金 科 褚榮濤

江蘇常熟市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科 常熟 215500

顱骨缺損并發(fā)交通性腦積水是顱腦損傷術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥。我院于2000－01～2010－05對(duì)35例外傷性顱骨缺損合并腦積水患者同期行顱骨修補(bǔ)術(shù)及腦室－腹腔（V－P）分流術(shù)。術(shù)后恢復(fù)良好，腦積水改善，顱骨外形修復(fù)滿意?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料方法

1.1 一般資料 本組均為閉合性顱腦損傷患者，都有較廣泛的腦挫裂傷灶，蛛網(wǎng)膜下腔出血。行開(kāi)顱血腫清除術(shù)去骨瓣減壓術(shù)后并發(fā)顱骨缺損及腦積水。男20例，女15例；年齡30～61歲，平均42.2歲。從初次開(kāi)顱手術(shù)至顱骨修補(bǔ)及V－P分流術(shù)間隔2～6個(gè)月。其中車禍傷30例，高處墜落傷5例；顱骨缺損范圍（8×9）cm～（10×14）cm，均為單側(cè)額顳部。

1.2 臨床及影像學(xué)表現(xiàn) 患者術(shù)后在院或出院經(jīng)一段時(shí)間（2～6個(gè)月）逐步出現(xiàn)肌張力增高、意識(shí)障礙加重、反應(yīng)遲鈍、惡心嘔吐、小便失禁、走路不穩(wěn)、言語(yǔ)錯(cuò)亂、行為異常等精神癥狀及智力障礙癥狀。骨窗較飽滿，壓力一般或略高，無(wú)塌陷。頭顱CT、MRI提示腦室系統(tǒng)擴(kuò)大，可見(jiàn)間質(zhì)性腦水腫，第三腦室偏圓或呈橢圓形，部分病例第四腦室有擴(kuò)大。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備：急診行開(kāi)顱血腫清除術(shù)去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)中硬腦膜用顳肌筋膜或人工硬膜減張修補(bǔ)，術(shù)后將游離骨瓣包埋于左下腹皮下（其中3例有骨折，骨瓣碎裂予棄去）。在行顱骨修補(bǔ)及V－P分流術(shù)前常規(guī)行腰穿并測(cè)壓，壓力均＜180mmH2O。腦脊液細(xì)胞數(shù)正常，蛋白含量＜0.5g／L。分流管30例采用美國(guó)博納公司中低壓鳳凰分流管，5例采用美國(guó)強(qiáng)生公司可調(diào)壓分流管（起始?jí)毫鶠?0mmH2O）。自體顱骨用鈦釘及鈦連接片固定，鈦網(wǎng)用鈦釘固定。

1.3.2 同期手術(shù)：術(shù)前用頭孢曲松預(yù)防感染。術(shù)中先行VP分流術(shù)再行顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)。腦室穿刺點(diǎn)選在顱骨缺損對(duì)側(cè)，額角穿刺30例，枕角穿刺1例，三角區(qū)穿刺4例。分流術(shù)中緩慢釋放適量腦脊液，使膨出部分的腦組織回納至骨窗緣，以利顱骨修補(bǔ)。分流閥置于穿刺點(diǎn)同側(cè)顳枕部。腹腔端經(jīng)耳后從皮下經(jīng)過(guò)頸胸部至劍突下，經(jīng)正中切口送入左下腹腔30～40cm。顱骨修補(bǔ)術(shù)于原頭部手術(shù)切口切開(kāi)，有瘢痕的予切除。逐步沿硬腦膜分離皮肌瓣，暴露骨窗。從左下腹取出自體骨瓣或鈦網(wǎng)（需塑形）置于硬膜外骨窗，用4付左右鈦釘及鈦連接片或10枚左右鈦釘固定，皮下置負(fù)壓引流管。術(shù)后常規(guī)使用抗生素及丙戊酸鈉，2d后拔除引流管。使用可調(diào)壓引流管者根據(jù)術(shù)后癥狀及CT表現(xiàn)適當(dāng)調(diào)壓至最佳引流狀態(tài)。

2 結(jié)果

35例患者均于術(shù)后10～13d拆線，Ⅰ／甲愈合。頭顱外觀復(fù)原，腦積水癥狀逐步緩解。無(wú)皮下積液、感染、出血、過(guò)度分流、分流管堵塞等并發(fā)癥。1～2個(gè)月后復(fù)查CT提示腦室系統(tǒng)不同程度縮小。

