王 慧 ，宋新波

（1．北京民航總醫(yī)院 兒科，北京 1000242；中日友好醫(yī)院 急診科，北京 100029）

經(jīng)顱多普勒超聲在頸動脈支架成形術中的應用

王 慧1，宋新波2?

（1．北京民航總醫(yī)院 兒科，北京 1000242；中日友好醫(yī)院 急診科，北京 100029）

缺血性卒中是危害人類生命與健康的常見病，其致殘率和死亡率較高，頸動脈狹窄是缺血性卒中的重要獨立危險因素。隨著介入材料、影像技術的發(fā)展以及遠端保護裝置的應用，頸動脈支架置入術（carotid artery stenting，CAS）已被應用于頸動脈狹窄尤其是高危患者的治療，以改善顱內動脈供血，預防卒中的發(fā)生。同時，經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial Doppler，TCD）以其無創(chuàng)傷、可重復、經(jīng)濟實用等特點，成為CAS術前、術中、術后頸動脈及顱內動脈監(jiān)測的重要輔助工具，其檢測目的在于術前了解頸動脈病變的程度和顱內側支循環(huán)狀態(tài)；術中監(jiān)測腦血流的動態(tài)變化和微栓子的產(chǎn)生；術后早期監(jiān)測預防過度灌注及血管痙攣，定期隨訪支架效果，微栓子監(jiān)測評估藥物療效。本文回顧了近年來國內外關于TCD在CAS中應用的相關文獻，綜述如下。

1 TCD在CAS術前的應用

頸動脈狹窄是缺血性卒中發(fā)生的重要原因，腦血管造影可以直接觀察頸動脈狹窄的部位、范圍及程度，但價格昂貴，有創(chuàng)，不易反復檢查，而TCD作為一種無創(chuàng)、可重復、經(jīng)濟的檢測方法已經(jīng)廣泛應用于臨床頸動脈狹窄患者的篩查，實時反映顱內外動脈血流動力學變化。

TCD診斷頸動脈重度狹窄的主要依據(jù)有：（1）直接改變：狹窄部位血流速度增快；（2）間接改變：狹窄后低流速、低搏動圓鈍頻譜及側支循環(huán)的形成。當頸動脈狹窄＞70%時，可造成患側大腦半球血流灌注明顯減低，TCD檢測以大腦中動脈（middle cerebral artery，MCA）變化最明顯，患側MCA峰值流速下降，舒張期流速相對升高，多普勒頻譜峰型變鈍，收縮期加速時間延長、呈低搏動性改變[1]。側支循環(huán)的建立是慢性動脈閉塞性病變的繼發(fā)效應，TCD對檢測側支循環(huán)有較高的靈敏性和特異性[2，3]，通過對顱底動脈的檢測，可以準確的評估顱內動脈側支循環(huán)開放的血流動力學改變[4]?；紓却竽X前動脈（anterior cerebral artery，ACA）的A1段血流方向逆轉，或壓迫健側頸總動脈時，患側MCA血流下降，提示前交通開放。而后交通開放的指征為患側大腦后動脈（posterior cerebral artery，PCA）的P1段流速升高并高于健側PCA流速的50%或患側MCA流速的20%以上，且伴隨基底動脈流速增快（平均流速＞50cm/s）。頸內外側支開放的指征為經(jīng)眼窗探查患側眼動脈的血流方向逆轉，呈低搏動性改變[5]。通常，前交通開放占46%～80%，后交通開放占32%～76%，頸內外側支開放占35%～36%[6]。Witerdink等認為，采用TCD檢測顱內側支循環(huán)的綜合性參數(shù)，對頸內動脈（internal carotid artery，ICA）狹窄或閉塞可作出綜合性評價[7]，頸動脈病變不同，側支循環(huán)的類型也不同，血管舒縮功能儲備能力亦不同，前交通開放者VMR最高，說明前交通的代償功能最完善。因此，TCD不僅應用于頸動脈狹窄治療術前的篩選，還可以及時發(fā)現(xiàn)腦血流的異常以及側支循環(huán)的開放情況，有助于手術方式的選擇，降低手術并發(fā)癥。側支循環(huán)較充分的患者出現(xiàn)并發(fā)癥的可能性較小，不易出現(xiàn)低灌注或過度灌注；反之，則容易出現(xiàn)缺血性或出血性并發(fā)癥[8]。

