孟慶勇 宋樹春 鄒世平 魏宣

人工膝關(guān)節(jié)置換403例療效分析

孟慶勇 宋樹春 鄒世平 魏宣

目的探討人工膝關(guān)節(jié)置換的適應(yīng)證、療效。方法 對2006～2009年施行的403例人工膝關(guān)節(jié)置換臨床資料進行回顧性總結(jié)和分析。結(jié)果403例中，優(yōu)283例，良82例，可31例，差7例，優(yōu)良率90%。結(jié)論人工膝關(guān)節(jié)置換是治療膝關(guān)節(jié)病的有效方法;嚴(yán)格按適應(yīng)證選擇病例，規(guī)范置換操作及系統(tǒng)地康復(fù)訓(xùn)練，可獲得滿意療效。

膝關(guān)節(jié)置換;膝關(guān)節(jié)病;關(guān)節(jié)功能

人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(Total knee arthroplasty TKA)是治療晚期膝關(guān)節(jié)病變的成熟手術(shù)方式，可以確切地緩解膝關(guān)節(jié)疼痛和改善膝關(guān)節(jié)功能［1-3］。我院自2006年10月至2009年12月施行403例人工膝關(guān)節(jié)置換，經(jīng)7個月～3年時間隨訪，臨床治療效果滿意。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組403例，男55例，女348例，年齡33～83歲，平均58歲。診斷骨性關(guān)節(jié)炎331例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎50例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎23例，病史最短9年，最長21年，平均14年。檢查膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形133例，膝屈曲攣縮畸形140例，膝活動劇痛及行走受限403例，人工膝關(guān)節(jié)置換：單側(cè)239例，雙側(cè)164例。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①所有病例術(shù)前X線片示關(guān)節(jié)間隙狹窄;②屈曲攣縮在60°以內(nèi)。假體類型：Depuy公司后穩(wěn)定性假體269個，Stryker公司144個，Plus公司62個，京航23個，Zimmer 4個。

1.2 手術(shù)方法 硬膜外麻醉，膝關(guān)節(jié)前正中切口，髕旁內(nèi)側(cè)入路，切除前后交叉韌帶及殘留半月板，選用Depuy公司及Stryker公司不保留后交叉韌帶后方穩(wěn)定型人工膝關(guān)節(jié)假體，標(biāo)準(zhǔn)模具切骨(股骨髁、脛骨平臺)，軟組織松解平衡。髖骨周緣增生骨贅修整，同時切除病變滑膜。安放人工膝關(guān)節(jié)置換假體試模，檢查膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，屈伸活動范圍正常后取出試模，安放同試模型號規(guī)格匹配的人工膝關(guān)節(jié)置換假體，骨水泥固定，常規(guī)放置引流管，關(guān)閉切口。

2 結(jié)果

2.1 評價標(biāo)準(zhǔn) 手術(shù)前后均按美國紐約特殊外科醫(yī)院的膝關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)(HSS Knee sure)［4］進行評分，主要包括疼痛、功能、關(guān)節(jié)活動度、肌力、畸形及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性等，術(shù)后根據(jù)患者對手術(shù)的滿意度分為四級，Ⅰ級為差，Ⅱ級為一般，Ⅲ級為良，Ⅳ級為優(yōu)。

2.2 結(jié)果 本組403病例，手術(shù)均順利，按HSS評分標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后患者滿意程度Ⅰ級7例，Ⅱ級31例，Ⅲ級82例，Ⅳ級283例，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能及外觀均有明顯的改善，疼痛基本消失，膝關(guān)節(jié)伸屈范圍為0～100°，術(shù)后X線片負(fù)重軸線已糾正，假體位置好無松動。

3 討論

3.1 嚴(yán)格病例選擇 人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)為嚴(yán)重膝骨關(guān)節(jié)患者的治療提供了新的有效的方法［5］，人工全膝主要用于嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)疼痛、不穩(wěn)、畸形、日常生活嚴(yán)重受限，經(jīng)過保守治療無效或效果不顯著的患者。包括①膝關(guān)節(jié)各種炎癥性關(guān)節(jié)炎，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，骨性關(guān)節(jié)炎，血友病性關(guān)節(jié)炎，Charcot關(guān)節(jié)炎等;②少數(shù)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎;③脛骨高位截骨術(shù)失敗后的骨性關(guān)節(jié)炎;④少數(shù)老年人的髕股關(guān)節(jié)炎;⑤靜息的感染性關(guān)節(jié)炎(包括結(jié)核);⑥少數(shù)原發(fā)性或繼發(fā)性骨軟骨壞死性疼痛［6］。