3 討論

隨著顱腦損傷規(guī)范化救治和標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓的推廣和合理應(yīng)用，顱腦外傷特別是重型顱腦外傷的救治成功率不斷提高。但因外傷或手術(shù)造成的顱骨缺損、腦積水、腦膨出、腦穿通等并發(fā)癥越來(lái)越多（其中顱骨缺損、腦積水較常見(jiàn)），嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。Dandy指出腦外傷后腦積水發(fā)生率為0.7%～29%［1］。外傷性腦積水有急性、慢性之分，急性腦積水發(fā)生于2周內(nèi)，發(fā)病急，進(jìn)行性惡化，病死率高。傷后3周～6個(gè)月乃至1a發(fā)病者為慢性腦積水，多為交通性。外傷性腦積水一般分為梗阻性和交通性兩類，大多為交通性。其原因是蛛網(wǎng)膜顆粒堵塞引起腦脊液吸收、回流障礙，繼而影響腦脊液循環(huán)。腦室系統(tǒng)堵塞所致的腦積水為梗阻性腦積水。交通性腦積水分為高顱內(nèi)壓和正常顱內(nèi)壓腦積水，其中多數(shù)為正常顱內(nèi)壓腦積水。癡呆、步態(tài)障礙、尿失禁是正常壓力性腦積水的三聯(lián)征［2］。部分學(xué)者對(duì)正常壓力腦積水手術(shù)治療采取保守態(tài)度，特別是腦室不擴(kuò)張的病例。但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為均需采取分流手術(shù)，即使對(duì)于整個(gè)腦室擴(kuò)大不明顯，僅有第三腦室變形或室管膜下水腫的病例。因?yàn)榇祟惢颊咄麄€(gè)顱內(nèi)壓不高，但中線部位的壓力相對(duì)是高的，對(duì)患者的意識(shí)和神經(jīng)功能恢復(fù)非常不利。Alfred等［3］認(rèn)為80%的腦積水病例需行分流術(shù)。大骨瓣減壓術(shù)后腦組織膨出使腦壓降低，這是交通性腦積水合并顱骨缺損患者顱壓多在正常范圍的原因。腦脊液的蓄積可使腦室靜水壓升高，超過(guò)腦室壁所能承受的壓強(qiáng)，使腦室不斷擴(kuò)大。由于腦室擴(kuò)大的代償作用，腦室壓力大多正常。腦積水發(fā)生后由于腦室擴(kuò)大，腦組織移位、變形，腦室內(nèi)腦脊液流向發(fā)生紊亂，使腦脊液吸收減少，從而加重腦積水。腦挫裂傷及顱內(nèi)出血等是造成腦脊液回流失衡的基礎(chǔ)病因［4］：（1）腦挫裂傷后局部壞死組織刺激蛛網(wǎng)膜與軟腦膜，使其增厚、粘連，膠質(zhì)細(xì)胞增生；（2）血性成分的持續(xù)刺激使腦室脈絡(luò)叢及室管膜的分泌功能異常旺盛；（3）大骨瓣減壓后，腦組織的膨出，腦壓降低使腦脊液吸收減少。開(kāi)顱去骨瓣雖然可以降低顱內(nèi)壓，但破壞了正常合理的平衡，使腦組織失去了顱骨的保護(hù)，顱內(nèi)外大氣壓壓力差發(fā)生改變，使顱腔處于可變狀態(tài)，造成腦組織移位，影響腦脊液產(chǎn)生、吸收和循環(huán)。有可能誘發(fā)或加重腦積水，故應(yīng)盡早行顱骨成形術(shù)［5］。早期顱骨修補(bǔ)可使局部腦血流量增加15%～30%［6］，改善局部血液動(dòng)力學(xué)，松解硬腦膜和皮瓣及骨窗邊緣的粘連，解除對(duì)腦表面血管的牽拉，有效減少癲的發(fā)生，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)［7］。

