紀(jì)成武 陳增銀

90例結(jié)腸損傷的一期手術(shù)治療

紀(jì)成武 陳增銀

目的總結(jié)結(jié)腸損傷Ⅰ期手術(shù)治療的經(jīng)驗(yàn)。方法 回顧性分析90例結(jié)腸損傷Ⅰ期手術(shù)治療患者的臨床資料。結(jié)果90例中單純損傷76例，合并傷14例;79例行縫合修補(bǔ)術(shù)，11例行部分切除吻合術(shù)。術(shù)后Ⅰ期愈合90例，切口液化1例，無(wú)腸瘺、腹腔膿腫及瘺管形成。結(jié)論只要選擇合適的病例和手術(shù)方式，Ⅰ期手術(shù)治療結(jié)腸損傷是安全的。

結(jié)腸損傷;Ⅰ期手術(shù);修補(bǔ);切除;盲腸造瘺

結(jié)腸損傷是腹部外傷中較常見的損傷之一，占腹部損傷的10%～20%。由于解剖及生理學(xué)因素，結(jié)腸損傷的處理常較為困難，采取一期還是二期手術(shù)，仍然存在爭(zhēng)議。近年來(lái)，隨著外科技術(shù)的進(jìn)步，使結(jié)腸損傷一期手術(shù)的適應(yīng)證相對(duì)放寬。我院2000年1月至2009年12月共收治106例結(jié)腸損傷病例，對(duì)其中90例采取一期手術(shù)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2000年1月至2009年12月所行一期手術(shù)治療結(jié)腸損傷共90例，其中男性61例，女性29例;年齡19～64歲，平均36歲。損傷部位：升結(jié)腸30例，結(jié)腸肝區(qū)2例，橫結(jié)腸25例，結(jié)腸脾區(qū)10例，降結(jié)腸20例，乙狀結(jié)腸7例。合并小腸、胃、肝、脾、膈肌及血?dú)庑氐葥p傷14例，合并休克3例。損傷至手術(shù)時(shí)間：3～19 h，平均6 h。損傷程度：按Flint分級(jí)［1］將結(jié)腸損傷分為三級(jí)，Ⅰ級(jí)：損傷限于結(jié)腸，無(wú)休克，輕度腹腔污染;Ⅱ級(jí)：結(jié)腸貫通傷或撕裂傷，中度腹腔污染;Ⅲ級(jí)：嚴(yán)重組織缺損和血供喪失，重度腹腔污染，深度休克。本組Ⅰ級(jí)59例，Ⅱ級(jí)41例，無(wú)Ⅲ級(jí)病例。

1.2 手術(shù)方法 90例均采用一期手術(shù)，其中一期修補(bǔ)79例，一期病損腸管切除吻合11例。對(duì)損傷范圍在1/2腸管周徑之內(nèi)者采用一期修補(bǔ)，對(duì)炎癥水腫嚴(yán)重且范圍廣、損傷范圍超過(guò)1/2腸管周徑或系膜側(cè)損傷有或疑有血運(yùn)影響者采用一期腸管切除吻合，吻合方法均采用全層縫合加漿肌層包埋，注意保持吻合口無(wú)張力。對(duì)于結(jié)腸糞便多者，應(yīng)用每500 ml生理鹽水加8萬(wàn)U慶大霉素進(jìn)行沖洗，直至沖洗液清亮，再用0.2%甲硝唑灌洗保留10～15 min，最后用生理鹽水沖洗腸道，目的是清潔腸道，并使結(jié)腸近端空虛，遠(yuǎn)端通暢，對(duì)防止吻合口瘺有積極意義。術(shù)畢先用0.2%甲硝唑，后用溫生理鹽水約5000～10000 ml充分沖洗腹腔。置雙腔引流管于修補(bǔ)或吻合口旁，術(shù)后7～12 d拔除。

