白海燕

(武警重慶市總隊(duì)醫(yī)院藥劑科，重慶 400061)

高血壓病是最常見的心血管疾病，不僅發(fā)病率高，而且可引起嚴(yán)重的心、腦、腎并發(fā)癥，是冠心病、腦卒中的主要危險(xiǎn)因素。《中國高血壓防治指南》指出:我國18歲以上居民高血壓患病率為18.8%，估計(jì)全國患病人數(shù)為1.6億多，與1991年比較患病率上升了31%，而人群高血壓知曉率為30.2%，治療率為18.8%，服藥率為24.9%，控制率僅為6.1%[1]。多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為，按照世界衛(wèi)生組織的最新標(biāo)準(zhǔn)，我國目前高血壓患者超過2億人，呈明顯上升趨勢[2]。因此，正確、有效地治療高血壓是防治心腦血管病的關(guān)鍵，筆者對臨床常用的抗高血壓藥物的特點(diǎn)及合理應(yīng)用進(jìn)行了分析。

1 各類抗高血壓藥物

1.1 利尿劑

《1999年WHO高血壓治療指南》推薦用于抗高血壓治療的一線藥物有6大類，第一類就是利尿劑。近30年來，以氫氯噻嗪為主的噻嗪類利尿劑一直是抗高血壓藥物的主力軍之一，無論單用或與其他抗高血壓藥物聯(lián)用，均有明顯的治療效應(yīng)。但有研究報(bào)道，使用利尿劑對高血壓患者的生命質(zhì)量存在一定的影響。Paran E等研究發(fā)現(xiàn)，高血壓患者用β受體阻滯劑或β受體阻滯劑加利尿劑治療，隨訪9～15個(gè)月，對患者軀體癥狀和生活質(zhì)量進(jìn)行評估，結(jié)果使用利尿劑的高血壓患者較多地出現(xiàn)胃腸道癥狀、體質(zhì)虛弱和性功能障礙，提示利尿劑會(huì)降低患者的生命質(zhì)量[2]。因此，氫氯噻嗪的應(yīng)用劑量宜小，一般口服12.5 mg，每日1～2次為宜。

1.2 β受體阻滯劑

目前臨床上應(yīng)用的β受體阻滯劑有10余種，以阿替洛爾、美托洛爾為代表。這類藥物的降壓機(jī)理目前還不十分清楚，可能通過4個(gè)方面發(fā)揮作用:一是阻斷心臟β受體，降低心排出量;二是抑制腎素釋放，降低血漿腎素濃度;三是阻斷中樞β受體，降低外周交感神經(jīng)活性;四是減少去甲腎上腺素的釋放以促進(jìn)前列環(huán)素生成[2]。阿替洛爾的應(yīng)用劑量為 12.5～50 mg，每日 1～2次。美托洛爾的應(yīng)用劑量為25～100 mg，每日2次。大量的研究提示，β受體阻滯劑降壓安全、有效，一般能使收縮壓下降15～20 mm Hg，舒張壓下降8～15 mm Hg，且對患者的生命質(zhì)量無明顯影響。

1.3 鈣拮抗劑

鈣拮抗劑已廣泛用于高血壓病的治療，特別是二氫吡啶類藥物，具有顯效快、效果明顯，降壓平穩(wěn)、長期使用有效等特點(diǎn)，對血脂、血糖、尿酸、肌酐和電解質(zhì)等無不良影響，被列為治療高血壓病的一線藥物[3]，代表藥物有非洛地平緩釋片、硝苯地平緩釋片、氨氯地平等。Ingela Wikund博士對452例輕、中度高血壓患者服用非洛地平緩釋片進(jìn)行治療，結(jié)果表明該藥既有降壓效應(yīng)，又能維持患者的生命質(zhì)量安全。ACTION研究也證實(shí)，硝苯地平緩釋片可安全、有效地減少冠心病特別是合并高血壓患者的心血管事件。歐洲心臟病學(xué)會(huì)在年會(huì)上還確認(rèn)了硝苯地平緩釋片在穩(wěn)定型心絞痛中的安全性，尤其是合并高血壓的患者。因此，鈣拮抗劑不僅降壓效應(yīng)良好，而且對患者的生命質(zhì)量無較大影響。

