陳 怡，錢 端

（中日友好醫(yī)院 高干醫(yī)療科，北京 100029）

女性冠心病的危險(xiǎn)因素及輔助檢查

陳 怡，錢 端

（中日友好醫(yī)院 高干醫(yī)療科，北京 100029）

冠心病已經(jīng)成為全球?qū)е屡运劳龅闹饕膊?，其范圍還在逐步擴(kuò)展。隨著人們對(duì)冠心病發(fā)病機(jī)制、危險(xiǎn)因素、臨床特點(diǎn)等認(rèn)識(shí)的進(jìn)一步加深，男性冠心病的死亡率顯著下降，然而在女性人群中卻未見(jiàn)到有效的改善[1]。女性冠心病患病率較男性偏低，從發(fā)病年齡看，45歲以前女性冠心病患病率顯著低于男性，45歲以后女性患病率逐年增高，至60歲時(shí)男女患病率之比已無(wú)明顯差別。有研究顯示，女性冠心病的發(fā)病年齡比男性晚10年，絕經(jīng)后患病率迅速升高。女性冠心病臨床癥狀多不典型，發(fā)病年齡晚，同時(shí)大多伴有糖尿病、高血壓病等多種危險(xiǎn)因素，并且病死率也相對(duì)較高。因此，對(duì)女性冠心病應(yīng)加強(qiáng)全面認(rèn)識(shí)，現(xiàn)就女性冠心病的危險(xiǎn)因素及輔助檢查進(jìn)行綜合論述。

1 危險(xiǎn)因素

美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）關(guān)于女性冠心病疾病的預(yù)防指南2004年版及2007年更新版都明確將冠心病傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素如年齡、高血壓、2型糖尿病、血脂異常作為女性冠心病患者獨(dú)立的危險(xiǎn)因素；而新的危險(xiǎn)因素包括：C-反應(yīng)蛋白、低血紅蛋白水平、高尿酸、同型半胱氨酸、纖維蛋白原及血清膽紅素成為近年來(lái)研究的熱點(diǎn)。

1.1 C-反應(yīng)蛋白

1999年Ross[2]提出，動(dòng)脈粥樣硬化是一種炎癥性疾病，血清C-反應(yīng)蛋白（CRP）作為炎癥過(guò)程中的最具標(biāo)志性的因子，在評(píng)估冠心病危險(xiǎn)性和預(yù)后方面有重要價(jià)值。CRP在正常人血液中含量極低 （＜3mg／L），而在急性炎癥損傷時(shí)急劇升高，其濃度與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。CRP存在性別差異，從青春期起，女性的平均CRP水平即高于男性，Wong[3]等在對(duì)年齡在30～74歲之間的4472位男性及5212位女性的研究中顯示，在CRP水平≥1mg/dl的分組中，男性占6.4%，而女性占12.9%。劉浩等[4]研究顯示，絕經(jīng)后女性冠心病患者的血清CRP及超敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平高于正常人組，其患各種血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加5倍，患心肌梗塞或腦梗塞的風(fēng)險(xiǎn)增加7倍。以上均提示血清CRP及hs-CRP水平的升高可作為預(yù)測(cè)絕經(jīng)后女性冠心病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.2 低血紅蛋白

低血紅蛋白水平與冠狀動(dòng)脈病變相關(guān)性成為近年來(lái)大規(guī)模臨床研究熱點(diǎn)。眾所周知，在急性冠脈綜合征時(shí)，心肌氧供減少和需氧增加。貧血時(shí)供給心肌的血氧含量減少，而外周組織的缺氧迫使心臟增加輸出量而使心肌耗氧增加。低血紅蛋白水平還會(huì)加重冠脈阻塞所致的血流受限和血管內(nèi)皮功能障礙。女性血紅蛋白水平較男性低，貧血的患病率明顯高于男性。Christopher等[5]研究表明，低血紅蛋白水平（＜12g/dl）是存在缺血癥狀的女性心血管不良事件的危險(xiǎn)因子（HR1.2，P＜0.01），血紅蛋白每降低 1mg/dl，不良事件的患病率將增加20%。Wen等[6]研究表明，對(duì)紅細(xì)胞比容＜30%的老年急性心梗患者進(jìn)行輸血糾正貧血治療，可以有效降低短期死亡率。