1.3 術(shù)后處理 禁飲食，持續(xù)胃腸減壓。根據(jù)病情輕重，術(shù)后給予5～10 d不等的全腸外營(yíng)養(yǎng)。術(shù)后第2天查肝功及血常規(guī)，根據(jù)情況適當(dāng)輸注血漿、人血白蛋白，必要時(shí)補(bǔ)充紅細(xì)胞。此外，合理應(yīng)用抗菌素，保持腹部引流管通暢，必要時(shí)沖洗腹腔。

2 結(jié)果

本組90例患者，未發(fā)生1例腸瘺，全部治愈。1例切口脂肪液化，給予換藥處理后愈合。

3 討論

結(jié)腸損傷的處理原則與小腸不同，其特點(diǎn)為腸壁較薄，血運(yùn)差，尤其直腸與乙狀結(jié)腸交界處更是如此，因此其組織愈合能力差，較之小腸更易出現(xiàn)腸瘺。另外，結(jié)腸內(nèi)含有大量細(xì)菌，一旦破裂就會(huì)造成嚴(yán)重的腹腔污染，處理不及時(shí)可導(dǎo)致嚴(yán)重腹腔感染甚至污染。既往外科治療一般先采用腸造口術(shù)或腸外置術(shù)處理，待患者情況好轉(zhuǎn)后，再關(guān)閉瘺口。二次手術(shù)顯然會(huì)給患者精神、身體和經(jīng)濟(jì)帶來(lái)極大的負(fù)擔(dān)。

自二戰(zhàn)以來(lái)，隨著廣譜抗生素的應(yīng)用，以及全腸外營(yíng)養(yǎng)技術(shù)的進(jìn)步，結(jié)腸損傷的一期修復(fù)越來(lái)越為外科醫(yī)師所接受。有學(xué)者將一期手術(shù)和二期手術(shù)治療結(jié)腸損傷的病例進(jìn)行了比較，結(jié)果一期手術(shù)的并發(fā)癥和病死率均較二期手術(shù)低，因此，只要病例選擇得當(dāng)，一期手術(shù)是安全可靠的［2］。根據(jù)本組經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道，我們認(rèn)為，選擇一期修復(fù)的指征包括：①失血不多，無(wú)休克出現(xiàn)，或雖有輕微休克經(jīng)補(bǔ)液后很快緩解;②損傷輕者至手術(shù)時(shí)間少于10 h，損傷重者至手術(shù)時(shí)間少于6 h;③腹腔污染不重;④結(jié)腸損傷按Flint分級(jí)在Ⅱ級(jí)以內(nèi)者;⑤無(wú)重大心血管或肺部疾病。

積極到位的術(shù)前準(zhǔn)備也可增加一期修復(fù)的安全性，包括：1.積極糾正可能存在的休克。根據(jù)病理生理學(xué)研究，休克時(shí)為了維持生命器官的血液供應(yīng)，人體循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)血液重新分布，皮膚、胃腸道血供明顯減少，因此，術(shù)前積極糾正休克可以改善胃腸道的灌注，減少缺血損傷的發(fā)生。2.術(shù)前半小時(shí)開始應(yīng)用抗生素。由于結(jié)腸破裂后腸內(nèi)容物溢入腹腔，可造成細(xì)菌繁殖甚至入血，術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素，可以使手術(shù)時(shí)血液中抗生素達(dá)到有效抗菌濃度，起到預(yù)防感染發(fā)生的目的。

