易振恒

河南新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科 新鄉(xiāng) 453002

高血壓性腦出血是神經(jīng)科常見(jiàn)的急危重癥，也是高血壓的晚期表現(xiàn)，具有較高的致殘率和病死率，且發(fā)病率在我國(guó)呈逐年上升趨勢(shì)。目前，該病采用內(nèi)科保守治療效果較差，而外科開(kāi)顱手術(shù)創(chuàng)傷較大，患者耐受性差，術(shù)后恢復(fù)不理想。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)是基于立體定向技術(shù)而發(fā)展起來(lái)的一種微創(chuàng)手術(shù)，能快速清除血腫，具有創(chuàng)傷小、定位準(zhǔn)確、安全有效、預(yù)后好等優(yōu)點(diǎn)，為腦出血的治療開(kāi)辟了新的途徑［1］。2007－10～2010－10我院采用微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓性腦出血95例，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共觀察2007－10～2010－10我院收治的高血壓腦出血患者95例，所有患者均符合第四屆全國(guó)血管病會(huì)議修訂的高血壓性腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，并均經(jīng)CT檢查證實(shí)。男60例，女35例；年齡39～83歲，平均60.7歲。所有患者均有高血壓史，病程3個(gè)月～15a。意識(shí)狀態(tài)：意識(shí)清楚15例，嗜睡20例，淺昏迷24例，中昏迷28例，深昏迷及腦疝形成8例。出血部位：基底節(jié)52例，丘腦14例，腦葉16例，破入腦室系統(tǒng)15例。根據(jù)多田公式計(jì)算出血量：血腫量20～30mL 35例，＞30～60mL 45例，＞60mL以上15例。發(fā)病至手術(shù)時(shí)間2h～3d。

1.2 治療方法 所有患者均在CT定位下進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)治療，先行臨床定位CT掃描，定位血腫最大層面距頭皮最近點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，并根據(jù)實(shí)際情況避開(kāi)重要功能區(qū)及大血管區(qū)。最大血腫層面選取多點(diǎn)作為靶點(diǎn)，計(jì)算各個(gè)靶點(diǎn)坐標(biāo)值，應(yīng)用深圳安科科技有限公司生產(chǎn)的立體定向儀，根據(jù)定位的穿刺點(diǎn)靶點(diǎn)坐標(biāo)調(diào)整定向儀，常規(guī)消毒、局麻后，在電鉆驅(qū)動(dòng)下行顱骨鉆孔，導(dǎo)入引流管至靶點(diǎn)，拔去鉆芯，引流管連接注射器抽吸血腫，將液態(tài)部分抽出（首次抽液應(yīng)控制在血腫容量的2／3以內(nèi)），如遇有新鮮出血可用腎上腺素1mg＋生理鹽水100mL反復(fù)沖洗。如此反復(fù)多次，待側(cè)管引流液變淡后，固定引流管。手術(shù)后經(jīng)各引流管向血腫腔或腦室內(nèi)注入尿激酶2萬(wàn)～4萬(wàn)U＋生理鹽水2～5mL，閉管2～4h后開(kāi)放引流。術(shù)畢12～24h復(fù)查頭顱CT，確認(rèn)各引流管在血腫腔內(nèi)。以后每天復(fù)查頭顱CT，根據(jù)排出血腫量及復(fù)查CT結(jié)果決定重新注藥及排血次數(shù)，直至血腫完全或基本消失后拔除引流管。帶管時(shí)間一般3～5d，原則上不超過(guò)7d，對(duì)出血量較大并破入腦室系統(tǒng)者行血腫穿刺＋對(duì)側(cè)腦室引流。術(shù)中、術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用止血藥，給予小劑量脫水劑，2～3次／d，同時(shí)給予抗感染、全身支持治療及防止并發(fā)癥等措施。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 按照患者術(shù)后3個(gè)月日常生活能力（ADL）［3］分為5級(jí)：Ⅰ級(jí)：完全恢復(fù)正常生活；Ⅱ級(jí)：部分恢復(fù)日常生活或可獨(dú)立進(jìn)行家庭生活；Ⅲ級(jí)：家庭生活需要人幫助，拄拐可行走：Ⅳ級(jí)：臥床不起，但保持意識(shí)；Ⅴ級(jí)：植物狀態(tài)生存。Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)定為臨床有效，Ⅳ級(jí)、Ⅴ級(jí)為臨床無(wú)效。

2 結(jié)果

本組全部病例的血腫基本或全部清除時(shí)間l～7d，血腫清除率93%～100%，穿刺針留置時(shí)間2～7d。本組存活86例，死亡9例，病死率9.5%。死亡原因：腎衰竭1例，嚴(yán)重肺部感染5例，繼發(fā)腦干損傷1例，多臟器功能衰竭2例。對(duì)存活的86例患者術(shù)后隨訪3個(gè)月，ADL分級(jí)：Ⅰ級(jí)38例，Ⅱ級(jí)24例，Ⅲ級(jí)13例，Ⅳ級(jí)7例，V級(jí)4例，總有效率78.9%。

