馬翠玲 尹風(fēng)玲

河南商丘市第一人民醫(yī)院 商丘 476100

胰十二指腸切除術(shù)(pancraticoduodenectomy,PD)是治療胰腺和壺腹周圍惡性腫瘤的主要方法,手術(shù)復(fù)雜,創(chuàng)傷大,并發(fā)癥多,病死率高[1]。有些并發(fā)癥甚至是致命的,如胰漏、出血等,還有些并發(fā)癥很難治愈,因此其并發(fā)癥的防治與處理是外科醫(yī)生必須重視的問題。本文著重討論其中一些嚴(yán)重的并發(fā)癥,包括胰瘺、膽瘺、出血、胃排空障礙以及感染的觀察與護(hù)理。

1 一般資料

2006-05～2010-04在我院住院的38例胰十二指腸切除術(shù)患者,全部實(shí)施胰十二指腸根治術(shù),術(shù)后16例出現(xiàn)并發(fā)癥,年齡51～67歲,平均58歲,男10例,女6例;術(shù)后并發(fā)癥中,出血7例,瘺12例,胃排空障礙 8例,經(jīng)積極治療后,胰瘺死亡2例,失血性休克死亡1例,其余均康復(fù)出院。

2 術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

2.1瘺的觀察與護(hù)理胰十二指腸損傷后消化酶外溢及胰空腸吻合口,手術(shù)使胰液與腸液腸激酶接觸,胰酶活化及對(duì)組織的消化作用是胰損傷后多種并發(fā)癥的根源[2]。術(shù)后膽瘺是膽道外科中一種嚴(yán)重的并發(fā)癥,處理不當(dāng)后果嚴(yán)重,甚至危及生命。此類患者一般發(fā)生在術(shù)后1周內(nèi),護(hù)理上應(yīng)密切觀察患者的腹痛及引流情況,對(duì)疑有膽瘺的病人每天測(cè)定上腹引流的膽紅素量,如果出現(xiàn)逐漸上升或明顯升高應(yīng)考慮膽瘺。胰漏是胰十二指腸切除術(shù)后常見和嚴(yán)重的并發(fā)癥,多發(fā)生于術(shù)后5～7 d,手術(shù)修補(bǔ)難以成功,一般采用非手術(shù)治療。有效引流,持續(xù)吸引,抑制胰腺外分泌,密切的觀察與護(hù)理是治療的關(guān)鍵。術(shù)后觀察患者腹痛、腹脹、發(fā)熱情況,觀察引流液的顏色、量、性質(zhì),監(jiān)測(cè)淀粉酶、膽紅素變化,如患者出現(xiàn)腹痛、腹脹、發(fā)熱、腹腔引流液增加伴有灰白色混濁并帶有少量壞死組織,引流液淀粉酶增高,考慮胰瘺;如腹腔引流液增加伴有黃色混濁液體要警惕腸瘺和吻合口瘺。本組發(fā)生膽瘺2例,胰瘺6例,十二指腸瘺2例,混合瘺2例,其中1例胰瘺和1例混合瘺因并發(fā)腹腔內(nèi)感染,因出現(xiàn)敗血癥、膿毒血癥、感染性休克而死亡,其余均康復(fù)出院。

2.2出血的觀察與護(hù)理術(shù)后出血是胰十二指腸切除術(shù)危險(xiǎn)性極大的并發(fā)癥,發(fā)生率約占總并發(fā)癥的10%,發(fā)生后病死率高達(dá)10%[3]。其可分為腹腔內(nèi)出血和消化道出血。術(shù)后密切觀察患者心率和血壓,注意補(bǔ)充血容量,防止肺水腫和心衰,當(dāng)心率＞100～120次/min應(yīng)警惕,觀察切口敷料有無短期內(nèi)大量血性滲液或自引流管內(nèi)流出大量血性液體。嘔吐和便血時(shí)要觀察嘔血和便血特點(diǎn),協(xié)助醫(yī)生做出正確診斷。急性出血期間絕對(duì)臥床休息,半臥位頭偏向一側(cè),防止嘔吐物引起窒息。及時(shí)清理分泌物和血跡,避免惡性刺激,做好口腔護(hù)理,便血時(shí)及時(shí)擦凈肛門,保持肛周清潔,防止?jié)裾詈蛪函?。密切觀察患者的精神狀態(tài)、呼吸、血壓,當(dāng)患者分泌物增加時(shí),為防止窒息,囑其讓唾液、胃液自然從口角流出,不要用力咳嗽、嘔吐,避免引起喉頭水腫、胃部痙攣、黏膜刺激損傷出血。本組發(fā)生7例出血,2例出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血,3例出現(xiàn)消化道出血,2例合并腹腔內(nèi)出血及消化道出血,后者其中有1例出現(xiàn)失血性休克而死亡,其余均康復(fù)出院。

