任 慧 王敬榮

視網(wǎng)膜脫離是是嚴(yán)重的致盲性眼病之一，有相當(dāng)病例需要施行玻璃體切割手術(shù)進(jìn)行治療。該手術(shù)操作復(fù)雜，術(shù)后反應(yīng)重，視網(wǎng)膜脫離復(fù)發(fā)是視網(wǎng)膜手術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥。手術(shù)方法主要是在球后浸潤(rùn)麻醉下，采用玻璃體切割儀切除玻璃體，光凝封閉裂孔，再用惰性氣體或硅油充填玻璃體腔，使視網(wǎng)膜復(fù)位，恢復(fù)視力〔1〕。玻璃體腔充填氣體、硅油時(shí)，為使氣體或硅油能更好的支撐視網(wǎng)膜，提高術(shù)后效果及避免較多的并發(fā)癥，患者有相當(dāng)一段時(shí)間必須采取俯臥位姿勢(shì)〔2〕，但是由于這種俯臥位姿勢(shì)會(huì)造成患者生活方式、習(xí)慣的改變，且容易導(dǎo)致循環(huán)、呼吸、神經(jīng)麻痹或損傷，因此護(hù)理措施尤為重要。我院2009年1月～2009年12月收治此類患者270例，術(shù)后均取得了滿意的效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2009年1月～2009年12月我院連續(xù)收治視網(wǎng)膜脫離270例（單眼），男172例，女98例，年齡5～75歲，均被施行了玻璃體切割手術(shù)。其中孔源性視網(wǎng)膜脫離190例，牽拉性視網(wǎng)膜脫離80例。玻璃體腔注入C3F8（長(zhǎng)效氣體）40例，硅油置換填充170例，復(fù)合行鞏膜外加壓術(shù)60例。

1.2 手術(shù)方法

美國(guó)博士倫公司生產(chǎn)的Mullilum型玻璃體切割機(jī)，局麻下常規(guī)鞏膜三通道閉合式玻璃體切割手術(shù)，玻璃體腔內(nèi)充填C3F8或硅油。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 入院宣教：醫(yī)務(wù)人員態(tài)度熱情，做好入院資料的評(píng)估，觀察病人及家屬的心理反應(yīng)，向病人及家屬作入院介紹，說(shuō)明病房環(huán)境、作息時(shí)間、探視陪護(hù)制度、管床醫(yī)生、管床護(hù)士。

2.1.2 心理護(hù)理：患者入院后主動(dòng)向患者解釋本病的發(fā)病原因及機(jī)理，提高患者對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，術(shù)前由主治醫(yī)生和護(hù)士一起向患者講明手術(shù)的目的、方法和術(shù)中如何配合以及術(shù)后的注意事項(xiàng)。告訴患者只要精神放松，主動(dòng)配合，術(shù)后視力會(huì)逐漸恢復(fù)的，必要時(shí)請(qǐng)術(shù)后效果滿意者現(xiàn)身說(shuō)教，從而消除患者的恐懼及焦慮心理。同時(shí)針對(duì)性地運(yùn)用鼓勵(lì)、安慰性的語(yǔ)言與患者談心，樹(shù)立其戰(zhàn)勝疾病的信心，以最佳的心理狀態(tài)接受手術(shù)治療。

2.1.3 生活護(hù)理：視網(wǎng)膜脫離患者視力差，自理能力下降，入院后護(hù)士對(duì)他們的生活給予全面照顧，協(xié)助患者做好衛(wèi)生處置，幫助其盡快適應(yīng)環(huán)境，病室保持安靜舒適、溫濕度適宜，保證患者充足的睡眠。

2.1.4 體位訓(xùn)練：正確的臥位不但能減輕患者關(guān)節(jié)、肌肉的疲勞，還能減輕疾病的癥狀，有利于疾病的治療與康復(fù)，為了提高對(duì)臥位的適應(yīng)性和確保臥位效果，首先向患者耐心解釋術(shù)后臥位的重要性，訓(xùn)練正確的臥位姿式，如需俯臥者，用軟棉枕墊于胸部，將口、鼻、術(shù)眼露出、使呼吸通暢，術(shù)眼不受壓。在保證俯臥位的時(shí)間前提下訓(xùn)練患者有效地變換體位，如頭低坐位、頭低站位、雙膝跪式頭低位、行走時(shí)低頭位，每日1～2次。

