宋 毅，劉明冬

(重慶三峽中心醫(yī)院神經(jīng)外科，重慶 404000)

近年來，隨著介入藥物和介入材料的不斷完善發(fā)展，腦動(dòng)脈瘤的介入治療效果得到明顯改善，特別是腦血管痙攣的防治受到了廣大醫(yī)師的高度重視。我科自2009年5月至2011年5月采用罌粟堿術(shù)中導(dǎo)管內(nèi)動(dòng)脈注射治療介入栓塞術(shù)中腦血管痙攣(DCVS)，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇腦動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)中發(fā)現(xiàn)腦血管痙攣的患者23例，其中男9例，女14例;年齡40～58歲;術(shù)前 Hunt－Hess分級(jí)為1～2級(jí)，神志均清楚，有不同程度頭痛，術(shù)前1 d在血壓平穩(wěn)的情況下靜脈滴注尼莫地平粉針(規(guī)格為4 mg/支，國藥準(zhǔn)字H20051166，山西普德藥業(yè)有限公司)15 μg/(kg·h);經(jīng)術(shù)中數(shù)字減影成像檢查(DSA)發(fā)現(xiàn)存在腦血管痙攣，影響手術(shù)效果，頸內(nèi)動(dòng)脈痙攣11例，大腦前動(dòng)脈痙攣5例，大腦中動(dòng)脈痙攣7例。

1.2 治療方法

所有手術(shù)均準(zhǔn)備Cordis 6F ENVOY Guide Prowler 14微導(dǎo)管、Agility親水性微導(dǎo)絲(強(qiáng)生中國)，trufill DCS水解脫彈簧圈(Cordis公司)。全身麻醉，置6F鞘，術(shù)中經(jīng)數(shù)字減影成像檢查發(fā)現(xiàn)腦血管痙攣后，從6F導(dǎo)管內(nèi)給予罌粟堿注射液(規(guī)格為30 g/L，國藥準(zhǔn)H32024667，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)120 mg，以0.9%氯化鈉注射液稀釋為50 mL后，于10～20 min內(nèi)動(dòng)脈注射，注射完畢后再次造影，對(duì)緩解不明顯者可重復(fù)注射1次。對(duì)于可超選的痙攣動(dòng)脈，采用微導(dǎo)管超選至痙攣動(dòng)脈近端動(dòng)脈注射罌粟堿。所有患者均完成介入栓塞手術(shù)，術(shù)畢的數(shù)字減影成像檢查顯示痙攣血管明顯擴(kuò)張、血流恢復(fù)，無動(dòng)脈瘤破裂出血。術(shù)后頭痛嚴(yán)重者做腰穿或腰大池置管，持續(xù)引流3～7 d，同時(shí)給予3 H治療，尼莫地平組續(xù)30 μg/(kg·h)靜脈滴注，應(yīng)用25%甘露醇250 mL快速靜脈滴注以減輕顱內(nèi)高壓癥狀，同時(shí)注意控制血壓，積極防治其他并發(fā)癥。

1.3 血管痙攣判斷標(biāo)準(zhǔn)及預(yù)后評(píng)估

在數(shù)字減影成像檢查腦血流上，腦血管痙攣表現(xiàn)為受累血管遠(yuǎn)端區(qū)域的灌注減少。腦血管痙攣程度評(píng)定可依據(jù)Kassell評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后用日常生活能力(ADL)量表判斷患者神經(jīng)功能恢復(fù)程度:Ⅰ級(jí)為完全恢復(fù)日常生活;Ⅱ級(jí)為部分恢復(fù)日常生活;Ⅲ級(jí)為生活需要他人幫助，拄杖可行走;Ⅳ級(jí)為臥床，但意識(shí)清醒;Ⅴ級(jí)為植物生存及死亡。