術(shù)中的處理措施主要包括：①充分腹腔沖洗。將異物、細(xì)菌、壞死組織清除，減少殘留。我們一般選用溫生理鹽水5000～10000 ml沖洗，然后使用每1000 ml溫生理鹽水中添加16萬(wàn)U慶大霉素和0.5%甲硝唑的沖洗液200 ml保留沖洗，最后再用溫生理鹽水沖凈。嚴(yán)格的腹腔沖洗可以減少腹腔污染，避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。②徹底清創(chuàng)。對(duì)結(jié)腸損傷部位進(jìn)行徹底清創(chuàng)，清除失活、壞死腸管，以及附近壞死組織，③有效的術(shù)中腸道灌洗：結(jié)腸吻合口愈合不良的主要因素是由于吻合口上、下段結(jié)腸內(nèi)干結(jié)糞便阻塞，腸內(nèi)壓增高所致。對(duì)結(jié)腸內(nèi)積糞積氣者予以腸道減壓，清除腸道內(nèi)糞便，用生理鹽水行順行結(jié)腸灌洗，直至灌洗液清亮然后用甲硝唑灌洗，這樣既達(dá)到了有效的減壓，又能達(dá)到清潔腸道的目的損傷。④腸段的吻合方式采用傳統(tǒng)的全層縫合加漿肌層包埋，縫合間距約3 mm。注意保持溫和口無(wú)張力十分關(guān)鍵。⑤術(shù)畢常規(guī)放置雙腔引流管，必要時(shí)行術(shù)后沖洗引流，以保證腹腔內(nèi)吻合口周圍清潔無(wú)污。

完善的術(shù)后管理同樣重要。①擴(kuò)肛。術(shù)后擴(kuò)肛是防止吻合口瘺的有效方法，它不僅能使結(jié)腸內(nèi)容物順利的從肛管排出，降低腸管內(nèi)壓力，而且減少腸內(nèi)容物對(duì)吻合口的刺激，有利于結(jié)腸吻合口的愈合。②營(yíng)養(yǎng)支持。術(shù)后規(guī)范的營(yíng)養(yǎng)支持可以改善患者全身狀況，促進(jìn)吻合口愈合。包括適當(dāng)?shù)臒崃亢蜖I(yíng)養(yǎng)，如糖、脂肪、蛋白質(zhì)、維生素以及微量元素等。病情較輕、結(jié)腸破口較小的患者，于術(shù)后3～5 d可行胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。而結(jié)腸破口較大或行切除吻合、較重的患者，行較長(zhǎng)時(shí)間的胃腸外營(yíng)養(yǎng)，一般在10～15 d以上。同時(shí)補(bǔ)充足量的液體，糾正水電解質(zhì)紊亂，調(diào)節(jié)酸堿平衡紊亂。③合理應(yīng)用抗菌素。④保持腹部引流管通暢，必要時(shí)沖洗腹腔，一般9～14 d拔管。⑤糾正貧血及低蛋白血癥。通過(guò)合理應(yīng)用以上措施，患者一般可獲得良好恢復(fù)。

結(jié)腸損傷的處理原則已發(fā)生了很大改變，自1945年Imes提出對(duì)結(jié)腸損傷進(jìn)行一期修補(bǔ)術(shù)以來(lái)，一期手術(shù)已被越來(lái)越多的外科醫(yī)生所接受。我們認(rèn)為結(jié)腸損傷的部位及程度已不是一期手術(shù)的禁忌證范圍，關(guān)鍵是要爭(zhēng)取早期手術(shù)，一般認(rèn)為結(jié)腸損傷Ⅰ～Ⅲ級(jí)可行單純修補(bǔ)術(shù)，Ⅳ～Ⅴ級(jí)行切除吻合術(shù)。腹膜炎和嚴(yán)重的腹腔污染曾被認(rèn)為是一期手術(shù)的禁忌證。我們對(duì)于腸管水腫不明顯、全身中毒癥狀輕者，即使有腹膜炎，仍可行一期手術(shù)，局部結(jié)腸水腫嚴(yán)重的可行部分切除吻合，一期手術(shù)最重要的是確保吻合口兩端無(wú)張力和具有良好血供，且完善的術(shù)后管理也非常重要。只要選擇得當(dāng)，處理完善，一期手術(shù)仍是結(jié)腸損傷的有效且經(jīng)濟(jì)的治療方式。

［1］ Int LM，Vitale GC，Richardson JD，et al.The injured colon：relationships ofmanagementto complication.Ann Surg，1981，193：619.

［2］ 吳恒義，白濤，徐保國(guó).結(jié)腸的一期處理.中華創(chuàng)傷雜志，1992，8(5)：296-297.

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