1.3 高尿酸

尿酸是女性冠心病死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，是反映女性冠心病患者病情嚴(yán)重程度的一個(gè)重要指標(biāo)。高尿酸血癥可以促進(jìn)低密度脂蛋白膽固醇氧化修飾，還可通過(guò)增加氧自由基生成來(lái)參與炎癥反應(yīng)，從而導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展。David[7]等的大規(guī)模樣本研究顯示，尿酸水平與男性無(wú)明顯相關(guān)性，而與女性冠心病死亡率呈濃度相關(guān)性：尿酸水平每升高1mg/dl，死亡率增加14.8%；并且女性高尿酸水平組（≥7mg/dl）較低尿酸水平組（＜4mg/dl）的冠心病死亡率增加4.8倍。女性在絕經(jīng)期前尿酸水平顯著低于男性，隨著年齡增大，尿酸水平逐漸增高。當(dāng)高尿酸血癥合并其他危險(xiǎn)因素時(shí)，可進(jìn)一步加劇血管內(nèi)膜損害，尤其在合并糖尿病或吸煙嗜好時(shí)，更易促發(fā)冠心病。區(qū)軍等[8]研究發(fā)現(xiàn)，女性冠心病合并高尿酸血癥患者，冠脈受累程度高且彌漫性血管多，病變狹窄嚴(yán)重。

1.4 高同型半胱氨酸

高同型半胱氨酸血癥成為新的動(dòng)脈硬化和冠心病危險(xiǎn)因素，近年來(lái)備受關(guān)注。一項(xiàng)關(guān)于同型半胱氨酸水平與冠心病風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系的meta分析[9]表明，同型半胱氨酸是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，每升高5μmol／L，冠心病風(fēng)險(xiǎn)在男性中增加約60%，在女性中增加80%。但是在Aaron等[10]研究中，同型半胱氨酸與女性冠心病的患病率呈正相關(guān)（P＜0.05），而與男性無(wú)相關(guān)性。這可能與絕經(jīng)后女性性激素內(nèi)環(huán)境紊亂，影響同型半胱氨酸正常代謝而影響血管內(nèi)皮功能有關(guān)。

1.5 高纖維蛋白原

既往大量研究顯示，纖維蛋白原水平增高是男性冠心病危險(xiǎn)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，在男性中纖維蛋白原水平與冠心病發(fā)病危險(xiǎn)性成顯著相關(guān)。近期國(guó)內(nèi)研究資料[11]的單因素分析顯示，女性患者血漿纖維蛋白原水平顯著高于男性患者（P＜0.01）。其機(jī)制普遍認(rèn)為，高血漿纖維蛋白原可增高血漿和全血粘度，與低密度脂蛋白結(jié)合促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生。

1.6 血清膽紅素

1994年Schwertner等第1次觀察到膽紅素作為重要的抗氧化因子，其與冠心病呈顯著負(fù)相關(guān)，血清膽紅素水平下降50%，冠心病的發(fā)生率增加47%，并提出低膽紅素血癥可能是冠心病新的危險(xiǎn)因素。國(guó)內(nèi)外報(bào)道也顯示血清膽紅素水平與女性冠心病危險(xiǎn)性呈負(fù)相關(guān)[12，13]。目前血清膽紅素減少導(dǎo)致冠心病發(fā)病的機(jī)制尚未完全明確，一般認(rèn)為在生理狀況下，膽紅素能清除氧自由基而發(fā)揮抗氧化作用，阻止脂質(zhì)氧化，因此膽紅素具有一定的抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用。

女性冠心病的臨床癥狀變化多端，且更富有感情色彩，常表現(xiàn)為不典型性胸痛，如胸悶、乏力、憋氣、胸骨后脹痛、灼熱感、肩背痛、上腹痛等，發(fā)病與勞累的關(guān)系不明顯，疼痛的時(shí)間比較長(zhǎng)，休息后不能緩解。