2.3胃排空障礙的觀察與護(hù)理胃排空障礙常見于保留幽門的胰十二指腸切除術(shù),術(shù)中應(yīng)盡量避免損傷Latarget神經(jīng)及其分支,盡可能保留胃小彎側(cè)的血運(yùn),吻合前先用手指擴(kuò)張幽門[4]?？墒羌幢闳绱诉€有部分病人出現(xiàn)胃排空障礙,為此,可以施行預(yù)防性胃造瘺和空腸造瘺。通過單一的胃造瘺既能減壓,又可同時(shí)輸入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),增加安全因素,以胃造瘺代替長(zhǎng)時(shí)間留置的鼻胃管,可顯著減少病人痛苦。所使用的導(dǎo)管稱為Ⅱ型PS管。該管由兩根不同的導(dǎo)管組合,其一為減壓管(22～24號(hào) T字管),另一為營(yíng)養(yǎng)管(內(nèi)徑2 mm的硅膠管,其前端為14號(hào)硅膠管)。營(yíng)養(yǎng)管通過T管腔,并在離T管體外開口約5 cm處從T管引出。營(yíng)養(yǎng)管穿過胃壁和腹壁時(shí)均在T管直臂管腔內(nèi)行走,避免了兩根管子通過同一戳孔并行穿出而出現(xiàn)滲漏,從而可消除胃造瘺的并發(fā)癥。這種造瘺方法既兼有胃造瘺(減壓性)和空腸造瘺(營(yíng)養(yǎng)性)的功用,又完全避免了空腸造瘺可能發(fā)生的并發(fā)癥[5-6]。本組胃排空障礙發(fā)生8例,5例經(jīng)胃腸動(dòng)力藥物應(yīng)用好轉(zhuǎn),1例經(jīng)胃造瘺,2例經(jīng)空腸造瘺等治療均康復(fù)出院。

2.4感染的觀察與護(hù)理胰十二指腸復(fù)合傷術(shù)后感染主要為腹腔內(nèi)感染和切口感染。腹腔內(nèi)感染多因胰瘺、膽瘺和腹腔內(nèi)積液或積血引流不暢引起[7],多伴有腹腔內(nèi)積液引流不暢,表現(xiàn)為腹腔引流管引流出膿性混濁液體,有時(shí)伴有惡臭味、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高,引流液培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng)。如腹腔內(nèi)積液已形成包裹或假性囊腫,必要時(shí)在B超引導(dǎo)下穿刺放置管引流,若積液量大或閉合引流的效果不好,及時(shí)采取開放引流。有效引流是控制感染的主要措施[8]。切口感染多是切口污染、皮下積血、積液引起的,多發(fā)生術(shù)后 3～5 d,術(shù)后密切觀察切口有無紅腫壓痛、切口敷料有無滲血滲液、皮下有無積液、積血及體溫、脈搏等變化。本組發(fā)生2例腹腔內(nèi)感染和1例切口感染,除2例腹瘺并發(fā)腹腔內(nèi)感染死亡外,其余經(jīng)重新置管和創(chuàng)口敞開等有效引流及敏感抗生素應(yīng)用后,均康復(fù)出院。

3 小結(jié)

胰十二指腸切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥主要有胰瘺、膽瘺、十二指腸瘺、腹腔內(nèi)出血、消化道出血、胃排空障礙及感染等,護(hù)理重點(diǎn)是要密切觀察病情變化,保持腹腔引流管通暢,密切觀察腹腔引流液形狀及嘔吐、大便情況,加強(qiáng)出血及生命體征變化的觀察,做好腹腔、切口感染的預(yù)防及護(hù)理,促進(jìn)患者康復(fù)。

[1]彭淑牖,劉穎斌.胰十二指腸切除術(shù)胰腸吻合口漏的防治措施[J].臨床外科雜志,2004,12(4):199.

[2]黎介壽,吳孟超.普外科手術(shù)學(xué)全集[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2005:858-866.

[3]彭淑牖,劉穎斌.胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)癥的處理[J].肝膽胰外科雜志,2001,13(2):57-58.

[4]曹俊華.25例胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理[J].中華護(hù)理學(xué)雜志,2007,42(8):695-697.

[5]彭淑牖,蔡秀軍,彭承宏,等.減壓營(yíng)養(yǎng)組合導(dǎo)管在胃癌術(shù)后的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,1998,18:462.

[6]彭淑牖,劉穎斌,王家驊,等.保留幽門胰十二指腸切除術(shù)后胃排空障礙的預(yù)防和治療[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,1999,19(6):344.

[7]沈薇,孫曉春.胰十二指腸切除術(shù)后早期并發(fā)癥的觀察與護(hù)理[J].上海護(hù)理,2005,5(4):54-56.

[8]林雪愛,袁慧萍.胃手術(shù)并發(fā)吻合瘺或十二指腸切除術(shù)后殘端破裂的護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù),2007,6(5):310-311.