趙文利 張和平

河南省人民醫(yī)院血液內(nèi)科 鄭州 450003

經(jīng)外周穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter,PICC),對(duì)需長(zhǎng)期靜脈輸液治療、腫瘤化療、腸外營(yíng)養(yǎng)及老年患者,提供了諸多的便利。我科2009-09～2010-09對(duì)120例PICC置管護(hù)理中出現(xiàn)的安全隱患進(jìn)行分析,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

2009-09～2010-09對(duì)120例患者進(jìn)行了 PICC置管,男73例,女47例;年齡4～72歲,平均36歲。其中急性髓性白血病40例,急性淋巴細(xì)胞白血病38例,非霍奇金淋巴瘤20例,霍奇金淋巴瘤12例,多發(fā)性骨髓瘤10例。其中穿刺不成功4例;6例置入后出現(xiàn)穿刺點(diǎn)滲血,局部壓迫止血和局部應(yīng)用,滲血停止;6例置入1周內(nèi)出現(xiàn)機(jī)械性靜脈炎,給予使用如意金黃散外敷3～5 d,癥狀消失;2例在置入24 h后出現(xiàn)靜脈血栓,拔出導(dǎo)管;1例置管2周后出現(xiàn)靜脈血栓,拔出導(dǎo)管;4例使用1個(gè)月后出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性感染,給予拔管;導(dǎo)管阻塞1例,給予拔管;余96例置入順利,安全。96例患者在使用PICC過(guò)程中,無(wú)感染的發(fā)生,無(wú)管腔堵塞的發(fā)生,無(wú)不適事件的發(fā)生。

2 PICC護(hù)理安全隱患分析

2.1 PICC護(hù)理技術(shù)掌握不全或操作不當(dāng)PICC護(hù)理操作技術(shù)掌握不全及操作程序不規(guī)范易造成PICC穿刺時(shí)出現(xiàn)滲血,血腫、送導(dǎo)管困難、誤傷動(dòng)脈、心律失常、刺激神經(jīng)、空氣栓塞、導(dǎo)管送位不良;穿刺后易并發(fā)機(jī)械性靜脈炎、化學(xué)性靜脈炎、細(xì)菌性靜脈炎、血栓性靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管漂移或脫出、導(dǎo)管破裂或斷裂、穿刺點(diǎn)感染[1]。

2.2缺少PICC理論知識(shí)護(hù)士在實(shí)際工作中未嚴(yán)格掌握PICC的適應(yīng)證及禁忌證;對(duì)PICC的并發(fā)癥缺乏預(yù)見(jiàn)性,未及時(shí)采取必要的預(yù)防措施,對(duì)可能或已經(jīng)出現(xiàn)的問(wèn)題不能采取適當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施。

2.3健康教育不到位不當(dāng)?shù)男?會(huì)使病人置管后易并發(fā)靜脈炎、導(dǎo)管脫出、感染、導(dǎo)管堵塞、縮短PICC的置管壽命,增加病人的痛苦。

2.4出院指導(dǎo)或隨訪不到位不全的出院指導(dǎo)會(huì)使病人增加出現(xiàn)并發(fā)癥的機(jī)會(huì)、縮短PICC的置管壽命,增加病人的痛苦。

2.5法律意識(shí)薄弱在臨床工作中護(hù)士對(duì)可能引發(fā)的護(hù)理糾紛認(rèn)識(shí)不足。如PICC置管前未明確履行告知義務(wù),未及時(shí)簽定插管同意書(shū);記錄時(shí)醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)使用不當(dāng);置管后未及時(shí)觀察穿刺部位的情況;不正確的導(dǎo)管維護(hù)及使用,都容易發(fā)生醫(yī)療糾紛。

3 PICC護(hù)理安全管理對(duì)策

3.1加強(qiáng)對(duì)護(hù)士PICC專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)組織護(hù)士參加PICC專業(yè)知識(shí)培訓(xùn),重點(diǎn)培訓(xùn):PICC的適應(yīng)證及禁忌證、PICC插管、導(dǎo)管的維護(hù)及使用(如正確使用A-C-L導(dǎo)管維護(hù)方法、正確處理常見(jiàn)并發(fā)癥)。要求護(hù)士通過(guò)培訓(xùn)能夠熟練掌握PICC導(dǎo)管的維護(hù)及使用,并把所學(xué)到的有關(guān)知識(shí)傳播給患者。

3.2穿刺操作護(hù)士應(yīng)熟練掌握操作規(guī)程

3.2.1 行PICC置管術(shù)前應(yīng)做好充分評(píng)估:①評(píng)估患者有無(wú)心臟病史、用藥史(是否使用抗凝藥物)、詳細(xì)觀察凝血指標(biāo)(血小板、出凝血時(shí)間)、肝功能及白細(xì)胞。②選擇合適的血管,根據(jù)患者經(jīng)濟(jì)及血管情況選擇合適的管材;準(zhǔn)確測(cè)量靜脈長(zhǎng)度。