女性冠心病的冠脈病變相對(duì)較輕，報(bào)道顯示女性冠狀動(dòng)脈較細(xì)，病變累及前降支或其他單支病變較男性多。Bairey等研究[14]顯示，近60%的有胸痛癥狀的女性患者在接受冠脈造影檢查后，并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的冠脈狹窄（冠狀動(dòng)脈直徑狹窄≥50%），而這一比例在男性中僅為17%。在穩(wěn)定性心絞痛的性別差異的研究[15]中，發(fā)現(xiàn)具有典型心絞痛癥狀的患者中，只有63%的女性有明確的冠脈狹窄，而在男性則中高達(dá) 87%（P＜0.01）。

盡管女性冠脈病變的廣泛性及嚴(yán)重性低于男性，但常伴隨更多的不良事件。女性不穩(wěn)定型心絞痛比男性預(yù)后較好，而急性心肌梗死短期及長(zhǎng)期預(yù)后均比男性差。一項(xiàng)對(duì)女性發(fā)病年齡進(jìn)行的分析[16]顯示：＜50歲女性患者心肌梗死后早期病死率是同齡男性的2.1倍，這種性別差異隨年齡遞增而遞減，至74歲以后才沒(méi)有明顯差異。

以上特點(diǎn)常導(dǎo)致女性在新發(fā)心絞痛時(shí)不能得到像男性那樣的精確評(píng)估，而延誤最佳治療時(shí)機(jī)。因此在臨床實(shí)踐中癥狀僅能作為判斷冠心病的參考，診斷的關(guān)鍵昰要由心肌缺血的證據(jù)。主要的輔助檢查有以下幾個(gè)方面。

2 輔助檢查

2.1 平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)

平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)指通過(guò)運(yùn)動(dòng)增加心臟負(fù)荷，使心肌耗氧量增加，用于冠心病及其他疾病的診斷、鑒別診斷及預(yù)后評(píng)價(jià)的首選檢查方法。在各種評(píng)價(jià)指標(biāo)中，最常應(yīng)用的還是ST段的壓低，以運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的ST段壓低2mm或恢復(fù)期下斜型ST段壓低≥1mm做為診斷終點(diǎn)（敏感性67%，特異性80%）[17]。但女性冠心病運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)的敏感性及特異性均低于男性，這反映女性患者中嚴(yán)重冠心病的患病率較低，以及很多女患者不能運(yùn)動(dòng)至最大氧儲(chǔ)備。同時(shí)女性的假陽(yáng)性率較大，尤其是絕經(jīng)前后患者[18，19]。其原因可能與雌激素作用及植物神經(jīng)功能紊亂有關(guān)。雌激素有類似洋地黃類藥物的化學(xué)結(jié)構(gòu)，可引起ST段異常。另外女性運(yùn)動(dòng)時(shí)，一般會(huì)釋放較多的兒茶酚胺，發(fā)生過(guò)度換氣，導(dǎo)致冠脈痙攣，造成異常心電圖發(fā)生，尤其是經(jīng)期、排卵期及更年期。因此建議在女性患者注意ST段壓低的特征（臨床表現(xiàn)），而不是單純的ST段壓低絕對(duì)值，可以提高運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的準(zhǔn)確性。

美國(guó)Duke大學(xué)提出的Duke平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)記分（duke treadmill score）具有參考價(jià)值，其公式為：運(yùn)動(dòng)持續(xù)的時(shí)間 （min）－（5×運(yùn)動(dòng)時(shí)或運(yùn)動(dòng)后最大ST段偏移的mm數(shù)）——（4×運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)心絞痛的指數(shù)）。心絞痛指數(shù)為：無(wú)心絞痛0分、運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)典型的心絞痛為1分、由于心絞痛而終止運(yùn)動(dòng)為2分。此記分法有助于對(duì)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)判斷預(yù)后和評(píng)價(jià)陽(yáng)性的程度，這與臨床和冠狀動(dòng)脈造影及左心室射血分?jǐn)?shù)的相關(guān)良好。記分越高越佳，若為負(fù)值，則表示病情重，預(yù)后差。復(fù)查還有對(duì)比病情變化的作用。

