周詩(shī)揚(yáng) 薛瑞紅

河南省胸科醫(yī)院呼吸二病區(qū) 鄭州 450008

2009-11～2010-11,我院呼吸科收住高齡患者39例,通過強(qiáng)化呼吸道管理收到良好效果?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 一般資料

2009-11～2010-11,我科收治呼吸科疾病患者39例,男28例,女11例,年齡75～90歲;其中肺部感染10例,間質(zhì)性肺炎合并肺部感染8例,老年慢性支氣管炎13例,慢性阻塞性肺氣腫合并肺部感染6例,支氣管擴(kuò)張2例。其中3例為腦梗死后遺癥?；颊叩墓餐攸c(diǎn)是意識(shí)障礙,無自主能力或自主能力差,反應(yīng)均差。24例溝通障礙;21例患者伴有不同程度的其他臟器功能障礙。35例患者經(jīng)過治療痊愈出院,2例患者自動(dòng)出院,2例患者死亡,死亡的直接原因均為食物反流造成誤吸,致使患者窒息死亡。

2 護(hù)理

2.1 密切觀察病情變化 此類患者入院時(shí)要對(duì)其進(jìn)行呼吸功能及自理能力進(jìn)行評(píng)估,根據(jù)病情給予心電監(jiān)護(hù)和呼吸機(jī)輔助呼吸;同時(shí)加強(qiáng)巡視,嚴(yán)密觀察呼吸的性質(zhì)、頻率、節(jié)律、型態(tài)、深度,有無呼吸困難、煩躁不安,以及生命體征的變化等,發(fā)現(xiàn)病情變化,立即報(bào)告醫(yī)生,以便及時(shí)采取有效的干預(yù)措施,保障患者的生命安全。

2.2 加強(qiáng)溝通 耐心細(xì)致做好各種治療處置的解釋工作,向患者說明治療的目的、意義及配合注意事項(xiàng),解除病人的疑慮和恐懼心理;對(duì)行機(jī)械通氣治療,不能進(jìn)行語(yǔ)言交流的個(gè)人,明確其肢體語(yǔ)言的意義,或者訓(xùn)練使用圖標(biāo)說明其意圖,確保有效交流;對(duì)于交流障礙且自理能力差的患者,與家屬的溝通尤為重要,取得家屬的配合,可有效提高護(hù)理工作的質(zhì)量和效率。新的探視人員做好宣教,防止意外的發(fā)生。2.3 保持呼吸道通暢 維持最佳的氣體交換狀態(tài)。

2.3.1 防止食物反流造成誤吸:①注意飲食衛(wèi)生,防止由于食物不潔造成的胃腸道炎癥使患者嘔吐而發(fā)生誤吸;進(jìn)食后避免刺激咽喉部,如進(jìn)行口腔護(hù)理、吸痰等操作,以免引起惡心嘔吐。②患者宜進(jìn)半流質(zhì)飲食,少量多餐,應(yīng)在良好的覺醒狀態(tài)下進(jìn)食,每次進(jìn)食后輕拍背部,意識(shí)障礙的病人餐中或餐后1 h取半臥位或者坐位,或者側(cè)臥位頭偏向一側(cè)。③對(duì)于意識(shí)障礙、嗆咳反射差的患者,給予留置胃管,必要時(shí)在內(nèi)鏡引導(dǎo)下留置胃管;鼻飼時(shí)必須嚴(yán)格確認(rèn)胃管在胃內(nèi)后方可注入食物;鼻飼時(shí)應(yīng)注意速度,最好采用滴管注入法先慢滴10 min,速度為20～30滴/min,之后加快滴速至60～80滴/min,可預(yù)防因突然快速的鼻飼使胃出現(xiàn)反應(yīng)性痙攣而加速食物反流;另外應(yīng)結(jié)合胃排空情況每次鼻飼量不超過200 mL,鼻飼后1 h內(nèi)避免刺激咽喉部及翻身拍背等[1];選擇合適的撥管時(shí)機(jī),注意觀察患者吞咽反射恢復(fù)的程度,可通過喂水觀察其反射,待吞咽發(fā)射恢復(fù)至正常水平后方可拔出胃管;拔出胃管后第一次喂食量宜少。

