牛國策 牛光明 婁金峰 周 興 劉海巍

鄭州大學第二附屬醫(yī)院神經外科 鄭州 450014

垂體腺瘤是中樞神經系統(tǒng)常見的良性腫瘤，發(fā)生率1／10萬，約占顱內腫瘤的10%左右［1］，近年來有增多趨勢，手術切除是主要的治療手段。隨著顯微神經外科發(fā)展和臨床技術的不斷積累，在顯微鏡下經鼻蝶手術切除垂體瘤已成為首選手術方式［2］?，F(xiàn)將我科2010－07～2011－09收治的24例垂體瘤患者報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 觀察病例共24例，男10例，女14例；年齡25～70歲，平均47.5歲。其中頭痛15例，視力下降及視野缺損20例，閉經4例，性功能下降4例，2例出現(xiàn)肢端肥大和頭顱畸形。所有病例均行鞍區(qū)冠狀位CT、MRI檢查，發(fā)現(xiàn)微腺瘤（＜1cm）3例，大腺瘤（1～3cm）9例，巨大腺瘤（＞3 cm）12例。海綿竇受侵犯者2例，所有患者術前均行內分泌檢查，泌乳素升高者15例，生長激素升高者4例，睪酮水平下降者4例，激素水平正常者5例。

1.2 手術方法 術前3d常規(guī)給予氯霉素滴鼻，4～5次／d，口服潑尼松5mg，2次／d，所有病人在氣管插管全麻成功后，取仰臥位，頭向后仰15°～20°。以右鼻孔為手術入路，常規(guī)消毒、鋪巾，用浸有1∶1000腎上腺素的棉片塞入右鼻孔以減少術中出血。使用鼻窺器逐漸擴張使鼻中隔向左側移位，在顯微鏡下可見到骨性隆起的蝶脊，蝶竇開口可在此處找到，并且在其下、內側開骨窗顯露鞍底，用磨鉆研磨約1cm×1cm的窗口，為排除動脈瘤的可能性，用穿刺針向鞍內穿刺抽吸，以“十”形切開鞍底硬腦膜。見腫瘤為灰白色魚肉狀，質地稍韌，用吸引器和不同大小彎度的刮匙分次切除腫瘤，為防止腫瘤切除后出現(xiàn)腦脊液漏，可用明膠海綿填塞并用人工腦膜進行鞍底修補，撤除鼻擴張器及顯微鏡，復位鼻中隔及其黏膜，清除鼻腔分泌物，然后用膨脹海綿填塞，術后48～72h可拔掉。

2 結果

所有患者均順利完成手術，未出現(xiàn)死亡，手術中出血少未輸血，手術時間0.5～1h，平均50min。術后不用拆線且1周左右出院。術后CT或MRI復查顯示：腫瘤全部切除16例，大部分切除6例，部分切除2例。15例泌乳素升高中有10例恢復正常，另外5例較前有所下降。4例生長激素升高者較術前明顯下降，4例性功能障礙者有很大改善，

臨床癥狀恢復情況：15例頭痛患者中10例完全消失，另5例較術前明顯緩解；20例視力下降及視野缺損均有不同程度的恢復；2例肢端肥大和頭顱畸形無明顯改善。

24例臨床病例均無顱內感染等并發(fā)癥，無死亡病例，1例術后出現(xiàn)腦脊液漏，經絕對臥床和相應治療后4～5d內恢復，5例術后出現(xiàn)暫時性尿崩癥，經服用彌凝等治療2周恢復。