2.1.5 術(shù)前準(zhǔn)備：協(xié)助患者完善各項(xiàng)常規(guī)檢查，按醫(yī)囑局部點(diǎn)用抗生素滴眼液，點(diǎn)用1%阿托品滴眼劑充分散瞳，以便于醫(yī)生隨時(shí)檢查眼底，同時(shí)減少色素膜反應(yīng)，使睫狀肌松弛，避免脫離范圍的擴(kuò)大。教會(huì)患者防止咳嗽、打噴嚏的方法（用舌尖頂壓上腭〔3〕或用手指掐人中），以便配合手術(shù)。術(shù)前1日洗澡、更衣做好皮膚衛(wèi)生，沖洗淚道、剪睫毛、沖洗結(jié)膜囊，以減少感染的發(fā)生。手術(shù)當(dāng)日沖洗手術(shù)眼，執(zhí)行手術(shù)前用藥醫(yī)囑。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 術(shù)后體位與頭位護(hù)理：玻切術(shù)后需要注入氣體或硅油的患者，根據(jù)所灌注材料的特性，術(shù)后對(duì)患者的體位有特殊的要求。術(shù)后面向下的俯臥位，一方面可促進(jìn)前房的形成，防止硅油引起的并發(fā)癥，另一方面可以起到頂壓視網(wǎng)膜的作用，眼內(nèi)注氣的患者術(shù)后取俯臥位能使氣體上浮，促進(jìn)視網(wǎng)膜功能復(fù)位，減輕氣體與晶狀體接觸的機(jī)會(huì)，預(yù)防并發(fā)性白內(nèi)障、晶狀體脫位以及繼發(fā)性青光眼的發(fā)生〔4〕。俯臥位患者每天需保持該體位12～16 h，睡覺(jué)時(shí)可側(cè)臥，避免平臥。術(shù)后當(dāng)日需靜臥，次日后可逐漸增加活動(dòng)，但需保持臉面與地面平行，持續(xù)7～21天。如手術(shù)中或術(shù)后有視網(wǎng)膜和玻璃體出血，應(yīng)保持頭位偏向一側(cè)使血流方向避開(kāi)黃斑部，以減少影響中心視力的機(jī)會(huì)。

2.2.2 與體位相關(guān)的護(hù)理：持久采取俯臥位的患者，對(duì)體位的耐受性降低，護(hù)士應(yīng)隨時(shí)關(guān)注患者的反應(yīng)，給予相關(guān)的護(hù)理：①呼吸受阻的護(hù)理。指導(dǎo)患者有節(jié)奏地進(jìn)行深呼吸，減少胸部壓力，協(xié)助進(jìn)行有限的體位變換，保持呼吸道通暢，保持室內(nèi)空氣清新。②肌肉酸痛的護(hù)理。幫助患者采取正確的臥姿，保持肢體功能位，給頸部自上而下的按摩，放松肌肉，熱敷促進(jìn)血液循環(huán)，減輕疲勞〔5〕。③頭面部腫脹的護(hù)理。此時(shí)應(yīng)避免頭面部碰撞，防止皮膚損傷，每日3次給予螺旋形的輕輕按摩面部，每次5 min，用溫毛巾熱敷面部，促進(jìn)血液循環(huán)，減輕腫脹。④使用馬蹄形體位墊。讓患者前額頂在馬蹄形墊或?qū)⒚娌糠旁隈R蹄形墊上，既能增加舒適度，又可保持俯臥位的要求，并適當(dāng)給予肢體按摩，聽(tīng)輕音樂(lè)分散注意力，緩解不適。

2.2.3 術(shù)后觀察：①觀察傷口敷料情況，注意結(jié)膜下注射、球側(cè)、球后注射等有無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)糖尿病患者監(jiān)測(cè)血糖及水電解質(zhì)情況。②觀察眼壓。注入C3F872 h后，其體積膨脹到最大〔5〕，眼壓升高一般發(fā)生在注氣后 12～96 h，通常 7 d內(nèi)恢復(fù)至正常水平。在此期間要觀察患者有無(wú)眼部脹痛、頭痛、惡心、嘔吐等現(xiàn)象。若術(shù)后眼壓＜30 mmHg，且無(wú)癥狀者可繼續(xù)觀察，暫不作降眼壓處理。如眼壓＞30 mmHg，或只是有輕度升高但伴有頭痛、眼脹，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并遵醫(yī)囑給予降眼壓處理。③觀察視力。術(shù)后根據(jù)術(shù)中填充物的膨脹特性每天檢查視力，在膨脹期更應(yīng)密切觀測(cè)，若視力下降，或突然消失，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。④觀察角膜透明度。術(shù)后隨時(shí)觀察角膜的變化，如出現(xiàn)角膜刺激癥狀，角膜混濁，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生以盡早發(fā)現(xiàn)眼前段缺血、角膜水腫。