對(duì)于有顱骨缺損的交通性腦積水，行V－P分流術(shù)和顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)是最終的治療手段。但對(duì)分期手術(shù)還是同期手術(shù)存在爭(zhēng)議。既往主張分期手術(shù)，認(rèn)為同期手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大。對(duì)顱骨缺損合并腦積水的患者先行V－P分流術(shù)，等腦膨出緩解后再行顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)，往往錯(cuò)過(guò)了最佳的康復(fù)時(shí)期?；颊咝栊袃纱问中g(shù)，不利神經(jīng)功能恢復(fù)。分期手術(shù)分流術(shù)后減壓窗壓力低且與大氣壓相通，因虹吸作用容易導(dǎo)致過(guò)度分流［8］。骨窗位的腦組織塌陷受壓影響該區(qū)域的血液供應(yīng)，導(dǎo)致神經(jīng)功能受限和腦萎縮，最后造成不可逆的神經(jīng)功能損害。同期手術(shù)恢復(fù)了固定、完整的顱腔，可避免虹吸作用導(dǎo)致的過(guò)度分流，因?yàn)閂－P分流管是按照閉合性顱腔設(shè)計(jì)的。同期手術(shù)可增加手術(shù)的協(xié)同效應(yīng)，減少并發(fā)癥。術(shù)中先行分流術(shù)，使膨出的腦組織回縮至骨窗平面，使腦組織恢復(fù)常態(tài)，有利于恢復(fù)正常的顱內(nèi)壓及腦生理功能，早期改善神經(jīng)功能，使其盡快、更大程度恢復(fù)，降低致殘率。避免了分流后腦組織移位，也有利于修補(bǔ)顱骨缺損的操作，較分期手術(shù)縮短了顱骨缺損的暴露時(shí)間，降低了腦組織因缺少顱骨保護(hù)而發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)?？s短了病程，減輕了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，另外減少因手術(shù)、麻醉次數(shù)所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)和手術(shù)損傷。即使手術(shù)中硬膜有破裂，因有V－P分流存在，皮下積液的機(jī)會(huì)明顯減少。同期手術(shù)的適應(yīng)證為：（1）凡重型顱腦損傷去骨瓣減壓后腦室呈慢性擴(kuò)大或腦穿通畸形，間質(zhì)性腦水腫致神經(jīng)功能恢復(fù)較慢者；（2）CT顯示側(cè)腦室擴(kuò)大，三腦室擴(kuò)大變圓，腰穿腦脊液引流通暢，但腦脊液吸收功能障礙的交通性腦積水；（3）手術(shù)后切口、顱內(nèi)無(wú)感染，腦脊液符合要求。對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)的爭(zhēng)議主要是認(rèn)為顱骨修補(bǔ)應(yīng)在去骨瓣減壓術(shù)后3～6個(gè)月進(jìn)行［9］。考慮到早期腦表面纖維假膜形成不完整，不夠致密。術(shù)中行皮肌瓣分離翻起時(shí)纖維假膜易破裂致腦脊液大量流出導(dǎo)致腦組織塌陷，顱骨修補(bǔ)好后不利于硬膜懸吊。增加了術(shù)后皮下積液及感染的機(jī)會(huì)。我們對(duì)7例病例在2個(gè)月左右行同期手術(shù)，術(shù)后并無(wú)此類并發(fā)癥發(fā)生，這與分流術(shù)后腦脊液引流通暢有關(guān)。術(shù)中若硬膜破裂需及時(shí)嚴(yán)密修補(bǔ)并予皮下引流。所以對(duì)于初次為無(wú)菌手術(shù)的閉合性顱腦損傷、手術(shù)后無(wú)顱內(nèi)及手術(shù)部位感染者，3個(gè)月不應(yīng)成為手術(shù)時(shí)間的絕對(duì)界限。相反分期手術(shù)后由于可能分流過(guò)度，骨窗明顯凹陷。去骨瓣時(shí)間超過(guò)3個(gè)月時(shí)，硬膜變硬，使皮瓣剝離困難增加，即使術(shù)前調(diào)高分流管開(kāi)放壓，使骨窗膨隆，并不能減小頭皮剝離的難度，從而增加因過(guò)度牽拉硬膜、腦組織致橋靜脈撕裂造成硬膜下積液、血腫或腦挫傷的機(jī)會(huì)［10］。

