郝春蕾

(中國(guó)人民解放軍第255醫(yī)院藥械科，河北 唐山 063000)

臨床藥學(xué)(clinical pharmacy，CP)是以患者為中心，由藥師為臨床提供全方位的藥學(xué)服務(wù)為目的的一門(mén)學(xué)科。筆者通過(guò)學(xué)習(xí)和臨床藥師工作實(shí)踐，對(duì)臨床藥師的臨床思維、知識(shí)結(jié)構(gòu)、溝通能力、用藥決策等有了新的認(rèn)識(shí)，以下談?wù)劵鶎俞t(yī)院更好地開(kāi)展臨床藥學(xué)工作中存在的主要問(wèn)題。

1 工作重點(diǎn)

1.1 培養(yǎng)臨床思維模式

為加強(qiáng)我國(guó)臨床藥師隊(duì)伍建設(shè)，衛(wèi)生部自2006年1月起開(kāi)展臨床藥師培訓(xùn)試點(diǎn)工作，建立了一批臨床藥師培訓(xùn)基地，探索適合我國(guó)國(guó)情的臨床藥師培養(yǎng)模式。作為臨床藥師，只有深入到臨床，才會(huì)和醫(yī)生護(hù)士組成一個(gè)合作的團(tuán)隊(duì)，并互相學(xué)習(xí)提高。筆者接受了年初的臨床藥師培訓(xùn)，之前兼職從事臨床藥學(xué)工作，工作模式和思路基本處于模糊狀態(tài)，與臨床進(jìn)行溝通往往是在出現(xiàn)配伍禁忌后作解釋，處于有問(wèn)就答狀態(tài)，去臨床進(jìn)行溝通有“畏難”情緒。而且問(wèn)題的解釋往往是資料所查，心中沒(méi)底。經(jīng)過(guò)1年的學(xué)習(xí)，認(rèn)識(shí)有所提高，不僅注重藥物使用，更關(guān)注患者治療變化，重視患者用藥安全合理性、有效性、經(jīng)濟(jì)性，可以與醫(yī)生站在同一立場(chǎng)上考慮問(wèn)題。如以前監(jiān)控三線抗菌藥物，是對(duì)沒(méi)有三線藥物申請(qǐng)單、主任醫(yī)師簽字及藥物敏感性試驗(yàn)報(bào)告者扣科室質(zhì)量檢測(cè)分。而現(xiàn)在通過(guò)與臨床醫(yī)生建立治療團(tuán)隊(duì)，如果在特殊情況下，可以和醫(yī)生一道想辦法。有1例80歲女性患者，因“呼吸困難、下肢水腫”入院治療，根據(jù)癥狀、體征、病史及各項(xiàng)相關(guān)檢查，診斷為“肺感染、心功能不全”。入院給予抗感染藥物治療后，患者仍有夜間呼吸困難癥狀，細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感性試驗(yàn)報(bào)告顯示有大量真菌。醫(yī)師咨詢藥師可否用抗真菌藥物氟康唑注射液。藥師根據(jù)患者癥狀及檢查結(jié)果建議:患者繼續(xù)做1次痰培養(yǎng)，暫不改變抗感染治療方案;讓患者在醫(yī)生或護(hù)士的指導(dǎo)下早晨起床先漱口，再輕拍患者后背排出痰液后進(jìn)行培養(yǎng);患者出現(xiàn)的呼吸困難與心功能不全、肺瘀血有相關(guān)性，建議加大利尿劑的劑量，增加16:00速尿注射液20 mg靜脈注射。醫(yī)生采納藥師建議。3 d后痰培養(yǎng)結(jié)果為肺炎克雷伯菌，對(duì)碳青霉烯類(lèi)亞胺培南敏感。更改醫(yī)囑后10 d，患者癥狀好轉(zhuǎn)出院。

1.2 認(rèn)真學(xué)習(xí)臨床知識(shí)