此外，TCD檢測的屏氣指數(shù) （breath holding index，BHI）能客觀反映患者的顱內側支循環(huán)和自動調節(jié)功能。BHI=（屏氣后MCA平均血流速度－基礎MCA平均血流速度）/基礎MCA平均血流速度×100/屏氣時間。Muller等的研究證實，TCD檢測的BHI與TCD乙酰唑胺試驗、氙－CT局部腦血流試驗結果具有良好的相關性。研究發(fā)現(xiàn)，有癥狀頸動脈狹窄患者狹窄側BHI明顯低于無癥狀頸動脈狹窄患者，而對于無癥狀頸動脈狹窄患者，腦血管儲備能力良好的卒中事件發(fā)生率低，反之則高。因此，對于無癥狀頸動脈狹窄患者，TCD檢測的BHI異常，則提示這些患者接受CAS后獲益的可能性就增大[9，10]。

2 TCD在CAS術中的應用

TCD的術中監(jiān)測可以評價CAS術中微栓子的發(fā)生和腦血流的變化情況[11]。CAS的安全性和有效性已得到臨床研究的證實，其操作過程一般分為造影、置入導絲、濾器放置、球囊預擴張、支架置入、后擴張、回收濾器等幾個階段，術中各操作階段均可產(chǎn)生微栓子信號，其最常見的并發(fā)癥就是操作過程中微栓子脫落導致的遠端動脈栓塞[12]。TCD可以全程動態(tài)監(jiān)測CAS各個階段的微栓子數(shù)量，指導手術安全進行[13]。TCD微栓子的監(jiān)測方法多采用雙通道多深度進行微栓子監(jiān)測，一般用2MHz監(jiān)測探頭取得MCA最佳血流信號并用探頭固定架固定，微栓子信號的特點為時程短暫，持續(xù)時間＜300ms；強度大于背景血流信號5分貝或以上；單向出現(xiàn)于多普勒速度頻譜中（超載除外）；音頻信號和諧表現(xiàn)為“噼啪音”或“鳥鳴聲”；并于心動周期內隨意出現(xiàn)的信號[14]。CAS術中TCD監(jiān)測發(fā)現(xiàn)微栓子主要發(fā)生在預擴張、支架置入、和后擴張這3個階段[15]。其中支架置入階段是微栓子最易脫落的階段，占微栓子總數(shù)量的54.2%。

CAS術中，單純造影時TCD監(jiān)測出現(xiàn)大量微栓子形成的栓子雨，持續(xù)時間的長短根據(jù)注射造影劑多少而不同，與隨造影劑注射時進入的大量氣泡有關，一般不引起癥狀[16，17]。 預擴張和支架放置時微栓子數(shù)目最多[18，19]，可能是手術操作擠壓、切割斑塊使之脫落形成微栓子所致，后擴張時微栓子相對較少，可能與濾器的保護作用有關，并且支架與血管壁貼附，使管壁上的動脈粥樣硬化物質不易脫落。CAS術中大多數(shù)微栓子為較強的雙向超載信號，符合氣體微栓子的信號特點，可能來自操作過程中生理鹽水沖洗時隨之進入血流的氣泡，或來自導絲活動的空化作用，發(fā)生在未進行操作時或信號強度較弱的微栓子，可能來自固體顆粒。

