)度相當(dāng)于鼻孔至耳垂，然后向下至劍突的距離再減去4 cm，蝶形膠布固定。

● 放置皮膚溫度探頭于腹部，監(jiān)測(cè)皮膚溫度。

特別提示 溫度探頭放置后應(yīng)標(biāo)記位置，作為操作后無(wú)滑脫的檢驗(yàn)指示。

6.3 選擇合適的冰帽或冰毯 冰帽應(yīng)大小適中，覆蓋頭部，應(yīng)不遮蓋眼睛;冰毯應(yīng)大小適中，覆蓋軀干和大腿。

特別提示 冰帽或冰毯均不能覆蓋新生兒頸部。

6.4 亞低溫實(shí)施

6.4.1 初始治療

● 如果新生兒體溫已經(jīng)在亞低溫治療的可接受溫度范圍內(nèi)，直接進(jìn)入維持治療狀態(tài)。

● 如果新生兒體溫沒(méi)有達(dá)到可接受的溫度范圍，開始誘導(dǎo)亞低溫治療，1～2 h達(dá)到亞低溫治療的目標(biāo)溫度(33.5～34℃)。

特別提示 直腸溫度降至可接受溫度范圍的最低限度(33℃)時(shí)，應(yīng)開啟暖箱或遠(yuǎn)紅外輻射式搶救臺(tái)電源給予維持體溫。

6.4.2 維持治療 達(dá)到亞低溫治療的目標(biāo)溫度后轉(zhuǎn)為維持治療72 h。

● 連續(xù)監(jiān)測(cè)皮膚、鼻咽部或食道溫度:開始每15 min記錄1次，直至達(dá)到目標(biāo)溫度后1 h，然后每2 h記錄1次，復(fù)溫期間每小時(shí)記錄1次。

● 監(jiān)測(cè)新生兒體溫低于或高于目標(biāo)溫度1℃以上或新生兒出現(xiàn)煩躁、顫抖等應(yīng)通知主治醫(yī)生。

● 每4 h檢查新生兒皮膚1次，每2 h變動(dòng)1次體位。

● 冰毯或冰帽應(yīng)保持干燥。

● 測(cè)定血?dú)獾幕?yàn)單應(yīng)標(biāo)注當(dāng)時(shí)新生兒的體溫。

● 亞低溫治療期間，根據(jù)臨床需要可繼續(xù)給予其他對(duì)癥支持治療措施。

● 機(jī)械通氣的新生兒，濕化器溫度按照常規(guī)設(shè)置。

● 亞低溫期間新生兒皮膚可能發(fā)暗或呈灰色，如果氧飽和度正常，不需特殊處理。

● 如果新生兒存在持續(xù)低氧血癥(經(jīng)過(guò)積極呼吸支持治療后，SaO2仍低于80%)或持續(xù)低血壓(積極支持治療和予血管活性藥物后，平均動(dòng)脈壓仍低于35 mmHg)，應(yīng)考慮停止亞低溫治療。

● 亞低溫治療期間，心率會(huì)降至90·min－1以下，亞低溫治療儀報(bào)警設(shè)置應(yīng)調(diào)整為低于80·min－1，如果心率持續(xù)降低或出現(xiàn)心律失常，應(yīng)及時(shí)處理或停止亞低溫治療。

● 開始亞低溫治療后出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)終止亞低溫治療，按照復(fù)溫流程進(jìn)行復(fù)溫。

6.4.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

● 亞低溫治療期間的24、48和72 h復(fù)查血常規(guī)、動(dòng)脈血?dú)?、乳酸、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血鈣和凝血功能，必要時(shí)隨時(shí)復(fù)查。

● 亞低溫治療期間應(yīng)行心電監(jiān)護(hù)，腦功能監(jiān)測(cè)，住院期間至少完成一次常規(guī)EEG檢查。

● 亞低溫治療復(fù)溫后24 h進(jìn)行腦影像學(xué)檢查。

● 亞低溫治療期間每天進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征檢查。

6.4.4 需要中斷亞低溫治療時(shí)的處理

● 如果新生兒需要離開NICU進(jìn)行影像學(xué)檢查或其他操作，應(yīng)暫時(shí)中斷亞低溫治療，關(guān)閉降溫設(shè)備。

● 新生兒檢查時(shí)盡可能保留冰帽或冰毯，如果必須去除，盡可能縮短去除時(shí)間。

6.4.5 復(fù)溫方法

● 自然復(fù)溫法:關(guān)閉亞低溫治療按鈕，關(guān)閉遠(yuǎn)紅外輻射式搶救臺(tái)電源或暖箱電源，逐漸開始復(fù)溫。

● 人工復(fù)溫法:設(shè)定鼻咽部溫度或直腸溫度為每2 h升高 0.5℃。

特別提示 復(fù)溫期間每小時(shí)記錄1次鼻咽部溫度或直腸溫度，直至溫度升至36.5℃。

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