3.2.2 注重護(hù)理細(xì)節(jié),進(jìn)行安全的護(hù)理操作:①插管時(shí)應(yīng)注意護(hù)理安全要點(diǎn):應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)原則,皮膚消毒范圍應(yīng)以穿刺點(diǎn)為中心,直徑20 cm以上;應(yīng)用生理鹽水沖凈無(wú)菌手套上的滑石粉,以避免微血栓的形成;用生理鹽水100 mL+地塞米松2 mg+利多卡因2 mL浸泡導(dǎo)管3～5 min可預(yù)防靜脈炎的發(fā)生[2];穿刺時(shí)避免直刺血管,以便依靠皮膚組織的收縮抑制穿刺點(diǎn)的滲血,避免反復(fù)穿刺,提高穿刺成功率;送管時(shí)應(yīng)囑患者放松,動(dòng)作輕柔,以減少對(duì)血管壁內(nèi)膜、靜脈瓣的損傷,預(yù)防血栓性靜脈炎及送管困難的發(fā)生;及時(shí)清理穿刺點(diǎn)局部滲血,以減少患者心理壓力;必須進(jìn)行胸部拍片后才能使用PICC導(dǎo)管。②置管后護(hù)理操作安全要點(diǎn):針對(duì)血液內(nèi)科患者血小板低的特點(diǎn),穿刺點(diǎn)應(yīng)以止血敏夾入2 cm×3 cm的無(wú)菌紗布兩層之間,外敷在穿刺點(diǎn)上并用透明敷貼固定,再用彈力膠布加壓固定24 h內(nèi)換藥;選擇彈性好、黏性大、透明、易觀察、透氣性的敷貼可以形成阻擋外來(lái)細(xì)菌和感染的屏障[3];置管后的輸液、配液、更換接頭等各項(xiàng)操作時(shí)必須嚴(yán)格無(wú)菌操作,以減少操作導(dǎo)致的導(dǎo)管腔內(nèi)、腔外感染[4];根據(jù)藥物性質(zhì)合理安排輸液順序,注意藥物配伍禁忌,使用正確的A-C-L導(dǎo)管維護(hù)方法;避免單獨(dú)使用微量泵;密切觀察穿刺點(diǎn)、周圍皮膚、穿刺側(cè)上臂臂圍及導(dǎo)管的情況,及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理;導(dǎo)管堵塞時(shí)應(yīng)采用尿激酶負(fù)壓溶栓。

3.2.3 拔管時(shí)應(yīng)注意的護(hù)理安全要點(diǎn):應(yīng)將止血帶至于病人的上臂之下,拔管時(shí)導(dǎo)管與皮膚平行動(dòng)作輕柔緩慢地分段拔出;拔管后要觀察拔出的導(dǎo)管尖端是否完整,測(cè)量管長(zhǎng);拔管有阻力時(shí)不要強(qiáng)行拔管,應(yīng)行彩超檢查確定有無(wú)血栓及血栓的位置和大小,以避免損傷靜脈壁或引起血凝塊栓塞。拔管后局部按壓20～30 min。

3.3加強(qiáng)與病人及家屬的溝通,做好PICC各階段的健康教育(1)置管前應(yīng)重點(diǎn)告知置管的過(guò)程、并發(fā)癥、術(shù)中配合如術(shù)中體位配合的重要性。做好病人的心理護(hù)理,減少病人的緊張情緒。(2)置管后重點(diǎn)指導(dǎo)患者肢體活動(dòng)、生活注意事項(xiàng)、異常情況的處理等。正確指導(dǎo)其如何觀察穿刺部位的情況,發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥與護(hù)士聯(lián)系。

3.4加強(qiáng)出院指導(dǎo)及隨訪應(yīng)重點(diǎn)告知病人及家屬PICC導(dǎo)管必須由專業(yè)護(hù)士維護(hù);發(fā)放PICC置管帶管出院指導(dǎo)卡;加強(qiáng)對(duì)化療間歇期患者的電話隨訪了解患者帶管情況,督促其換藥沖管,并做好記錄。

3.5加強(qiáng)法律、法規(guī)教育,提高法律意識(shí),預(yù)防醫(yī)療糾紛(1)加強(qiáng)醫(yī)療法律、法規(guī)學(xué)習(xí),提高護(hù)理人員的法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)。(2)必須在醫(yī)生開(kāi)具留置PICC導(dǎo)管醫(yī)囑后,與患者或家屬簽定知情同意協(xié)議。護(hù)理人員在患者接受PICC置管前應(yīng)履行告知義務(wù),使其全面了解PICC的適應(yīng)證、禁忌證、并發(fā)癥、價(jià)格等。(3)做到操作過(guò)程和護(hù)理記錄及時(shí),醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)使用確切,費(fèi)用、醫(yī)囑、護(hù)理記錄單三對(duì)照。(4)病人出院時(shí)堅(jiān)持帶管,需向病人及家屬講明帶管出院的風(fēng)險(xiǎn)性,簽定帶管出院責(zé)任書(shū),以確保醫(yī)患雙方利益,避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

PICC的臨床應(yīng)用極大方便了患者的治療,通過(guò)加強(qiáng)護(hù)理人員對(duì)PICC操作及護(hù)理的安全意識(shí),應(yīng)用各種渠道、方法培訓(xùn)護(hù)士,督促護(hù)士主動(dòng)學(xué)習(xí),牢固掌握PICC操作技能、管道維護(hù)知識(shí)及法律知識(shí)。充分利用晨間護(hù)理、治療等時(shí)間與患者溝通交流,電話隨訪、發(fā)放PICC出院指導(dǎo)卡等措施,確保了PICC的安全使用,為患者治療提供了方便,避免了醫(yī)療糾紛的發(fā)生,提高了護(hù)理質(zhì)量。

[1]盛玉榮.PICC在臨床的應(yīng)用與管理[J].現(xiàn)代護(hù)理,2001,7(12):7.

[2]宋葵,戴雪松.PICC在腫瘤患者應(yīng)用中的護(hù)理問(wèn)題及對(duì)策[J].中華護(hù)理,2007,8(42):8.

[3]孫繼紅.中心靜脈穿刺置管時(shí)判斷是否刺入靜脈內(nèi)的方法研究[J].實(shí)用護(hù)理雜志,2002,18(1):46.

[4]陳偉芬,程永紅,朱華,等.腫瘤患者行PICC置管的臨床觀察與護(hù)理研究[J].實(shí)用護(hù)理雜志,2004,20(5A):4.