同期手術(shù)創(chuàng)傷較大，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，更易出現(xiàn)感染等并發(fā)癥。關(guān)鍵在于完善的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中注意嚴(yán)密消毒，無(wú)菌操作，止血徹底。術(shù)前應(yīng)使腦脊液細(xì)胞數(shù)正常，若腦脊液蛋白含量＞0.5g／L，應(yīng)行腦脊液引流或置換，待腦脊液生化指標(biāo)符合要求后再手術(shù)，以免腦脊液蛋白含量過(guò)高引起分流管堵塞。我們主張V－P分流先于顱骨修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行，避免二者手術(shù)在同一切口內(nèi)進(jìn)行，手術(shù)中分流管盡可能避開(kāi)顱骨修補(bǔ)區(qū)。因在同一切口內(nèi)進(jìn)行雖可減少手術(shù)切口，但增加了植入物在空氣中暴露的時(shí)間，感染機(jī)會(huì)增加，也可能增加分流管受壓、破損的機(jī)會(huì)。如確需經(jīng)過(guò)修補(bǔ)材料表面，分流管應(yīng)遠(yuǎn)離較銳利之材料，避免刺破或壓迫分流管。分流管、顱骨修補(bǔ)材料取出后應(yīng)浸泡于慶大霉素生理鹽水中，減少暴露于空氣中的時(shí)間，減少感染機(jī)會(huì)。首次開(kāi)顱清除血腫后硬腦膜修補(bǔ)很重要，可減少或避免顱骨修補(bǔ)術(shù)中分離皮肌瓣時(shí)導(dǎo)致腦組織損傷，以免血性腦脊液阻塞分流管和腦脊液外漏致皮下積液。術(shù)中硬腦膜破損需及時(shí)修補(bǔ)，盡量穿刺對(duì)側(cè)側(cè)腦室，要避免于首次開(kāi)顱側(cè)骨窗緣穿刺側(cè)腦室。這樣固然可減少切口，但由于首次開(kāi)顱術(shù)時(shí)腦挫裂傷多比較嚴(yán)重，術(shù)后形成疤痕粘連、囊腫，穿刺時(shí)容易出血，也可能導(dǎo)致偏離標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)入路而穿刺失敗。穿刺腦室成功后釋放腦脊液應(yīng)緩慢，以免導(dǎo)致氣顱或腦壓下降過(guò)快腦組織塌陷撕破橋靜脈、導(dǎo)血管引起顱內(nèi)出血。建議將硬腦膜懸吊于修補(bǔ)之顱骨上，術(shù)后局部適當(dāng)加壓包扎。因?yàn)榉至骱竽X組織會(huì)塌陷，此舉可減少硬膜外死腔，可預(yù)防硬膜外出血和積液。切開(kāi)頭皮及分離皮瓣前沿骨窗后方正常皮下組織向骨窗前方逐步注射生理鹽水使皮瓣剝離，非常有利于皮瓣的分離。修補(bǔ)有人工硬膜的病例皮瓣分離相對(duì)容易。分流管的選擇［11］一般是：對(duì)于高壓性腦積水或伴有明顯腦組織膨出的常壓性腦積水采用中壓型分流管（壓力范圍為90～120mmH2O），常壓性腦積水腦組織膨出不明顯者選用中低壓分流管（壓力范圍為50～90 mmH2O）。可調(diào)壓分流管的優(yōu)勢(shì)是明顯的：可根據(jù)病情和腦室變化動(dòng)態(tài)調(diào)整分流閥壓力，使之更符合每個(gè)病人的具體顱壓情況。但價(jià)格昂貴，若經(jīng)濟(jì)情況允許，可建議使用。

顱骨修補(bǔ)材料常見(jiàn)有硅膠、鈦網(wǎng)、羥基磷灰石、自體顱骨等。我們傾向于自體顱骨［12］，因?yàn)槠溆胁淮嬖谂女惙磻?yīng)、強(qiáng)度高、感染機(jī)會(huì)少、外形好不需塑形、手術(shù)簡(jiǎn)便、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)。鈦網(wǎng)是目前常用的修補(bǔ)材料，優(yōu)點(diǎn)是質(zhì)地輕、薄，組織相容性好，易塑形，抗沖擊力強(qiáng)，其孔大而密利于肉芽組織貫穿生長(zhǎng)固定鈦網(wǎng)，無(wú)磁性，對(duì)CT、MRI檢查無(wú)影響等，但價(jià)格昂貴。3個(gè)月后自體顱骨瓣有吸收縮小現(xiàn)象，尤其6個(gè)月后更明顯。但多數(shù)病例在半年內(nèi)手術(shù)，使用鈦釘連接片仍能使之妥善固定。修補(bǔ)時(shí)骨瓣盡量靠近額部，顳底部有顳肌遮擋稍有缺損不會(huì)影響美觀。

綜上所述，對(duì)顱骨缺損伴腦積水患者同期行V－P分流術(shù)和顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)是一種有效的、切實(shí)可行的治療手段，值得臨床推廣應(yīng)用。

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