3 討論

因經鼻蝶顯微手術的要求很高，故手術適應證的選擇就相當重要，術前要進行各項檢查如影像學、內分泌、視力，并充分了解鞍區(qū)情況，Grif fith等1987年改進了經鼻蝶入路切除垂體腺瘤技術后，此手術方法時間短、創(chuàng)傷更小，鼻、鼻竇等相關并發(fā)癥更少［3－5］。隨著神經顯微技術的發(fā)展和手術者經驗技術的積累，手術的安全性大大提高，更廣泛的應用與臨床，手術適應證有擴大趨勢［6－7］。適應證包括：（1）各種類型的垂體微腺瘤、垂體大腺瘤、巨大腺瘤；（2）囊性垂體瘤或垂體瘤卒中者；（3）大型腺瘤向鞍上發(fā)展，而影像學顯示腫瘤質地軟者；（4）腫瘤向蝶竇生長、向后生長侵犯斜坡者，有前置者視交叉或空間狹小不能經顱切除，已有腦脊液鼻漏者；（5）腫瘤向鞍上發(fā)展無啞鈴狀改變并且不向鞍旁發(fā)展；（6）年齡較大、體質弱不能耐受開顱手術者。在手術過程中，蝶竇和鞍底的定位和開窗至關重要，蝶竇的開口可在骨性隆起的蝶脊處找到，其開口上方開窗過大可損傷周邊的神經、頸內動脈、海綿竇等結構，故要慎重，術前要仔細閱讀CT和MRI，充分了解蝶竇的分隔情況與鞍底的關系，從而選擇鞍底開窗的位置，這對手術的順利進行非常重要。

術后腦脊液漏是手術最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率1.5%～4%［8］，有些原因是腫瘤與蛛網膜粘連較緊密，在分離時不慎撕破，還有一些由于手術者動作過大不慎給撕破，本文所觀察的1例術后腦脊液漏病人術中所見：腫瘤＞5cm且質地較韌且和周邊粘連較緊，由此可知，對于此類病人手術中要慎重。對于相對較小的腫瘤也需預防，在切除腫瘤過程中，可把顯微鏡倍數放大以更好觀察腫瘤和周邊組織的關系，防止手術器械在鞍內盲目操作，這是防止發(fā)生腦脊液漏的關鍵。對于腦脊液漏者，早期需絕對臥床，當保守治療效果不好時可給予腰大池引流腦脊液。術后還可能出現(xiàn)一過性尿崩癥，可能原因是垂體柄受到牽拉造成的，故手術過程中動作要輕柔。本文5例術后出現(xiàn)暫時性尿崩癥，經服用彌凝等治療2周恢復。所有手術病人未發(fā)現(xiàn)高熱、昏迷、垂體功能低下、視力障礙較前加重等并發(fā)癥，

綜上所述，經鼻蝶顯微手術切除垂體腺瘤安全性高、并發(fā)癥少、療效顯著、省時便捷，隨著經鼻蝶入路顯微手術越來越廣泛的用于臨床，手術者技術、經驗的日益積累，一定會給垂體瘤的治療帶來美好的前景。

［1］王忠誠，王忠誠神經外科學［M］.武漢：湖北科學技術出版社，2005：634.

［2］Couldwell WT，Weiss MH，Rabb C，et al.Variations on the standard transsphenoidal approach to the sellar region，with emphasis on the extended approaches and parasellar approaches：surgical experience in 105cases［J］.Neurosurgery，2004，55（3）：539－550.

［3］Griffith HB，Veerapen R.A direct transnasal approach to the sphenoid sinus.Technical note［J］.J Neurousurg，1987，66（1）：140－142.

［4］Zada G，Kelly DF，Cohan P，et al.Endonasal transsphenoidal approach for pituitary adenomas and other sellar lesions：an assessment of efficacy，safety，and patient impressions［J］.J Neurosurg，2003，98（2）：350－358.

［5］王洪生，譚振美，劉洪泉，等 .單鼻孔直接經蝶竇入路切除垂體腺瘤［J］.中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2000，6（1）：50－52.

［6］Bohinski RJ，Warnick RE，Gaskill Shipley MF，et al.Intraoperative magnetic resonance imaging to determine the extent of resection of pituitary macroadenomas during transsphenoidal microsurgery［J］.Neurosurgery，2001，49（5）：1133－1143.

［7］Lasio G，F(xiàn)erroli P，F(xiàn)elisati G，et al.Image guided endoscopic transnasal removal of recurrent pituitary adenomas［J］.Neurosurgery，2002，51（1）：132－136.

［8］張建黨 .經單鼻孔蝶竇入路切除垂體瘤術后并發(fā)癥的防治［J］.中國實用神經疾病雜志，2009，12（6）：46－48.