3 討論

高血壓性腦出血多發(fā)生于長(zhǎng)期患有高血壓、腦動(dòng)脈硬化癥的中老年人，發(fā)病急，在最初幾小時(shí)內(nèi)血腫迅速增大，血腫內(nèi)壓力也急劇增高，當(dāng)血腫及局圍水腫組織的壓迫超出顱內(nèi)可緩解空間，從而引起顱內(nèi)壓急劇升高，乃至腦干功能受損（出現(xiàn)腦疝時(shí)）而危及生命。因此，盡快清除腦室內(nèi)積血，解除壓迫，阻斷惡性循環(huán)，有效降低顱內(nèi)壓，是臨床成功搶救患者的關(guān)鍵。內(nèi)科保守治療只對(duì)出血量較少的患者有效，對(duì)于出血量較多的重癥患者，需要采取手術(shù)治療，而傳統(tǒng)的外科開(kāi)顱術(shù)因手術(shù)創(chuàng)傷大，技術(shù)要求高，且年老體弱和危重患者不能耐受手術(shù)，術(shù)后病死率高達(dá)20%～65%，生存者致殘率達(dá)40%以上［4］。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)能彌補(bǔ)上述不足，利用該技術(shù)治療可使血腫在短時(shí)間內(nèi)（1～6h）大部分得到清除，血腫清除后緩解了占位效應(yīng)，進(jìn)一步解除血腫周圍腦組織受壓，挽救血腫周圍腦組織半暗帶缺血區(qū)，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。

微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)是采用立體定向儀穿刺針，直徑僅為3mm，損傷小，局麻下短時(shí)間內(nèi)（30min）能完成操作。在整個(gè)治療過(guò)程中，患者只接受一次穿刺損傷，且安全性高，費(fèi)用低廉，患者恢復(fù)快，致殘率顯著降低，生活質(zhì)量明顯提高。關(guān)于手術(shù)時(shí)機(jī)問(wèn)題，一般來(lái)講，發(fā)病后6～12h是微創(chuàng)手術(shù)的最佳時(shí)間，這樣可有效清除血腫，顯著減輕腦出血后的腦水腫形成。若手術(shù)時(shí)間過(guò)早，因出血尚未停止，微創(chuàng)術(shù)中和術(shù)后都可致再出血增加，病死率增加；過(guò)晚會(huì)導(dǎo)致血腫產(chǎn)生顱內(nèi)高壓，腦細(xì)胞受壓，腦細(xì)胞壞死數(shù)目增加而導(dǎo)致病死率上升，還可導(dǎo)致反復(fù)沖洗術(shù)后再出血［5］。其次，在血腫穿刺、抽吸過(guò)程中，手法必須輕柔，避免用力空抽，為了避免抽血后血腫腔內(nèi)壓力驟然下降誘發(fā)再出血，抽吸血腫不可過(guò)多過(guò)快，宜分次進(jìn)行，每次抽吸總量的1／3～1／2，抽血完畢根據(jù)顱內(nèi)壓的高低可酌情注入少量的生理鹽水以防止顱內(nèi)壓過(guò)低。另外，在利用CT定位、劃線時(shí)，一定要避開(kāi)重要功能區(qū)，定位準(zhǔn)確才是手術(shù)成功能的關(guān)鍵。同時(shí)根據(jù)抽吸、沖洗情況及引流量不斷復(fù)查CT，以及時(shí)了解殘留血腫部位、體積及引流管位置等。最后，密切觀察術(shù)后患者的病情，術(shù)后的積極處理也是提高療效的關(guān)鍵，注意控制血壓，血壓過(guò)高易致再出血。

本研究結(jié)果顯示，本組全部病例血腫基本或全部清除時(shí)間1～7d，血腫清除率93%～100%，引流管留置時(shí)間2～7 d。存活86例，死亡9例，病死率9.5%。對(duì)存活的86例患者按ADL評(píng)價(jià)療效，總有效率78.9%，表明該微創(chuàng)手術(shù)是一種較理想的治療顱內(nèi)血腫方法?？傊?chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓性腦出血療效好，操作簡(jiǎn)單，損傷小，術(shù)后恢復(fù)快，可降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣。

［1］王維治 .神經(jīng)病學(xué)［M］.第2版 .北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：142－148.

［2］中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)，中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì) .各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379－380.

［3］唐桂益，石家慶，吳國(guó)財(cái) .微創(chuàng)清除術(shù)在救治高血壓腦出血中的應(yīng)用［J］.右江醫(yī)學(xué)，2009，37（2）：196－197.

［4］劉軍，陳保東 .微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓性腦出血的臨床觀察［J］.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2007，7（27）：6496－6497.

［5］戴芹 .微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓性腦出血的臨床觀察［J］.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2010，17（35）：178－179.