江秀清 闕學(xué)俊 農(nóng)進(jìn)標(biāo)

小兒肺炎支原體感染并發(fā)多臟器功能障礙綜合征26例分析

江秀清 闕學(xué)俊 農(nóng)進(jìn)標(biāo)

目的探討小兒肺炎支原體感染肺外表現(xiàn)的多樣性，減少小兒多臟器功能障礙綜合征(MODS)的發(fā)病率及提高M(jìn)ODS搶救成功率。方法 對26例肺炎支原體感染并發(fā)MODS患兒進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果26例患兒中，臨床表現(xiàn)為腹痛、發(fā)熱、全身肌痛、腹瀉、尿少、抽搐、紫癜等符合全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)的診斷，其中16例同時存在3個或以上器官功能障礙，10例存在2個器官功能障礙，累及的臟器最多是血液、消化道、代謝、腦、心臟、肝臟、肺、腎臟等，本組除2例死亡，2例放棄治療自動出院外，其余22例均治愈出院。結(jié)論肺炎支原體感染可引起多器官、多系統(tǒng)損害，及時診斷和治療是提高M(jìn)ODS治愈率的關(guān)鍵。

小兒;肺炎支原體;MODS;SIRS

小兒肺炎支原體(MP)感染引起的肺外表現(xiàn)越來越受到醫(yī)學(xué)界的重視，而并發(fā)MODS報道尚不多，現(xiàn)將我院近年來診治的26例報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2005年1月至2008年12月在我科住院的26例患兒，男14例，女12例，年齡3～14歲，于發(fā)病后1～7 d入院。所有病例均符合符合中華醫(yī)學(xué)會兒科急救組1995年5月擬定的MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，均存在全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)，危重病評分小于 80 分［2］。

1.2 臨床表現(xiàn)及體征 26例肺炎支原體感染并發(fā)MODS患兒中，10例以腹痛、發(fā)熱為首發(fā)癥狀，腹痛開始為隱痛，后為陣發(fā)性鈍痛或脹痛，漸加重，能忍受，伴腹脹及食欲不振，8例伴嘔吐，嘔吐物早期為為內(nèi)容物，后轉(zhuǎn)為咖啡樣物或暗紅色液，均有解黑便或暗紅色便，熱型不規(guī)則，體溫38℃ ～42℃，伴畏寒，5例出現(xiàn)抽血處淤斑、血腫、針口出血難止，其中1例出現(xiàn)全身多處淤斑、出血點、血腫，最大血腫達(dá)40×35 cm，針口出血達(dá)2 h不止、嘔吐新鮮血，5例于入院當(dāng)天出現(xiàn)抽搐、昏迷，3例需呼吸機(jī)輔助呼吸。5例以腹瀉為首發(fā)癥狀，黃色水樣便，5～20次/d，量中等，伴嘔吐、發(fā)熱、腹脹，其中2例于入院當(dāng)天出現(xiàn)抽搐、昏迷。1例出現(xiàn)抽血處淤斑、針口出血難止并須呼吸機(jī)輔助呼吸。4例以尿少為首發(fā)癥狀，伴嘔吐、腹脹、乏力，其中入院24 h尿量小于50 ml有2例，1例有肉眼血尿，伴意識障礙2例。4例以發(fā)熱、抽搐為首發(fā)癥狀，抽搐后神志轉(zhuǎn)清3例，其中1例伴胸悶、心悸，1例出現(xiàn)反復(fù)抽搐伴意識障礙。2例以全身肌痛為首發(fā)癥狀，伴嘔吐、腹脹、乏力，1例抽血處淤斑、針口出血難止，入院次日出現(xiàn)意識障礙并須呼吸機(jī)輔助呼吸。1例以紫癜為首發(fā)癥狀，開始出現(xiàn)在臀部及雙下肢，后延及全身，伴嘔吐、腹脹、乏力。16例同時存在4個或以上器官功能障礙，10例存在2～3個器官功能障礙，累及最多的臟器是血液、消化道、代謝、腦、心臟、肝臟、肺、腎臟(26例、22例、17例、14例、9 例、8 例、5 例、4例)，本組病例25例治愈出院。以紫癜為首發(fā)癥狀患兒在我院治療14 d后，紫癜呈爆發(fā)出現(xiàn)，伴全身肌肉疼痛轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療10 d后死亡。入院查體：體溫36.5℃ ～42℃，呼吸40～78次/min，脈搏186～223次/min，細(xì)，血壓：血壓正常16例，收縮壓增高4例，血壓下降6例，1例持續(xù)12 h，12 h以內(nèi)2例，意識障礙11例，神志清楚15例，精神萎糜，表情淡漠，重度貧血貌1例，肢端冷、皮膚花紋、毛細(xì)血管充盈時間大于5秒16例，皮膚黏膜無黃染，顏面及肢端浮腫6例，2例雙下肺叩診濁音，呼吸音減低，余呼吸音增粗;心音低鈍，律齊;腹稍隆起，腹肌稍緊張，肝腫大，右肋下1.0～5.5 cm，質(zhì)中，脾無腫大，腹部壓痛陽性，反跳痛(+-)，2例墨非征(+-)，4例麥?zhǔn)险?+-)，4例肝區(qū)有叩痛，6例移動性濁音(+)，腸鳴音減弱。