1.4 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

該類藥物的降壓作用機(jī)理主要是，通過抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶使血管緊張素Ⅱ生成減少而降低血壓。其代表藥物包括依那普利、培垛普利、絡(luò)活喜、瑞泰雅施達(dá)等。美國心臟學(xué)會(huì)第55屆年會(huì)上發(fā)表的一項(xiàng)小型研究結(jié)果表明，用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑替換β受體阻滯劑，在維持良好血壓控制水平的同時(shí)，還能改善血管內(nèi)皮功能。

1.5 血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑

此類藥物臨床上以纈沙坦、替米沙坦、依普沙坦等為代表。特別是依普沙坦，它不僅是一種新型的血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，而且對重癥高血壓療效滿意。用依普沙坦600 mg/d治療高血壓，其中43.65%的患者為重癥高血壓，結(jié)果顯示，該藥能明顯降低血壓，尤其是收縮壓，可改善患者的生命質(zhì)量，減少高血壓患者腦卒中的發(fā)生幾率，未發(fā)現(xiàn)明顯副作用。

1.6 α受體阻滯劑

此類藥物為選擇性突觸后α1腎上腺素受體阻滯劑，通過阻滯突觸后α1腎上腺素受體而引起周圍血管阻力下降，發(fā)揮降壓效應(yīng)。其主要優(yōu)點(diǎn)是既降血壓又調(diào)血脂，對胰島素抵抗也有良好作用，代表藥物有唑嗪類藥物。

2 聯(lián)合治療

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，抗高血壓藥物的最佳治療方案也不斷優(yōu)化。聯(lián)合應(yīng)用抗高血壓藥物治療高血壓，具有干預(yù)多個(gè)發(fā)病機(jī)制、血壓達(dá)標(biāo)率高的優(yōu)點(diǎn)。如卡托普利與維拉帕米(異搏定)合用，降壓療效增強(qiáng)，尤其適用于重癥高血壓。硝苯地平與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑合用，效果增強(qiáng)。尼莫地平、尼卡地平等二氫吡啶類鈣拮抗劑與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑合用，對高血壓治療有協(xié)同作用，且不會(huì)引起反射性心率加快[3]。2005年歐洲心臟病年會(huì)正式公開的ASCLT－BPLA試驗(yàn)結(jié)果顯示，氨氯地平加培哚普利組比阿替洛爾加芐氟氯噻嗪組的全程血壓多降低2.7/1.9 mm Hg，在這種血壓輕微下降的基礎(chǔ)上，鈣拮抗劑加血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑組原設(shè)定的一級終點(diǎn)事件(非致命性心肌梗死和致命性冠心病)比β受體阻滯劑加利尿劑組降低了10%，二級終點(diǎn)事件發(fā)生率的降低也更明顯，而三級終點(diǎn)事件(除慢性穩(wěn)定型心絞痛外)不穩(wěn)定型心絞痛、外周血管病、新發(fā)糖尿病、新發(fā)腎臟損害等指標(biāo)的相對風(fēng)險(xiǎn)分別比對照組降低32%，35%，30%，15%。ASCOT－BPLA研究方案中的鈣拮抗劑加血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑組合以及β受體阻滯劑加利尿劑組合均為歐洲高血壓指南及中國高血壓指南提倡的降壓藥物組合方式。這兩種組合方式可使大多數(shù)高血壓患者獲益。

[1]中國高血壓防治指南基層版編撰委員會(huì).中國高血壓防治指南(2009年基層版)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:2.

[2]武陽豐.我國人群高血壓及其危險(xiǎn)因素流行病學(xué)研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)論文通訊，2003，32(12):27 －29.

[3]徐 浩.臨床用藥須知(第二輯)[M].天津:天津電子出版社，2005:508－509.