2.2.4 術(shù)后用藥：手術(shù)后常規(guī)遵醫(yī)囑點(diǎn)眼藥，同時(shí)注意觀察術(shù)眼結(jié)膜及角膜情況。點(diǎn)用多種滴眼液時(shí)，2種眼藥的間隔時(shí)間為10 min。

2.2.5 對(duì)側(cè)健眼的護(hù)理：術(shù)后每日觀察對(duì)側(cè)健眼，注意辨識(shí)交感性眼炎的早期征象。

2.3 出院指導(dǎo)

2.3.1 用眼及養(yǎng)護(hù)：囑病人看書(shū)、看電視要適當(dāng)，避免用眼過(guò)度，減少?gòu)?qiáng)光刺激；做好保暖，預(yù)防感冒，遇咳嗽或打噴嚏時(shí)用舌頭頂住上腭，防止再次發(fā)生視網(wǎng)膜脫離。

2.3.2 體位、用藥及飲食：囑患者出院后繼續(xù)按照醫(yī)生要求采取相應(yīng)體位，教會(huì)患者及家屬正確的點(diǎn)眼藥方法及注意事項(xiàng)，告訴患者眼藥應(yīng)避光保存，如發(fā)生藥液變色、沉淀等現(xiàn)象要丟棄。要按醫(yī)囑及時(shí)服藥，忌食辛辣刺激及過(guò)硬的食物，多吃新鮮蔬菜、水果，保持大便通暢。適當(dāng)口服一些神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物，如維生素B、肌苷、三磷酸腺苷〔2〕等，保證足夠的營(yíng)養(yǎng)，以利于視網(wǎng)膜功能的恢復(fù)。

2.3.3 定期復(fù)查：注入氣體的患者1周復(fù)查，待氣體完全吸收后逐漸延長(zhǎng)時(shí)間，有異常情況者隨時(shí)來(lái)診。充填硅油的患者，如裂孔閉合、視網(wǎng)膜復(fù)位好，原則上半年后可取出硅油；如果發(fā)生繼發(fā)性青光眼、角膜變性、硅油乳化等并發(fā)癥，應(yīng)及時(shí)取出。如發(fā)現(xiàn)術(shù)眼發(fā)紅、疼痛、畏光、流淚、視力下降等癥狀，隨時(shí)來(lái)醫(yī)院就診〔6〕。

2.3.4 限制活動(dòng)：術(shù)后半年限制過(guò)大活動(dòng)，1年內(nèi)限制重體力勞動(dòng)。注入惰性氣體者，在氣體尚未完全吸收時(shí)應(yīng)避免高空作業(yè)或乘坐飛機(jī)旅行，以避免由于飛機(jī)起飛時(shí)氣體體積擴(kuò)大引起眼壓升高所帶來(lái)的一系列并發(fā)癥〔7〕。

3 結(jié)論

玻璃體手術(shù)比較復(fù)雜，患者心理負(fù)擔(dān)重，對(duì)圍手術(shù)期的護(hù)理要求很高。玻璃體手術(shù)的開(kāi)展使許多過(guò)去認(rèn)為不能治療的視網(wǎng)膜脫離患者得以治愈。通過(guò)對(duì)上述270例患者圍手術(shù)期護(hù)理的觀察，我們認(rèn)為科學(xué)合理的護(hù)理措施，嚴(yán)密的病情觀察，醫(yī)護(hù)之間的密切配合，可使病人變被動(dòng)治療為主動(dòng)治療，對(duì)提高手術(shù)成功率、減少并發(fā)癥有著不可忽視的重要作用。為了患者能夠盡快恢復(fù)健康，提高生活質(zhì)量，我們護(hù)理人員要在工作中不斷學(xué)習(xí)，提高知識(shí)水平和業(yè)務(wù)技能，并注意總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，才能更好為廣大眼科患者服務(wù)。

[1]黎曉新，王景照.玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：101.

[2]傅守靜.視網(wǎng)膜脫離診斷學(xué)[M].北京：科學(xué)技術(shù)出版社，1999：332-341.

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