另一項(xiàng)技術(shù)稱為ST段壓低/心率指數(shù)（ST/HR指數(shù)），通過(guò)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的心率增加來(lái)區(qū)分峰值運(yùn)動(dòng)時(shí)ST段壓低水平的不同。雖然目前研究并未發(fā)現(xiàn)ST/HR指數(shù)比單純的ST段測(cè)量能更準(zhǔn)確地提示診斷，但ST/HR在一些無(wú)癥狀個(gè)體試驗(yàn)中已經(jīng)顯示出額外的預(yù)后價(jià)值，相信在不久的將來(lái)，這一指數(shù)可以適用于有癥狀患者的診斷，并對(duì)女性冠心病的診斷提供更大的價(jià)值。

2.2 心肌核素灌注顯像 （myocardial perfusion imaging，MPI）

美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）、美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）、美國(guó)核心臟病學(xué)會(huì)（ASNC）在2003年冠心病診療指南[20]中將MPI作為重要的冠心病無(wú)創(chuàng)性診斷方法。MPI不僅可以明確冠脈狹窄和心肌缺血的位置，還可以精確量化心肌缺血的范圍和程度；不僅能反映心外膜大、中冠脈及其主要分支狹窄所產(chǎn)生的心肌缺血，亦能反映微小冠脈病變所產(chǎn)生的心肌缺血，如X-綜合征、高血壓、糖尿病等所致微血管病變。主要應(yīng)用于可疑或輕中度冠心病患者以明確診斷，判斷冠脈臨界病變（25%～70%）的功能意義[21]及診斷不明確的急性冠脈綜合征；并將MPI作為冠脈造影的“篩選工具”，以提高冠脈造影的陽(yáng)性率、制定合理的治療方案，在冠心病的臨床應(yīng)用價(jià)值已得到充分肯定。

2003年冠心病診療指南[20]報(bào)道，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)MPI診斷冠心?。ü跔顒?dòng)脈直徑狹窄≥50%）的靈敏性為87%，特異性為73%；藥物負(fù)荷MPI的靈敏姓為89%，特異性為75%。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)對(duì)MPI在女性冠心病的診斷價(jià)值的研究[22]顯示，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)MPI診斷女性冠心病的靈敏性為86%；藥物負(fù)荷MPI的靈敏性為85%，特異性為84%，準(zhǔn)確性為84%。

MPI在冠心病的診斷中最大缺陷是缺乏解剖學(xué)信息，不能顯示心肌缺血區(qū)域供血冠脈的病變情況，可能產(chǎn)生假陽(yáng)性（如膈肌對(duì)下后壁的衰減、左束支傳導(dǎo)阻滯出現(xiàn)室間隔稀疏等）或假陰性（如負(fù)荷量未達(dá)標(biāo)、三支冠脈均衡性病變等）結(jié)果。

2.3 冠脈CT血管造影

冠脈CT血管造影（coronary computed tomographic angiography，CCTA）是在靜脈應(yīng)用造影劑后使用多排螺旋CT（MSCT）對(duì)冠脈進(jìn)行成像的技術(shù)。CCTA是對(duì)于阻塞性冠心病的診斷具有較高的準(zhǔn)確率的無(wú)創(chuàng)性檢查，同時(shí)有很高的陰性預(yù)測(cè)值，可排除冠心痛。尤其是對(duì)進(jìn)行了臨床評(píng)估、無(wú)創(chuàng)檢查和負(fù)荷試驗(yàn)仍未明確診斷的胸痛患者。Miller等[23]研究顯示，CCTA的陽(yáng)性預(yù)測(cè)率達(dá)到了91%，陰性預(yù)測(cè)率為83%，而在Christopher等[24]的研究中，CCTA的準(zhǔn)確率為89%，陰性預(yù)測(cè)率則達(dá)到了100%。

