李斌初

(湖南省寧鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院 長(zhǎng)沙 410600)

前列腺增生是老年男性的常見(jiàn)疾病,TURP是治療前列腺增生的重要常規(guī)手術(shù)方法之一,而術(shù)后大出血是TURP最常見(jiàn)并發(fā)癥,嚴(yán)重時(shí)可危及生命。我院2006年1月至2010年3月對(duì)427例前列腺增生患者行TURP手術(shù),其中13例術(shù)后繼發(fā)大出血,經(jīng)及時(shí)處理止血成功,療效滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組18例患者,年齡58～79歲,平均年齡69.4歲,術(shù)前均行直腸指檢,B超,CT,PSA檢查,血常規(guī),凝血檢查,肝腎功能均基本正常,合并高血壓5例,糖尿病6例,術(shù)前血壓及血糖均控制良好。采用連續(xù)硬膜外麻醉,應(yīng)用德國(guó)WOLF或美國(guó)順康電切鏡,電切及電凝功率分別為120W、65W,灌洗液為5%甘露醇,灌洗平面距手術(shù)臺(tái)60～80cm?；颊呷〗厥?首先觀察膀胱內(nèi)兩側(cè)輸尿管開(kāi)口位置以及后尿道、精阜、前列腺增生的狀態(tài),根據(jù)前列腺大小決定是否行恥骨上膀胱穿刺造瘺引流。先切除中葉后切除兩側(cè)葉及頂葉,最后切除前列腺尖部,在膀胱頸部至精阜遠(yuǎn)端范圍內(nèi)切除至前列腺包膜。術(shù)后病理均示前列腺增生,無(wú)前列腺癌。術(shù)后48h內(nèi)出血7例,48～96h出血10例,術(shù)后第7天出血1例。輸血8例,輸血量RBC400～2000mL,平均750mL。18例術(shù)后均出現(xiàn)沖洗液顏色持續(xù)鮮紅,加快沖洗速度仍較紅,注射器抽吸出較多血凝塊,血色素進(jìn)行性下降,部分患者出現(xiàn)血壓下降,心率加快。

1.2 治療方法

根據(jù)病情采用保守及電切鏡下止血。

1.2.1 一般處理 加快膀胱沖洗速度,保持膀胱造瘺管和尿管通暢。予三腔氣囊導(dǎo)尿管內(nèi)注水40～60mL,保持較大力量牽引以牽拉壓迫膀胱頸,同時(shí)觀察沖洗液顏色調(diào)整尿管牽拉固定方向,注意持續(xù)牽拉固定不超過(guò)24h,血色素下降明顯患者予輸血支持治療。本組13例患者通過(guò)此種方法1～30h后成功止血。

1.2.2 電切鏡下止血 對(duì)以上處理無(wú)效的5例患者,觀察見(jiàn)仍有明顯活動(dòng)性出血,患者一般情況允許,及時(shí)再次在硬膜外麻醉下行電切鏡下止血術(shù),清除膀胱內(nèi)血塊,Ellik反復(fù)沖吸出血塊,電切環(huán)輔助清除血凝塊。術(shù)中見(jiàn)4例患者出血點(diǎn)位于膀胱頸處動(dòng)脈出血,1例未見(jiàn)明顯出血點(diǎn),電凝出血點(diǎn),平整創(chuàng)面,見(jiàn)沖洗液清亮后退鏡。

2 結(jié)果

本組18例患者均止血成功,無(wú)再次出血,無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥,未行膀胱造瘺及開(kāi)放手術(shù),于出血控制后3～5d拔除尿管、排尿通暢,痊愈出院。

3 討論

TURP術(shù)后出血是TURP主要的并發(fā)癥之一。出血原因較復(fù)雜,主要包括:(1)術(shù)者操作不熟練:前列腺周圍有豐富的血管網(wǎng)[1],進(jìn)行TURP時(shí),鏡下解剖不清晰,術(shù)中止血不徹底,切穿前列腺包膜或損傷前列腺周圍靜脈叢及過(guò)分的切除中葉導(dǎo)致膀胱三角區(qū)的損傷所致。(2)全身性因素:如高血壓、糖尿病及便秘、咳嗽、纖維蛋白溶解癥或凝血功能障礙以及術(shù)后過(guò)早進(jìn)行劇烈活動(dòng)[2]。(3)局部因素:不穩(wěn)定膀胱、前列腺窩內(nèi)感染、焦痂脫落等也是引起出血的因素。(4)醫(yī)源性因素:膀胱頸創(chuàng)緣止血不確切,氣囊破裂或氣囊滑入前列腺窩致前列腺窩與膀胱隔離不全等。這些因素可互為關(guān)聯(lián),也可能為某種因素共同作用的結(jié)果[3]。

TURP術(shù)后早期,如出現(xiàn)沖洗液顏色加深,并有大量凝血塊堵塞導(dǎo)尿管時(shí),首先考慮出血的可能,此時(shí)應(yīng)及時(shí)沖出凝血塊,可加快膀胱沖洗速度,保持尿管暢通,給予患者鎮(zhèn)靜,止痛,適當(dāng)止血藥物,必要時(shí)輔以輸血支持治療,適當(dāng)調(diào)整氣囊中注水量及加大牽引壓迫止血的力度,本組13例患者通過(guò)此法1～30h后成功止血。一旦膀胱內(nèi)血塊大量形成,沖洗失敗,應(yīng)立即在手術(shù)室或膀胱鏡室處理,先行止痛、解痙處理后,重新置入電切鏡,再用膀胱沖洗器將膀胱內(nèi)凝血塊清除,尋找出血點(diǎn)。本組5例采用鏡下直視止血,操作簡(jiǎn)單,再次創(chuàng)傷小,效果顯著,值得推廣。

開(kāi)放手術(shù)用紗條填塞前列腺窩或經(jīng)前列腺窩止血,傷口愈合延緩,術(shù)后需住院及留置尿管時(shí)間長(zhǎng);用內(nèi)鏡止血者,并發(fā)癥少,術(shù)后效果立竿見(jiàn)影。當(dāng)然仍有再次出血的可能,開(kāi)放手術(shù)同樣存在此問(wèn)題,且創(chuàng)傷大。前列腺患者多為高齡并且多合并基礎(chǔ)疾病,短時(shí)間內(nèi)二次開(kāi)放手術(shù),我們認(rèn)為對(duì)患者損傷大,再次出血可能性大,我們通過(guò)對(duì)本組病例分析認(rèn)為,繼發(fā)出血完全可用內(nèi)鏡二次成功止血,不必造瘺和開(kāi)放手術(shù)。

綜上所述,TURP術(shù)后出血原因很多,術(shù)后觀察病人應(yīng)仔細(xì),術(shù)后出血應(yīng)早發(fā)現(xiàn)早治療,積極查找病因?qū)ΠY處理,快速持續(xù)膀胱沖洗, 保持尿管暢通,結(jié)合通過(guò)尿管牽拉。如果仍不能成功止血要及時(shí)果斷二次電切鏡下止血,盡量不要開(kāi)放手術(shù)。

[1]陳志浩.前列腺切除術(shù)后大出血的預(yù)防和處理[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2003,28(6):507～508.

[2]李傳剛,潘柏年.經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)并發(fā)癥的防治[J].臨床泌尿外科雜志,2006,21(6):477～478.

[3]鄧金平.前列腺切除術(shù)后大出血的原因和處理[J].臨床泌尿外科雜志,2002,17(8):298～299.