藥師與臨床醫(yī)生在臨床經(jīng)驗(yàn)和對(duì)臨床知識(shí)的認(rèn)識(shí)上有很大的差距，因此，必須認(rèn)清自己的不足。在和臨床醫(yī)生一起查房及病例討論時(shí)，多傾聽(tīng)、多分析、多學(xué)習(xí)醫(yī)生對(duì)患者病情的綜合考慮。筆者認(rèn)為，如果沒(méi)有十分的把握，不宜輕易對(duì)患者的治療提出異議。因?yàn)槌松贁?shù)三甲醫(yī)院，臨床藥學(xué)在基層醫(yī)院還是新鮮事物，醫(yī)生、護(hù)士對(duì)于臨床藥師干什么、起什么作用不是很清楚，所以藥師必須本著學(xué)習(xí)的態(tài)度，逐步深入到臨床參與治療。如有一女性患者因二尖瓣重度狹窄行機(jī)械膜置換術(shù)后給予華法林4 mg，1次/d，口服，第2日再給5 mg，1次/d，口服，交替服用。3 d后，患者臀部出現(xiàn)大面積瘀斑伴發(fā)熱，體溫38℃左右，血漿國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)為5.2。藥師認(rèn)為，患者年齡42歲，體重48 kg，在初始階段由于沒(méi)有充分肝素化，較大劑量的華法林抑制蛋白C引起皮膚壞死不良反應(yīng)，建議暫停華法林，給予輸血。可是醫(yī)生認(rèn)為患者感染是治療重點(diǎn)，暫不停華法林，加大抗感染力度。是華法林初始劑量過(guò)大引起的皮膚壞死還是華法林過(guò)量引起的出血，很難判斷。后因患者轉(zhuǎn)院治療，不能獲取更多的信息。這說(shuō)明患者病情錯(cuò)綜復(fù)雜，臨床藥師需要長(zhǎng)時(shí)間積累豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和臨床診斷知識(shí)，才能提供更好的藥學(xué)服務(wù)。

1.3 提高工作主動(dòng)性

以前藥師一直在幕后充當(dāng)保障供應(yīng)工作，職責(zé)和工作范圍使藥師習(xí)慣于被動(dòng)服務(wù)狀態(tài)。臨床藥學(xué)工作的開(kāi)展，為藥師開(kāi)辟了新的工作領(lǐng)域，但因醫(yī)生、患者的認(rèn)識(shí)問(wèn)題，以及藥師地位的不確定性，使臨床藥學(xué)工作步履艱難。臨床藥師到臨床經(jīng)常被認(rèn)為無(wú)所謂，或以監(jiān)督的角色出現(xiàn)。因此，要推動(dòng)臨床藥學(xué)工作的開(kāi)展，臨床藥師要有不怕困難、堅(jiān)持不懈的工作勁頭，通過(guò)點(diǎn)滴的藥學(xué)工作來(lái)改變醫(yī)生、患者對(duì)臨床藥學(xué)工作的認(rèn)識(shí)，樹(shù)立起臨床藥學(xué)在醫(yī)學(xué)中的地位。如一老年男性患者，82歲，給予硝苯地平緩釋片10 mg(2次/d)+纈沙坦片160 mg(1次/d)，口服后血壓仍然在150～160/80～90 mm Hg之間波動(dòng)，患者有時(shí)出現(xiàn)頭暈癥狀。在主管醫(yī)師向主任匯報(bào)之后，主任提議臨床藥師評(píng)價(jià)目前高血壓治療方案。由于對(duì)患者的病情、血壓情況以及并發(fā)癥等相關(guān)情況心中有數(shù)，藥師提出在現(xiàn)有治療方案基礎(chǔ)上增加吲達(dá)帕胺緩釋片2.5 mg，1次/d，口服。醫(yī)師采納藥師建議，3 d后患者高血壓頭暈癥狀消失，血壓波動(dòng)在120～130/75～85 mm Hg之間。此事讓醫(yī)師對(duì)藥師態(tài)度發(fā)生了明顯改變，咨詢用藥方面的問(wèn)題增加了，而臨床藥學(xué)工作的被認(rèn)可，對(duì)臨床藥師積極開(kāi)展工作也是一種促進(jìn)。

