孫志成 馬鳳娟

瘢痕性瞼內(nèi)翻常見于沙眼，也見于外傷、結(jié)膜天皰瘡及眼瞼腫瘤切除術(shù)后。瞼結(jié)膜及瞼板瘢痕收縮造成眼瞼后板層明顯比前板層短，使瞼緣朝內(nèi)卷曲，炎癥引起的往往還伴有睫毛亂生、向內(nèi)卷曲，或亂生的睫毛與角膜、結(jié)膜表面接觸并產(chǎn)生摩擦，損害眼表及淚膜，嚴(yán)重者可導(dǎo)致角膜炎性浸潤和潰瘍，造成異物感、疼痛、流淚等癥狀，甚至因角膜白斑、角膜新生血管化而失明。治療上可采用多種術(shù)式以恢復(fù)眼瞼的正常形態(tài)及位置〔1〕，改善患者眼表的生存質(zhì)量。2004年6月～2009年6月，我們采用帶蒂皮瓣睫毛移位法治療瘢痕性上瞼內(nèi)翻患者26例（31只眼），術(shù)后均隨訪6個月，取得比較滿意的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2004年6月～2009年6月在我院眼科門診診治的瘢痕性上瞼內(nèi)翻26例（31只眼），男14例（19只眼），女 12例（12只眼），年齡 49～84歲，平均 65.6歲。其中眼化學(xué)傷2例（3只眼），眼瞼腫瘤術(shù)后1例（1只眼），外院行瞼內(nèi)翻術(shù)后4例（6只眼），余19例（21只眼）均為沙眼性眼瞼內(nèi)翻。

1.2 術(shù)前評估

自然光線下觀察眼瞼大致形態(tài)，皮膚松弛狀況；裂隙燈顯微鏡下觀察睫毛位置、生長方向，瞼緣弧形位置及灰線形態(tài)，瞼板厚度、寬度情況。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 術(shù)前設(shè)計：令患者平臥位向下看，術(shù)者向上壓住眉弓處拉緊上瞼皮膚，距離上瞼緣8 mm、4 mm分別平行瞼緣弧度畫線，美藍(lán)定位。

1.3.2 麻醉方式：結(jié)膜囊內(nèi)滴0.4%奧布卡因滴眼液（倍諾喜）表面麻醉，2%利多卡因及0.75%布比卡因等量混合（含1∶100 000腎上腺素）皮下局部浸潤麻醉。

1.3.3 手術(shù)過程：以11號尖刀片距淚小點外側(cè)1 mm，沿灰線做瞼緣層間切開至外眥，向上剝離8 mm，將上瞼分成前、后兩層。距瞼緣8 mm、4 mm處分別作2條平行于瞼緣的切口，長度同灰線切口長度。再于此兩切口鼻側(cè)端之間作一垂直切口，灰線切口顳側(cè)端作一向上垂直切口，兩垂直切口各長4 mm，這樣形成一個帶蒂的睫毛瞼緣和一個帶蒂的皮瓣（蒂寬4 mm），將瞼緣側(cè)皮瓣向上移位，上方皮瓣滑向下，以修補瞼緣的皮膚睫毛缺損，7-0無損傷縫線連續(xù)縫合瞼緣創(chuàng)口，6-0絲線間斷縫合睫毛瓣的上緣與上方皮膚切口，最后再以6-0絲線連續(xù)或間斷縫合兩個瓣間的創(chuàng)緣切口。術(shù)后結(jié)膜囊內(nèi)涂復(fù)方妥布霉素地塞米松眼膏，加壓包扎，24 h換藥，局部滴用抗生素眼液，1日3次，并予人工淚液，睡前涂眼膏，根據(jù)局部炎癥反應(yīng)適當(dāng)口服抗生素，7 d拆線。手術(shù)均由同一術(shù)者完成。

2 結(jié)果

術(shù)后1周內(nèi)眼瞼植片略腫，2周后眼瞼腫脹逐漸消退。6個月隨訪中，所有手術(shù)患者上瞼均形態(tài)良好，活動度自然，植片愈合佳，瞼緣弧度自然，睫毛背離眼球表面，無倒睫復(fù)發(fā)，無眼瞼畸形、眼瞼外翻及瞼裂閉合不全發(fā)生，患者刺激不適癥狀明顯改善，生活質(zhì)量提高。對于有干澀不適癥狀者，同時予以人工淚液滴眼劑治療。