2.3.2 控制感染促進(jìn)排痰:①遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素,積極治療原發(fā)的肺部疾病,減少痰液的產(chǎn)生。②根據(jù)醫(yī)囑補(bǔ)充足夠的液體,鼓勵(lì)患者少量多次飲水,保證攝入足夠的水分,以稀釋痰液;觀察并記錄痰液的量、顏色和黏稠度。③加強(qiáng)巡視,鼓勵(lì)患者自行咳嗽排痰,根據(jù)病情適當(dāng)體位引流;對(duì)體弱、不能有效咳嗽的患者,給予拍背助咳;手掌呈杯狀,稍用力拍背部或輕叩痰潴留肺段的相應(yīng)胸壁,使黏稠分泌物松動(dòng),從而改善纖毛運(yùn)動(dòng),同時(shí)可刺激患者咽喉部引起反射性咳嗽,以促進(jìn)排痰;在霧化吸入后進(jìn)行效果更好。

2.3.3 掌握正確的吸痰技術(shù):①吸痰是清除呼吸道痰液潴留,及時(shí)解除呼吸道梗阻和維持呼吸道通暢的一項(xiàng)重要措施。吸痰時(shí),嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作,吸痰管一次性使用,吸引器定期清洗消毒。②吸痰患者取平臥位或半臥位,采用多孔吸痰管,通過鼻腔、口腔進(jìn)入咽喉和氣管內(nèi),將痰液吸出。此方法適用于有大量黏稠痰而無力咳出者[2]。③呼吸道沖洗吸痰,主要用于氣管切開機(jī)械通氣患者,常用生理鹽水加沐舒坦等藥物,注入氣管,2～5 mL/次,然后連接呼吸機(jī)通氣1～2 min,使藥液進(jìn)入呼吸道深部后再?gòu)臍夤芮虚_處置入導(dǎo)管,并接負(fù)壓吸引器排痰。④如果患者痰多、黏稠且位置較深,行導(dǎo)管吸痰效果不好,應(yīng)果斷在纖維支氣管鏡下及時(shí)給予吸痰和治療。⑤吸氧的護(hù)理老年人呼吸系統(tǒng)化學(xué)感受器及神經(jīng)感受器敏感性降低,對(duì)缺氧和血中二氧化碳濃度調(diào)節(jié)功能減弱,應(yīng)從低流量低濃度開始,使動(dòng)脈血中二氧化碳分壓上升低20%～30%,切忌突然加大氧流量;慢阻肺患者應(yīng)持續(xù)低流量吸氧;吸氧前要確認(rèn)是否有黏痰造成的氣道阻塞,吸氧過程中注意觀察療效,保證有效吸氧,如果效果不佳,即時(shí)查找原因,嚴(yán)重時(shí)報(bào)告醫(yī)生,即時(shí)給予氣管插管或無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣治療;停氧前注意逐步減低氧濃度或間斷停氧數(shù)天,再?gòu)氐淄Ｑ酢?/p>

2.4 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 (1)加強(qiáng)口腔護(hù)理是減少細(xì)菌繁衍定植的重要措施[3],每次餐后漱口,有嗆咳現(xiàn)象者、留置胃管的患者給予口腔護(hù)理2次/d。(2)患者盡量取半臥位,據(jù)國(guó)外臨床試驗(yàn)證明,抬高頭部可明顯減少吸入性肺炎的發(fā)生率,同時(shí)有利于患者呼吸。(3)促使患者翻身,可鼓勵(lì)患者主動(dòng)翻身或在護(hù)士協(xié)助下翻身,以預(yù)防皮膚壓瘡的發(fā)生,同時(shí)促使氣管內(nèi)痰液移動(dòng),便于咳出。(4)增加營(yíng)養(yǎng),保持大便通暢;給予高蛋白、高維生素、高熱量、高纖維素飲食。