2 結(jié)果

經(jīng)罌粟堿動(dòng)脈注射的23例介入栓塞手術(shù)患者中，術(shù)者日常生活能力分級(jí)Ⅰ級(jí) 11 例(47.83%)，Ⅱ級(jí) 5 例(21.74%)，Ⅲ級(jí) 3例(13.04%)，Ⅳ2 例(8.70%)，Ⅴ級(jí) 2 例(8.70%)，其中高功能恢復(fù)(Ⅰ～Ⅱ級(jí))16例(69.57%)。動(dòng)脈注射過程中，無低血壓發(fā)生，有1例患者出現(xiàn)心動(dòng)過緩，經(jīng)停止注射、肌肉注射阿托品等處理后，心率恢復(fù)正常。隨訪3月，所有患者無動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)及再出血。

3 討論

腦血管痙攣分為兩種:一是腦血管受到機(jī)械性刺激所致的暫時(shí)性或早發(fā)性腦血管痙攣，在介入手術(shù)中，由于血液及手術(shù)器械對(duì)血管壁的機(jī)械性刺激，栓塞中導(dǎo)管導(dǎo)絲在血管中反復(fù)運(yùn)動(dòng)，甚至有支架擴(kuò)張，極易產(chǎn)生短暫性腦血管痙攣;二是持續(xù)時(shí)間較長、目前機(jī)制尚未明確的持續(xù)性腦血管痙攣，也稱為遲發(fā)型腦血管痙攣。遲發(fā)型腦血管痙攣不同于急性期腦血管痙攣，病理解剖學(xué)上可觀察到血管平滑肌細(xì)胞發(fā)生了形態(tài)學(xué)改變。因此，遲發(fā)型腦血管痙攣一旦發(fā)生，往往難以逆轉(zhuǎn)，對(duì)血管擴(kuò)張劑的反應(yīng)較差，且往往繼發(fā)進(jìn)一步的缺血性損害[1]。

破裂腦動(dòng)脈瘤的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，危險(xiǎn)因素多，腦血管痙攣應(yīng)作為介入術(shù)患者的預(yù)防重點(diǎn)[2]。術(shù)中使用罌粟堿，能使痙攣血管明顯擴(kuò)張，具有預(yù)防腦血管痙攣的作用[3]。罌粟堿通過抑制平滑肌細(xì)胞環(huán)磷酸腺苷(cAMP)和環(huán)磷酸鳥苷(cGMP)的磷酸二酯酶活性，加速細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷和環(huán)磷酸鳥苷的更新，直接作用于平滑肌細(xì)胞引起血管擴(kuò)張，對(duì)血管、支氣管、胃腸道平滑肌均有松馳作用。罌粟堿的作用與給藥途徑有關(guān)，同時(shí)由于其可使腦血管平滑肌松馳的有效半衰期尚不能確定[4]，因此動(dòng)脈痙攣早期對(duì)動(dòng)脈內(nèi)輸注罌粟堿敏感，血管痙攣可迅速逆轉(zhuǎn)。介入術(shù)中可及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦血管痙攣，多次動(dòng)脈注射，既提高了罌粟堿的效果，又為介入手術(shù)的安全完成爭取了寶貴時(shí)間。手術(shù)中早期、多次、動(dòng)脈直接應(yīng)用罌粟堿可能效果更佳，而當(dāng)腦血管變得僵硬后，對(duì)罌粟堿無反應(yīng)。在應(yīng)用罌粟堿時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、血壓變化，如出現(xiàn)血壓下降、瞳孔變大、呼吸不穩(wěn)定等反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)減慢滴速或停藥，同時(shí)給予補(bǔ)液、擴(kuò)容與支持治療。

[1]邵 偉，劉衛(wèi)東.蛛網(wǎng)膜下腔出血腦血管痙攣的研究與治療進(jìn)展[J].青島醫(yī)藥衛(wèi)生，2004，36(1):41.

[2]薛絳宇，李天曉，白衛(wèi)星，等.791支架輔助彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)大型寬頸動(dòng)脈瘤[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16(23):397－402.

[3]蘆 奕，孫丕通，惠國楨，等.動(dòng)脈持續(xù)灌注罌粟堿對(duì)免腦血管痙攣的實(shí)驗(yàn)研究[J].江蘇醫(yī)藥雜志，2004，30(5):334 －336.

[4]Dipp MA，Nye PC，Taggart DP.Phenoxybenzamine is more effective and less harmful than papaverine in the prevention of radial artery vasospasm[J].Eur J Cardiothoracic Surg，2003，19(4):482 －486.