3 討論

任何原因的結(jié)膜瘢痕都可以引起上瞼內(nèi)翻〔2〕，瘢痕性眼瞼內(nèi)翻是由于眼瞼結(jié)膜及瞼板瘢痕形成，造成眼瞼后板層收縮而引起的眼瞼內(nèi)翻，形成瞼緣內(nèi)卷，常常使睫毛倒向角膜和結(jié)膜，破壞了眼表的正常生理形態(tài)，引起患者各種不適感，嚴(yán)重者影響視覺，降低生活質(zhì)量。恢復(fù)瞼緣的生理形態(tài)，改善眼表的生存質(zhì)量，矯正瞼緣內(nèi)卷，使睫毛背離眼球是治療該病的關(guān)鍵。臨床上對于沙眼引起的結(jié)膜瘢痕和瞼板肥厚型瞼內(nèi)翻我們常常使用Hotz法，其通過手術(shù)切除部分增厚的瞼板，楔形切除一條瞼板組織，形成疤痕收縮，使瞼緣向外翻轉(zhuǎn)，睫毛上翹背離眼球，但由于切除瞼板的量受術(shù)者經(jīng)驗及操作因素影響較大，因此對于嚴(yán)重瘢痕性眼瞼內(nèi)翻，尤其是眼瞼腫瘤切除術(shù)后導(dǎo)致的瞼內(nèi)翻往往不能一次性解決患者的病痛。

病理性眼瞼瘢痕化的過程中，可伴隨組織的化生，導(dǎo)致結(jié)膜角質(zhì)化以及亂睫的發(fā)生〔2〕，由于眼瞼的后板層與其前板層的水平縮短不等導(dǎo)致的瞼內(nèi)翻，臨床醫(yī)生常常使用各種瞼板替代材料來延長后板層重建瞼緣，以達(dá)到治療目的〔3-6〕，但往往因取材及材料引起的各種并發(fā)癥而在臨床推廣中受到一定的限制。而“Z”瓣睫毛移位法，僅適用于眼瞼局限性倒睫。我們采用的帶蒂皮瓣移位法屬于改良的“Z”瓣睫毛移位法，可矯正上瞼全部內(nèi)翻倒睫：一方面使刺激眼球表面的睫毛上移平均約2 mm，不再刺激眼球，且沒有過度上移而影響外觀；另一方面，通過下移的帶蒂皮瓣重建瞼緣，瘢痕收縮使瞼緣部分角質(zhì)化的瞼結(jié)膜輕度外翻，從而達(dá)到治療內(nèi)翻倒睫的目的。但縫合后有可能造成貓耳現(xiàn)象。在本組研究中，患者平均年齡65.6歲，皮膚有一定的松弛度，拆線后貓耳現(xiàn)象不明顯，術(shù)后輔以人工淚液，眼表生存質(zhì)量明顯改善，患者刺激癥狀明顯得到改善，部分患者術(shù)后視力提高了1至2行，取得了較理想的療效。

采用帶蒂皮瓣睫毛移位法治療瘢痕性上瞼內(nèi)翻時，術(shù)中操作需注意：①內(nèi)側(cè)剖分灰線時距離淚小點至少要1 mm，以避免損傷淚小管；②操作不熟練者在制作皮瓣時，可于結(jié)膜囊內(nèi)插入瞼板墊以保護角膜；③制作的皮瓣要有足夠的厚度和寬度，做瞼緣側(cè)皮瓣時要將睫毛毛囊全部包括在內(nèi)，而上方皮瓣需帶部分眼輪匝肌（肌皮瓣），以保證皮瓣有足夠的血供成活；術(shù)中縫合時，先固定2個皮瓣的游離端，并注意縫合方式，保證皮瓣的游離端有足夠的血液循環(huán)供應(yīng)而不會壞死，以利于成活。對于瘢痕炎癥收縮造成的上瞼板過短而伴有嚴(yán)重眼瞼閉合不全的患者，則需要聯(lián)合其他術(shù)式來解決。

瘢痕性上瞼內(nèi)翻的手術(shù)方式選擇需根據(jù)患者眼瞼內(nèi)翻的程度，以及術(shù)者的工作經(jīng)驗而定，但帶蒂皮瓣睫毛移位法對于嚴(yán)重的瘢痕性眼瞼內(nèi)翻不失為一種良好的選擇。

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