1.3 實驗室檢查 血常規(guī)白細(xì)胞(8.5～75)×109/L，血小板(5.6～91)×109/L，1例血紅蛋白45 g/L，紅細(xì)胞形態(tài)大小不一，有破碎紅細(xì)胞，8例血紅蛋白60～90 g/L，余17例血紅蛋白在90～136 g/L;大便、胃內(nèi)容物隱血試驗陽性，小便常規(guī)：3例蛋白1～3+，酮體+，2例紅細(xì)胞+，1例隱血3+;凝血四項：凝血酶原時間(PT)48～100 s以上，纖維蛋白原(Fib)0.36～1.2 g/L，凝血酶時間(TT)48～100 s以上，部分凝血酶時間(APTT)60～100 s以上;D-二聚體1～36.8μg/L;血氣分析均提示代謝性酸中毒及過度通氣，氧合指數(shù)(PO2/FiO2)120～358;肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶26～5564u/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶則是56～8969u/L，總蛋白28～58 g/L，白蛋白 14.5～42 g/L，球蛋白12.3～28.6 g/L，白/球 比例 0.8～1.2，1例總膽紅素268，直接膽紅素206，間接膽紅素62，余5例正常;腎功能：β2微球蛋白增高4例，BUN12.5～38 mmol/L 4例，肌酐265～326 mmol/L 3例;心肌酶：SAT235～5963 u/L，LDH 335～13560u/L，αBDH456 ～12586 u/L，CK180 ～8623 u/L，CK-MB12.5～126 u/L，肌鈣蛋白Ⅰ陽性6例;血電解質(zhì)：低鉀血癥16例，低鈉血癥18例，低鈣血癥6例，18例動脈血乳酸4～12 mmol/L;血糖13.6～32 mmol/L，MP-IgM陽性;血培養(yǎng)(-)，胸腹B超：胸腔積液2例，所有患兒均有肝臟腫大，12例有腹水，2例膽囊增大，膽囊壁肥厚、水腫，4例雙腎彌漫性改變。心電圖：所有病例均有竇性心動過速，3例出現(xiàn)陣發(fā)性室上速，4例出現(xiàn)室性早搏，5例有ST-T改變。2例心臟增大。腦電圖：14例表現(xiàn)為重度異常。頭顱CT：2例有腦水腫表現(xiàn)。腦脊液常規(guī)及生化正常，4例腦壓增高。骨髓為感染性骨髓象，有中毒顆粒及空泡，培養(yǎng)陰性。