2.5 霧化吸入的合理應(yīng)用 實(shí)踐證明,肺部感染率隨呼吸道濕化程度的降低而升高[4],壓縮霧化90%的霧粒在5 μ m以下,可直接吸入終末細(xì)支氣管及肺泡內(nèi),是充分濕化呼吸道或進(jìn)行局部治療首選的有效措施。霧化噴霧器和口含嘴要專人專用,防止交叉感染;根據(jù)病情合理選擇有效的藥物。2.6 呼吸肌功能鍛煉 指導(dǎo)患者及家屬掌握正確的縮唇呼吸和腹式呼吸方法,堅(jiān)持長(zhǎng)期鍛煉,逐步改善患者的通氣和換氣功能,提高氣體交換,從而達(dá)到改善肺功能的目的。(1)縮唇呼氣的目的是降低呼吸頻率,改善潮氣量,改善肺內(nèi)氣體交換及肺功能,防止小氣道過早關(guān)閉,改善肺泡有效通氣量。方法:指導(dǎo)病人用鼻吸氣,用手按壓腹部幫助呼氣,胸部前傾,將口唇縮成吹笛狀,氣體從縮窄的嘴唇緩慢呼出。(2)腹式呼吸:腹式呼吸目的是提高腹肌張力,增大橫膈上下移動(dòng)幅度,改善肺通氣功能,增加呼吸肌張力,并增加咳嗽、咳痰能力,緩解呼吸困難癥狀,改善換氣功能。開始時(shí)病人可取半臥位,雙膝屈曲,肩背放松,閉口用鼻深吸氣,使腹部盡量隆起,使肺處于張開狀態(tài),然后縮進(jìn)口唇像吹口哨那樣緩慢呼氣。保持呼氣與吸氣的時(shí)間比為2∶1,即呼氣4～6 s,吸氣2～3 s。訓(xùn)練數(shù)次后可適當(dāng)休息,以不引起疲勞和呼吸困難為宜。做5～7次/d,10 min/次左右。此外,病人也可取立位、坐位、行走或頭低臀高位[5]。

2.7 藥物應(yīng)用的護(hù)理 老年人輸液時(shí)選擇小號(hào)針頭,減少對(duì)血管的破壞,速度宜慢,輸液時(shí)不要自行調(diào)節(jié)滴速,防止肺水腫和心衰的發(fā)生;將液體掛于患者易于觀察處;因老年患者的應(yīng)激反應(yīng)不敏感,應(yīng)加強(qiáng)巡視,注意觀察并詢問患者有無胸悶、心慌、肢體發(fā)冷等情況,發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理;口服藥物采用適宜的制劑,如易于吞咽的液體制劑,減少每日服藥的種類和數(shù)量,看服到口;注意觀察藥物的效果和不良反應(yīng)等。

3 小結(jié)

溝通障礙、自理能力差、呼吸道功能減退、食物造成的誤吸是高齡患者呼吸道功能障礙的主要原因,通過密切觀察病情變化,加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的宣教,防止誤吸,及時(shí)有效吸痰,做好氣道濕化及用藥護(hù)理,呼吸功能鍛煉等強(qiáng)化呼吸道管理,對(duì)促進(jìn)高齡患者呼吸功能康復(fù)和減少并發(fā)癥有重要的臨床意義,是促使患者恢復(fù)健康、提高生活質(zhì)量、保障生命安全的重要環(huán)節(jié)。

[1] 丘翠竹,劉曉榮.機(jī)械通氣病人呼吸道管理臨床探討[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2001,6:57.

[2] 李秀娟,張莉麗.高齡肺部感染患者呼吸道的護(hù)理[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào),2005,1(18):95-96.

[3] 郎雁嫻,陳琴.氣道管理的護(hù)理進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志, 1997,32(12):731-733.

[4] 諸葛海鴻,孫琳.慢性充血性心力衰竭患者肺部感染的護(hù)理[J].醫(yī)學(xué)研究生報(bào),2002,15(3):263-265.

[5] 馮麗芬.呼吸肌功能鍛煉輔助治療慢性阻塞性肺疾病的護(hù)理[J].全科護(hù)理2009,7(20):1 829.