CCTA存在其局限性，它對(duì)＜1.5mm管徑的冠脈節(jié)段的細(xì)小分支及側(cè)枝血管、鈣化嚴(yán)重及支架腔內(nèi)狹窄程度難于評(píng)價(jià)，Christopher等[24]研究發(fā)現(xiàn)，CCTA在節(jié)段及血管水平的診斷的準(zhǔn)確性仍有待提高，在對(duì)比348例患者的CCTA與冠脈造影結(jié)果后發(fā)現(xiàn)，CCTA錯(cuò)誤的評(píng)估了195例患者的冠脈狹窄的程度，誤差率達(dá)56%，其中高估率為38.8%，低估率為17.2%。更重要的是，CTCA僅反映冠狀動(dòng)脈的解剖結(jié)構(gòu)，無(wú)法評(píng)價(jià)相應(yīng)供血區(qū)心肌血流灌注狀態(tài)。同時(shí)值得注意的是，MSCT較常規(guī)的冠脈造影曝光量更高，使女性乳腺等組織的輻射量增加。

2.4 SPECT／CT 設(shè)備

由于MPI及CCTA均有其優(yōu)越性與局限性，1999年推出了SPECT／CT設(shè)備。該設(shè)備在進(jìn)行SPECT功能影像同時(shí)，輔以CT解剖影像診斷，將心肌血流灌注影像與冠狀動(dòng)脈影像有機(jī)融合，可以同時(shí)顯示病變的解剖結(jié)構(gòu)和功能異常，提供以評(píng)價(jià)功能相關(guān)冠脈病變（functionally relevant coronary artery lesions，F(xiàn)RCAL，指引起相應(yīng)供血區(qū)域心肌缺血或梗死的病變冠脈）作為冠心病診斷依據(jù)的可能。

Shmuel等[25]研究顯示，單獨(dú)依賴CTCA診斷冠心病的靈敏性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值分別為96%、63%、31%和99%；而SPECT／CT同機(jī)圖像融合診斷冠心病分別為96%、95%、77%和99%，提高了評(píng)價(jià)“FRCAL”和診斷冠心病的準(zhǔn)確性。

SPECT／CT開(kāi)創(chuàng)了心血管影像診斷的新紀(jì)元，隨著該技術(shù)的不斷完善與發(fā)展，必將在冠心病診斷和治療決策中發(fā)揮更加重要的作用。

綜上所述，女性冠心病患者發(fā)病時(shí)年齡較晚，病死率較高，有與男性不同的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，發(fā)作時(shí)臨床癥狀不典型。因此廣大臨床工作者應(yīng)積極控制其可調(diào)節(jié)的危險(xiǎn)因素，注意對(duì)不典型癥狀的識(shí)別，聯(lián)合運(yùn)用輔助檢查，綜合評(píng)價(jià)其冠心病的風(fēng)險(xiǎn)，避免漏診或誤診。

[1]Ni H，Coady S，Rosamond W，etal.Trends from 1987 to 2004 in sudden death due to coronary heart disease：the atherosclerosis risk in communities（ARIC）study[J].Am Heart J，2009，157：46-52.

[2]Ross R.Atherosclerosis-an inflammatory disease[J].N Eng J Med，1999，340：115-126.

[3]Wong ND，Pio J，Valencia R，et al.Distribution of C-reactive protein and its relation to risk factors and coronary heart disease risk estimation in the national health and nutrition examination survey （NHANES） Ⅲ [J].Prev Cardiol，2001，4：109-114.

[4]劉浩，石禮，王同成，等.超敏C反應(yīng)蛋白與絕經(jīng)后女性冠心病發(fā)病的相關(guān)性研究 [J].中國(guó)心血管病研究雜志，2008，6（10）：748-749.

[5]Christopher B，Timothy R，Marian B，et al.Hemoglobin level is an Independent predictor for adverse cardiovascular outcomes in women undergoing evaluation for chest pain results from the national heart，lung，and blood institute women’s ischemia syndrome evaluation study[J].J Am Coll Cardiol，2004，43：2009-2014.

[6]Wen CWU，Saif S，Yongfei W，et al.Blood transfusion in elderly patients with acute myocardial infarction[J].N Engl J Med，2001，345：1230-1236.

[7]David S，David F，Elaine W，et al.Relation of serum uric acid to mortality and ischemic heart disease the NHANES I epidemiologic follow-up study[J].Am J Epidemiol，1995，141（7）：637-644.

