陳艷美

河南商丘市第一人民醫(yī)院 商丘 476100

機(jī)械通氣是ICU救治危重患者一項(xiàng)重要的治療措施,保持氣道通暢是關(guān)鍵。吸痰能有效維護(hù)人工氣道通暢、保證足夠的通氣和充分氣體交換,是機(jī)械通氣患者的主要護(hù)理任務(wù)之一,是保持ICU機(jī)械通氣患者呼吸道通暢的一項(xiàng)重要的護(hù)理操作[1]。但吸痰過于頻繁可導(dǎo)致氣道黏膜的損傷,加重低氧血癥和急性左心功能衰竭,而如果吸痰不及時(shí)又會造成呼吸道不暢,通氣量降低,而引起窒息甚至心律失常[2]。作者對2007-06～2010-06我科收治需機(jī)械通氣治療的48例患者臨床資料進(jìn)行回顧分析?，F(xiàn)將最佳吸痰時(shí)機(jī)、吸痰方法及護(hù)理體會總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組48例均為2007-06～2010-06我科收治需機(jī)械通氣治療的患者,男 29例,女19例;年齡 33～85歲,平均56.2歲。48例患者心力衰竭11例,呼吸衰竭15例,腦出血 5例,腦梗死 8例,中重型顱腦外傷 5例,慢性腎功能衰竭4例,均經(jīng)口腔氣管內(nèi)插管控制或輔助呼吸,機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間4～21 d。住院時(shí)間12～31 d,平均(21.5±1.3)d。

1.2吸痰時(shí)機(jī)當(dāng)患者出現(xiàn)以下任何一種情況時(shí)應(yīng)立即進(jìn)行吸痰:(1)患者咳嗽或有呼吸窘迫癥;(2)聽診肺部有痰鳴音時(shí)或霧化吸入叩背后,依據(jù)聽診確定痰液位置及性狀適時(shí)吸痰;(3)依據(jù)血氧飽和度監(jiān)測值適時(shí)吸痰,血氧分壓或血氧飽和度突然降低時(shí)或氣囊放氣后;(4)呼吸機(jī)氣道壓力過高警報(bào)時(shí),依據(jù)氣道壓力變化適時(shí)吸痰。當(dāng)氣管、支氣管黏膜被痰液覆蓋時(shí)管腔變細(xì),進(jìn)出呼吸道氣體阻力增大,如定容控制呼吸時(shí)出現(xiàn)氣道壓力升高報(bào)警、定壓控制呼吸時(shí)出現(xiàn)潮氣量不足報(bào)警,出現(xiàn)以上情況時(shí)應(yīng)注意是否有痰液堵塞,及時(shí)予以吸除。根據(jù)患者病情的需要決定吸痰的間隔時(shí)間,吸痰隨機(jī)進(jìn)行,不受吸痰間隔時(shí)間限制。根據(jù)患者需要進(jìn)行適時(shí)吸痰,及時(shí)清除呼吸道分泌物,是保持呼吸道通暢,確保機(jī)械通氣治療效果的關(guān)鍵[3]。

1.3吸痰方法應(yīng)選用粗細(xì)適當(dāng)、軟硬適中的吸痰管,吸痰管如果太硬容易損傷氣管壁,但吸痰管太軟在插入過程中又容易打折或被負(fù)壓吸扁而造成吸引不暢。選用合適的吸痰管,可降低呼吸道損傷發(fā)生率。吸痰管適當(dāng)是指它的外徑一般為氣管插管內(nèi)徑的1/2～2/3,長度應(yīng)較氣管長 4～5 cm,這樣,在吸痰時(shí)保證既能吸出氣管、支氣管內(nèi)的分泌物,又能有部分氣體進(jìn)入肺部,大大減少窒息的可能,并防止負(fù)壓過大引起的肺不張,減少窒息和肺不張的發(fā)生率。吸痰時(shí)負(fù)壓應(yīng)控制在 80～ 100 mm Hg,操作時(shí)護(hù)士應(yīng)洗手,戴無菌手套,嚴(yán)格進(jìn)行無菌操作,吸痰管插入應(yīng)迅速,感到阻力后上提1 cm,打開負(fù)壓,邊吸引邊旋轉(zhuǎn)邊退出吸痰管。吸痰動作輕、柔、穩(wěn)、準(zhǔn)、快,要避免在器官內(nèi)上下反復(fù)提插。吸痰管應(yīng)保證一吸一換,吸痰時(shí)間＜15 s/次,連續(xù)吸痰不超過3次。吸痰過程中應(yīng)密切觀察痰液的顏色、性狀、量以及心率、心律、血壓、SPO2的變化,防止大量痰液涌出堵塞氣管插管。同時(shí)記錄2組患者每次吸痰的間隔時(shí)間。痰液多時(shí)吸痰不易一次吸凈,吸痰與吸氧宜交替進(jìn)行,間隔3 min以上。吸痰時(shí)要由里向外,輕輕左右轉(zhuǎn)動或上下移動,注意吸痰管應(yīng)邊旋轉(zhuǎn)邊退出,以充分吸凈包括黏附在氣管壁上的分泌物。吸痰結(jié)束以痰液變稀薄、聽診雙肺痰鳴音消失為標(biāo)準(zhǔn)。拔管時(shí)要持續(xù)施壓,邊旋轉(zhuǎn),邊吸引,邊退出。