TCD可以實時監(jiān)測CAS術中MCA血流速度的變化，預擴張和后擴張球囊加壓阻斷血流時血流速度較基線明顯下降，持續(xù)約10s，下降程度與顱內側支循環(huán)的建立程度有關，球囊放氣時血流速度即刻增加可至原來的數(shù)倍，由于腦血管的自動調節(jié)能力，經(jīng)過數(shù)秒又有所下降，但多數(shù)仍較基線水平有所增加。在頸動脈狹窄極為嚴重時，支架放置時對殘余管腔的影響會導致腦血流動力學的明顯變化。術后與基線相比，MCA血流速度或搏動指數(shù)的增加，說明頸動脈支架成形術可以改善腦血流狀況[11]。

由于血管內的操作器械對血管壁有支撐刺激作用，在CAS術中導管和導絲的操作以及栓子保護裝置的應用還可引起腦血管痙攣。TCD可以通過探測血流速度間接的反映腦血管痙攣情況，常用的參考指標有MCA M1段平均血流速度和Lindegaard指數(shù) （顱內MCA平均流速/顱外ICA平均流速），但對于TCD對血管痙攣的檢測數(shù)值至今仍存在爭論。目前，CAS圍手術期常規(guī)持續(xù)泵入尼莫地平有效的預防了血管痙攣的發(fā)生，對于TCD檢測血管痙攣在CAS術中及術后的應用尚無相關報道。

3 TCD在CAS術后的應用

TCD的無創(chuàng)性為CAS療效的術后監(jiān)測和長期追蹤提供了可靠的方法，被應用于CAS術前及術后顱內外血流動力學變化的評價，為進一步觀察CAS術后腦血流的改善提供了直接客觀的依據(jù)。TCD一般通過監(jiān)測MCA的血流速度和血管搏動指數(shù)的變化，來反映CAS的治療效果。術前MCA為低流速低搏動性改變，術后恢復正常，但術后支架的彈性回縮、外力作用導致支架變形以及血管內膜的增生均可能造成頸動脈的再狹窄或閉塞。并且CAS術后在支架內皮化之前，可能還會有微栓子脫落，因此，CAS術后TCD的隨訪及微栓子監(jiān)測成為觀察CAS治療效果及指導抗凝和抗血小板聚集藥物的應用所必需的輔助工具。

嚴重頸動脈狹窄患者患側供血區(qū)長期低血流灌注導致腦血管自動調節(jié)功能紊亂，CAS后恢復正常腦灌注壓時，會出現(xiàn)以頭痛、意識模糊、癲癇樣發(fā)作、局灶性神經(jīng)功能缺損和顱內出血等臨床表現(xiàn)為特征的過度灌注綜合征（hyperperfusion syndrome，HS）[20]。HS 是 CAS 術后常見嚴重并發(fā)癥之一，常發(fā)生于術后數(shù)小時至3周時。作為一種無創(chuàng)傷性檢查，TCD已廣泛應用于CAS圍手術期，用于預測或評估HS發(fā)生的危險性。Dalman等[21]對688例患者進行了術中TCD監(jiān)測，62例符合HS的TCD診斷標準：MCA血流速度峰值和（或）PI較基礎值增加1倍，其中7例（11%）出現(xiàn)HS的臨床癥狀和體征，通過及時有效的治療，未出現(xiàn)1例腦出血。他們認為，CEA術中TCD的監(jiān)測有助于判斷患者術后發(fā)生HS的危險性并及時采取措施。并且，由于過度灌注的發(fā)生可能與血運重建后腦血流自動調節(jié)功能障礙有關，所以術前TCD腦血管反應性的測定以及側支循環(huán)的評估也可能對術后HS的發(fā)生有意義，可以提示臨床采取相應措施以降低過度灌注綜合征的風險。

總之，TCD作為一種無創(chuàng)傷、可重復、經(jīng)濟實用的檢查手段已廣泛應用于CAS圍手術期的腦血流動力學檢測及微栓子監(jiān)測，以減少CAS的手術風險及圍手術期并發(fā)癥。

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R743

A

1001-0025（2011）05-0306-02

10.3969/j.issn.1001-0025.2011.05.015

2*本文通訊作者。

王 慧（1976-），女，住院醫(yī)師，醫(yī)學碩士。

2011-07-26

2011-08-03