[8]區(qū)軍，楊金云，何毅.女性冠心病并高尿酸血癥的臨床表現(xiàn)及冠狀動(dòng)脈造影的特點(diǎn)[J].中國(guó)醫(yī)師雜志，2007，9（7）：931-932.

[9]Carol J，Shirley A，Gilbert S，et al.A quantitative assessment of plasma homocysteine as a risk factor for vascular disease probable benefits of increasing folic acid intakes[J].JAMA，1995，274：1049-1057.

[10]Aaron RF，Javier N，Paul G，et al.Prospective study of coronary heart disease incidence in relation to fasting total homocysteine related cenetic polymorphisms，and b vitamins the atherosclerosis risk in communities（ARIC）study[J].Circulation，1998，98：204-210.

[11]胡威，郭志剛，陳君.女性冠心病患者冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)及相關(guān)危險(xiǎn)因素分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2009，25（8）：1220-1222.

[12]張斌，徐巖.血清膽紅素水平與女性冠心病關(guān)系的探討[J].心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2008，17（6）：541-543.

[13]Greabu M，Olinescu R.The levels of bilirubin may be related to an inflammatory condition in patients with coronary heart disease[J].Acta Poloniae Pharmaceutica Drug Research J，2001，58（3）225-231.

[14]Bairey Merz CN，Kelsey SF，Pepine CJ，et a1.The women’sIschemia syndrome evaluation （WISE）study：protocol design，methodology and feasibility report[J].J Am Coll Cardiol，1999，33：1453-146l.

[15]Caroline D，F(xiàn)elicity C，Jose L，et a1.Gender differences in the management and clinical outcome of stable angina[J].Circulation，2006，113：490-498.

[16]Vaccarino V，Krumholz HM，Yarzebski J，et a1.Sex differences in 2-year mortality after hospital discharge for myocardial infarction[J].Ann Intern Med，2001，134 （3）：173-181.

[17]李春雨，方丕華.運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢查——ACC/AHA運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)最新指南[J].中國(guó)醫(yī)療器械信息，2011，17（2）：1-9.

[18]劉宏，楊曉村，吳維維.平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)經(jīng)絕期女性冠心病的診斷意義[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2007，27（8）：791-792.

[19]楊勝祥，茶春喜，羅仁.91例心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可疑陽(yáng)性女性患者原因及冠脈造影結(jié)果分析 [J].中國(guó)心血管病研究，2010，8（12）：906-908.

[20]Francis J，Michael G，Beverly H，et al.ACC/AHA/ASNC guidelinesforthe clinicaluse ofcardiac radionuclide imaging-executive summary a report of the american college of cardiology/american heart association task force on practice cuidelines（ACC/AHA/ASNC committee to revise the 1995 guidelines for the clinical use of cardiac radionuclide imaging）[J].J Am Coll Cardiol，2003，42；1318-1333.

[21]Gibbons RJ，Abrams J，Chatterjee K，et a1.ACC ／AHA 2002 guideline update forthe managementofpatientswith chronic stable angina-summary article：a reportofthe ameriean college of cardiology／American heart association task force on practice guidelines（committee on the management of patients with chronic stable angina）[J].Circulation，2003，107（1）：149-158.

[22]張萬(wàn)春，田月琴，楊敏福，等.負(fù)荷心肌灌注顯像在女性冠狀動(dòng)脈心臟病診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2007，87（37）：2623-2626.

[23]Miller JM，Rochitte CE.Diagnostic performance of coronary angiography by 64-row CT[J].N Engl J Med，2008，359：2324-2336.

[24]Christopher H，Peter L，Josh R，et al.Significant coronary artery stenosis：comparison on per-patient and per-vessel or per-segment basis at 64-section CT angiography[J].Radiology，2007，244（1）：112-120.

[25]Shmuel R，Zohar K，Eduard G，et al.Integrated singlephoton emission computed tomography and computed tomography coronary angiography for the assessment of hemodynamically significant coronary artery lesions[J].J Am Coil Cardiol，2007，49：1059-1068.

R541.4

A

1001-0025（2011）05-0295-03

10.3969/j.issn.1001-0025.2011.05.012

陳 怡（1978-），女，住院醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士。

2011-05-19

2011-06-17