1.4 掌握藥品尤其是急救藥品的用法與用量

在臨床查房與共同討論病例過(guò)程中，不僅僅限于藥學(xué)治療方案的評(píng)價(jià)，對(duì)藥品的正確用法用量、藥物的配伍同樣應(yīng)該關(guān)注。例如，有的醫(yī)囑對(duì)硝苯地平控釋片給予30 mg，2次/d或3次/d，口服的錯(cuò)誤用法，藥師通過(guò)解釋該藥的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)以及控釋制劑的相關(guān)知識(shí)，糾正了不合理用藥。而對(duì)于急救藥品的用法與用量更應(yīng)熟練掌握，一方面是因?yàn)榛颊咛幱谖Ｖ仉A段，另一方面是因?yàn)檫@類(lèi)藥物的藥理作用、毒副作用與劑量之間的關(guān)系是生死攸關(guān)的大問(wèn)題。對(duì)這類(lèi)藥品在搶救時(shí)的用法用量及注意事項(xiàng)要做到了如指掌。如與醫(yī)生共同在病房工作時(shí)，一例心功能不全的患者突發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速，一名低年資的醫(yī)生通知上級(jí)醫(yī)師的同時(shí)，積極進(jìn)行搶救，給予電除顫，同時(shí)給予藥物胺碘酮注射液靜脈注射，咨詢臨床藥師用藥的劑量和時(shí)間。藥師當(dāng)時(shí)記憶是模糊的，不敢隨意確定，急忙去查找相關(guān)內(nèi)容。藥師事后對(duì)自己工作不盡職感到十分內(nèi)疚，同時(shí)也認(rèn)識(shí)到這方面知識(shí)對(duì)臨床藥學(xué)工作的重要性。

1.5 讓循證指南應(yīng)用于臨床

在基層醫(yī)院，有些治療沒(méi)有很好按照指南推薦給予合理化用藥。隨著藥師下臨床工作宣傳，并積極通過(guò)藥訊、局域網(wǎng)形式將相關(guān)的指南知識(shí)逐漸傳遞給臨床醫(yī)護(hù)人員。例如，臨床常見(jiàn)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑與血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑合用治療高血壓，而指南明確提出不主張兩類(lèi)藥合用。另如將硝酸酯類(lèi)中單硝酸異山梨酯注射液用于靜脈滴注治療心絞痛，藥師查房后與醫(yī)師及時(shí)溝通，并發(fā)放最新相關(guān)的指南文件，糾正了醫(yī)生不良用藥習(xí)慣，改正了錯(cuò)誤用藥。

2 主要問(wèn)題

2.1 臨床藥師缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)

目前，對(duì)常見(jiàn)病如冠心病、高血壓等的治療，醫(yī)生認(rèn)為是心血管常見(jiàn)病，用藥經(jīng)驗(yàn)較多，因此糾正一些錯(cuò)誤的用藥方法，說(shuō)服他們很難。如1例老年高血壓患者因高血壓引起的急性左心衰入院，左心衰經(jīng)急救后癥狀緩解，第2天血壓180/110 mm Hg。藥師認(rèn)為醫(yī)囑中“阿司匹林100 mg，1次/d，口服”不合適，認(rèn)為血壓目前高于150/80 mm Hg，暫可不用，否則會(huì)增加腦出血的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)師不采納藥師建議，認(rèn)為以前都是這樣治療，沒(méi)有見(jiàn)到相關(guān)的不良反應(yīng)。有些藥物不良反應(yīng)并不是所有患者都會(huì)出現(xiàn)。而藥師沒(méi)有相關(guān)的臨床經(jīng)驗(yàn)，依據(jù)的是藥物知識(shí)和指南，醫(yī)師認(rèn)為比藥師更有經(jīng)驗(yàn)是對(duì)的，但這似乎成了藥師不敢堅(jiān)持自己意見(jiàn)的重要原因之一。醫(yī)師往往愿意咨詢的是治療中遇到的“麻煩事”，如感染藥物已上到了三線，患者仍發(fā)熱不退;降心率的藥物都用完了，患者的心率還是降不下來(lái)。此時(shí)臨床藥師面對(duì)臨床的復(fù)雜難題，很難把握。筆者認(rèn)為，醫(yī)生憑借多年診治患者而積累經(jīng)驗(yàn)，而藥師的用藥方案沒(méi)有付諸實(shí)踐，何談經(jīng)驗(yàn)，多學(xué)習(xí)好的用藥經(jīng)驗(yàn)并進(jìn)行總結(jié)后，再提出一些肯定的用藥建議更為妥當(dāng)。如一患者年齡35歲，因中度燒傷入院治療，入院1周后心率一直在120～130次/min，先后給予胺碘酮注射液、異搏定片、地爾硫卓緩釋片、倍他樂(lè)克后，心率下降不明顯，故請(qǐng)臨床藥師參與會(huì)診。藥師分析認(rèn)為，患者為青年男性，因燒傷入院，腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)(RASS)、交感神經(jīng)處于高度激活狀態(tài)，心率高可能是一種應(yīng)激反應(yīng)，而且患者心電圖是竇性心動(dòng)過(guò)速，無(wú)不適感覺(jué)，可以不治療;如果換藥，可以選用比索洛爾抑制交感神經(jīng)高度激活，因該藥對(duì)心臟的高度選擇性比其他抗心律失常藥物更有優(yōu)越性。醫(yī)師采納藥師意見(jiàn)后，患者心率控制良好。