疼痛為首要適應(yīng)證，典型的是負(fù)重痛，主要在中、重度負(fù)重后痛，影響行走，上下樓梯等日常生活與活動，并有慢性進行性特點。進一步發(fā)展亦有靜止痛與夜間痛。疼痛作為手術(shù)適應(yīng)證是指保守治療無效者，除疼痛外病膝可伴有運動限制，但單獨運動限制并非置換人工膝的適應(yīng)證。此外，疼痛伴有軸向異常，如膝內(nèi)外翻畸形、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、X線片示關(guān)節(jié)明顯破壞等，均屬手術(shù)適應(yīng)證范圍。另一適應(yīng)證是保留膝關(guān)節(jié)的手術(shù)無效或無意義者。

年齡，一般認(rèn)為以越過60～70歲為宜，年齡過低，加上活動度大將增加翻修替換機會。但近年因人工膝設(shè)計、材料及技術(shù)的進步，置換年齡有降低趨勢。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者置換年齡較低。

總之，人工膝置換的適應(yīng)證除取決于疼痛程度及其相關(guān)的膝關(guān)節(jié)病變嚴(yán)重性外，還要考慮患者年齡、體重、一般健康狀況、生活習(xí)慣、術(shù)后負(fù)荷及患者期望與要求，患者精神狀態(tài)及合作態(tài)度，即能否適應(yīng)新關(guān)節(jié)，能否合作進行術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練等。

3.2 圍手術(shù)期處理 主要針對感染及血栓形成，以及有無貧血、長期應(yīng)用激素、心肺功能異常。感染對于人工關(guān)節(jié)是毀滅性的，一旦感染，常不得不取出人工膝。國外報道，感染在人工膝置換失敗原因中可高達3/4，因此，必須高度重視感染預(yù)防。我們的做法是，術(shù)前1～2 d使用預(yù)防抗生素，術(shù)前1 h快速滴入一次常規(guī)劑量抗生素，術(shù)中維持血中抗生素濃度，術(shù)后給藥至少7 d或更長時間。采用預(yù)防措施，我們103例無一例發(fā)生術(shù)后感染。

對下肢靜脈血栓形成和栓塞，主要是預(yù)防，常用的方法有穿彈力長襪，使用足底靜脈泵、下肢持續(xù)被動活動器，術(shù)后早期主動活動下肢及踝關(guān)節(jié)屈伸運動，皮下注射低分子肝素。我們的做法：術(shù)前1 d皮下注射低分子肝素鈣0.4 ml，術(shù)后第2天開始皮下注射低分子肝素鈣0.4 ml，1次/d，連用7 d，并可配合活血化瘀藥物(血塞通或燈盞花素)靜點，術(shù)后即應(yīng)用足底靜脈泵，早期活動下肢。

3.3 早期功能康復(fù)鍛煉 人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，早期功能康復(fù)鍛煉的主要內(nèi)容是膝關(guān)節(jié)活動度和股四頭肌，腘繩肌肌力增強鍛煉。膝關(guān)節(jié)活動度鍛煉，除恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能外，還有牽拉攣縮組織、避免粘連、促進下肢血液循環(huán)、防止深靜脈血栓形成和栓塞作用［7］。CPM是術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)活動度和功能康復(fù)鍛煉的主要輔助手段。張克等認(rèn)為，CPM應(yīng)在術(shù)后盡早使用［8］。但對術(shù)前屈膝攣縮畸形嚴(yán)重的患者，我們主張先用石膏托伸直位固定2～3 d，以減少屈膝攣縮和術(shù)后出血。使用CPM初次活動范圍為0～45°，2次/d，每次至少1 h，每天增加活動范圍10°，出院前至少應(yīng)達95°。使用骨水泥固定者，一般情況下術(shù)后第4天在醫(yī)務(wù)人員或家屬的幫助下，即可練習(xí)下地行走。術(shù)后14 d～6周以內(nèi)，此期間應(yīng)以增強肌力為主，保持已獲得ROM，可采用輔助主動運動、主動運動、抗阻力主動運動等方法進行肌力增強活動鍛煉，一般經(jīng)過3～6個月功能康復(fù)鍛煉，患者能生活自理或恢復(fù)工作。

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Analysis of the surgical treatment of 403 cases of TKA’sResults

MENG Qing-yong，SONG Shu-chun，ZOU Shi-ping，et al.Second Department of Spinal Surgery，Treatment center of joint diseases，Zhengzhou Orthopaedics Hospital，Zhengzhou，450052，China

ObjectiveTo investigate the indication and effect of total knee arthroplasty.MethodsA retrospective study was carried out on clinical materials of 403 cases with severe knee joint diseases who underwent TKA.ResultsThe effect was evaluated with HSS Knee sure，and it was excellent in 283 cases，good in 82，fair in 31 and poor in 7，the excellent and good rate was 90%.ConclusionTKA is an efficient method of treating severe knee joint diseases.Satisfactory effect can be obtained in cases selected strictly according to indication，by regulating operation and training systematically.

Arthroplasty;knee joint diseases;joint function

450052 鄭州市骨科醫(yī)院脊柱二科(孟慶勇)，關(guān)節(jié)病治療中心(宋樹春 鄒世平 魏宣)