1.4 治療經(jīng)過 入院后常規(guī)給予禁食、均予積極治療原發(fā)病，充分供氧，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，保護(hù)各臟器功能，5例需呼吸機(jī)輔助呼吸，16例冷休克患兒開始予山莨菪堿0.5～1 mg/(kg·次)，靜脈推注，每10～30分鐘1次，至四肢轉(zhuǎn)暖后，微泵持續(xù)泵入山莨菪堿1 mg/(kg·d)，余所有患兒入院時予微泵持續(xù)泵入山莨菪堿1 mg/(kg·d)。至患兒循環(huán)穩(wěn)定，其他血管活性藥撤出，病情明顯改善后停用。1例有溶血性貧血予輸近3 d內(nèi)鮮血。所有患兒均予阿奇霉素(芙奇星)8～12 mg/(kg·d)連續(xù)靜脈滴注，療程14 d，12例患兒因感染難以控制加用第三代頭孢，1例開始表現(xiàn)為類白血病反應(yīng)，入院第2天出現(xiàn)難治性DIC，第6天出現(xiàn)感染相關(guān)嗜血綜合征，住院40 d痊愈出院。本組病例22例患兒均治愈出院，療程14～40 d，2例放棄治療，2例死亡。

2 討論

肺炎支原體是一種介于細(xì)菌與病毒之間，已知最小的非活性生長的致病微生物。但其具有細(xì)菌的某些特性：(1)不需要宿主細(xì)胞生存，可在無細(xì)胞培養(yǎng)基上生長;(2)能分裂繁殖，具有RNA和DNA;(3)對抗生素敏感。但它又與細(xì)菌不同：沒有細(xì)胞壁。近年來所致小兒吸道感染呈逐年遞增趨勢，根據(jù)全國各地區(qū)的不同，臨床肺炎支原體肺炎約占小兒肺炎的20%～30%左右。肺炎支原體肺炎易合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)等多臟器損害。

目前，一般認(rèn)為MP致病機(jī)制為直接侵犯與免疫損傷二者皆有。MP進(jìn)入呼吸道后在黏膜表面與呼吸道上皮細(xì)胞緊密附著，同時釋放代謝產(chǎn)物氨、過氧化氫、蛋白酶及神經(jīng)毒等，造成相應(yīng)黏膜上皮的破壞。免疫損傷則與體液免疫及細(xì)胞免疫均有密切關(guān)系。人體感染MP后體內(nèi)最先產(chǎn)生IgM，而后產(chǎn)生IgG及S-IgA。另外，MP抗原與人體的心、肺、肝、腦、腎及平滑肌等組織器官存在部分共同抗原，當(dāng)MP感染機(jī)體后可產(chǎn)生相應(yīng)組織的自身抗體，并形成免疫復(fù)合物，引起呼吸道外的其他靶器官病變，出現(xiàn)該器官組織相應(yīng)癥狀［3］。近期研究認(rèn)為，嬰幼兒淋巴細(xì)胞不能對MP感染產(chǎn)生記憶，隨著反復(fù)感染MP，小兒對MP的免疫反應(yīng)可能隨著年齡的增長而逐漸增強(qiáng)［4］。部分病例病情嚴(yán)重，合并呼吸衰竭、全身炎癥反應(yīng)綜合征。較大患兒則臨床表現(xiàn)顯著不同，肺部體征較輕，更易發(fā)生肺外并發(fā)癥，且常成為就診原因。

本組資料顯示：患兒年齡較大，均符合全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)診斷標(biāo)準(zhǔn)，危重病評分小于80分，損害器官以消化道、血液、肝臟、腎臟為主;而所有病例均存在凝血系統(tǒng)紊亂，主要表現(xiàn)為凝血功能異常及纖溶亢進(jìn)，其中1例伴有溶血，臨床表現(xiàn)為溶血尿毒綜合征改變。肺炎支原體感染可引起多器官、多系統(tǒng)損害，及早治療是防止MODS發(fā)生的關(guān)鍵。

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537000廣西玉林市第一人民醫(yī)院兒科