2.2 相關(guān)法律法規(guī)缺失

我國(guó)應(yīng)健全臨床藥師制度，規(guī)范臨床藥師的職責(zé)和權(quán)利。發(fā)達(dá)國(guó)家普遍在20世紀(jì)60年代就開(kāi)始設(shè)置臨床藥學(xué)專業(yè)。以美國(guó)藥學(xué)教育為例[1]，1957年開(kāi)始實(shí)行Pharm.D.專業(yè)教育課程，1967年提出“臨床藥學(xué)專業(yè)”學(xué)員需在臨床實(shí)習(xí)，1974年規(guī)定必須在臨床實(shí)習(xí)1500 h，1997年7月14日美國(guó)藥學(xué)教育委員會(huì)決定2000年6月1日起全面實(shí)施Pharm.D.專業(yè)教育。經(jīng)過(guò)近50年的發(fā)展，美國(guó)藥學(xué)全面發(fā)展為Pharm.D.專業(yè)教育。美國(guó)臨床藥師發(fā)展為實(shí)踐—證明—立法認(rèn)可—強(qiáng)化證明—強(qiáng)化立法模式。然而我國(guó)從1964年以來(lái)，經(jīng)歷36年，仍處于立法認(rèn)可的階段。當(dāng)前形勢(shì)下，加快立法步伐，明確責(zé)和利，會(huì)積極促進(jìn)臨床藥師快速發(fā)展，推動(dòng)臨床醫(yī)生、藥師、護(hù)士整體治療團(tuán)隊(duì)快速形成、和諧進(jìn)步，這樣對(duì)于合理用藥、減少不良反應(yīng)的發(fā)生有著積極的作用。

2.3 臨床藥師隊(duì)伍缺乏

基層醫(yī)院應(yīng)配備2名以上的臨床藥師，但大多數(shù)基層醫(yī)院只有1名，有的甚至沒(méi)有。就國(guó)家要求2甲醫(yī)院配備2名以上臨床藥師的規(guī)定而言，全國(guó)需要3萬(wàn)多名臨床藥師。臨床藥師的缺乏，阻礙了整體用藥水平的提高，同時(shí)易使人員極少的臨床藥師成為“多面手”[2]。這與臨床藥師培養(yǎng)要求不相符，而且專業(yè)不細(xì)化、充當(dāng)藥學(xué)服務(wù)的“多面手”遲早會(huì)被臨床淘汰。

3 建議

臨床藥學(xué)對(duì)于促進(jìn)合理用藥、減少不良反應(yīng)、規(guī)范用藥起著重要作用，但由于長(zhǎng)期以來(lái)“重醫(yī)輕藥”，我國(guó)臨床藥學(xué)工作面臨各種困難。究其原因是相關(guān)法律不完善，臨床藥師職責(zé)權(quán)利不明確，致使醫(yī)、藥、護(hù)這個(gè)治療團(tuán)隊(duì)有名無(wú)實(shí)。筆者認(rèn)為，應(yīng)該給予藥師用藥醫(yī)囑的審核權(quán)，由藥師認(rèn)可后簽字通過(guò);藥師的藥歷也應(yīng)成為病歷法律文書(shū)的一部分。這樣在給予藥師權(quán)利的同時(shí)，又賦予了相應(yīng)的職責(zé)。黃正明[3]提出，診斷權(quán)與處方權(quán)分開(kāi)會(huì)推動(dòng)臨床藥師制度的完善。

[1]盧 熠，楊 悅.美國(guó)臨床藥師開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)的經(jīng)驗(yàn)與啟示[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2006，25(4):379.

[2]孫淑娟.探討我國(guó)臨床藥師的現(xiàn)狀與未來(lái)[J].中國(guó)藥房，2007，18(1):1.

[3]黃正明.現(xiàn)代軍隊(duì)醫(yī)院臨床藥學(xué)發(fā)展面臨的機(jī)遇和挑戰(zhàn)[J].解放軍藥學(xué)學(xué)報(bào)，2008，24(2):183.