1.4結(jié)果本組48例患者,機(jī)械通氣時(shí)間最短4 d,最長21 d,均未發(fā)生人工氣道堵塞、低氧血癥、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等,做到了安全有效吸痰。

2 護(hù)理

2.1心理護(hù)理吸痰是一種刺激性操作,可引起軀體和心理不適感,患者容易產(chǎn)生負(fù)性心理。如開始時(shí)患者會對呼吸機(jī)、氣管導(dǎo)管產(chǎn)生恐懼,害怕吸痰,不配合吸痰;在后期又會對堵管、拔管產(chǎn)生擔(dān)憂心理及對呼吸機(jī)產(chǎn)生依賴心理。語言交流是心理護(hù)理的重要手段,護(hù)士的態(tài)度、表情、行為等都會對患者和家屬產(chǎn)生相應(yīng)的影響。護(hù)士要及時(shí)了解和掌握患者及其家屬的心理狀態(tài),采取恰當(dāng)?shù)慕涣鞣绞脚c患者及其家屬進(jìn)行必要的心理溝通,護(hù)士要針對患者個(gè)性心理問題,以溫和的語言、耐心的態(tài)度,采取誘導(dǎo)、暗示、關(guān)心、鼓勵以及取得患者家庭支持等做好患者的心理護(hù)理,給患者以鼓勵、安慰,關(guān)心體貼患者,取得患者及家屬的配合,消除其緊張、恐懼心理,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,以良好的心理狀態(tài)配合整個(gè)吸痰過程。

2.2呼吸道護(hù)理ICU患者機(jī)械通氣屬侵入性操作,要正確執(zhí)行吸痰方法,嚴(yán)格無菌操作,防止發(fā)生交叉感染。操作前洗手是最直接、最簡便的控制感染的措施之一,也是感染控制的重要環(huán)節(jié)。為防止污染,吸痰時(shí)戴無菌手套,氣管與口鼻吸引用物分別放置和使用,吸痰管應(yīng)保證一吸一換,妥善處置使用過的吸痰管。認(rèn)真做好口腔護(hù)理。有文獻(xiàn)報(bào)道[6]應(yīng)用機(jī)械通氣的患者,24 h內(nèi)85%的吸氣管道被來自患者口咽部的細(xì)菌污染,并隨痰等進(jìn)入下呼吸道,成為肺部感染的原因之一。及時(shí)清理患者口咽部的分泌物,保持患者口腔清潔。每天早、中、晚分別沖洗加擦洗口腔各1次,操作時(shí)注意觀察口腔黏膜變化,根據(jù)患者口腔pH值選擇相應(yīng)的口腔清洗液,pH值高時(shí)應(yīng)選用2%～3%硼酸液,pH值中性時(shí)選用1%～3%雙氧水或生理鹽水,pH值低時(shí)可選用2%碳酸氫鈉液。吸痰是維持機(jī)械通氣患者呼吸道暢通的重要手段,由于導(dǎo)管會對局部氣管黏膜造成刺激和損傷,增加了細(xì)菌侵入患者呼吸道的機(jī)會,因此,吸痰操作時(shí)動作要輕柔,先吸氣管內(nèi),后吸口鼻分泌物,以減少交叉感染的機(jī)會。

2.3呼吸機(jī)的管理機(jī)械通氣患者人工氣道建立以后,呼吸道生理性的加溫濕化功能基本喪失,加上機(jī)械通氣時(shí),呼吸道會出現(xiàn)大量失水,一般機(jī)械通氣患者呼吸道水分喪失可達(dá)400～500 mL/d。若呼吸道濕化不足,就會造成患者呼吸道分泌物干結(jié),使纖毛活動減弱或消失,從而可能引起氣道阻塞或肺不張及肺部感染。因此,在使用呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣的過程中應(yīng)當(dāng)充分濕化氣道,保持呼吸道濕度,稀釋痰液,以利于痰液的排出。為減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率,呼吸機(jī)管道在使用前應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格消毒,保證吸痰管使用一次更換一根,呼吸機(jī)管道接頭和濕化器每日更換消毒。使用前嚴(yán)格檢測呼吸機(jī)是否能正常工作,檢查插管與呼吸機(jī)的連接是否緊密牢固,各管道是否通暢、有無漏氣等,避免管道牽拉、扭曲及脫管現(xiàn)象的發(fā)生。機(jī)械通氣結(jié)束在拔管前要先吸凈氣管內(nèi)以及患者咽部的分泌物,解開固定氣管插管或氣管切開導(dǎo)管的系帶,將氣囊放氣,然后拔除氣管插管或氣管切開導(dǎo)管。拔管后應(yīng)將患者的頭轉(zhuǎn)向一側(cè),再次清除患者口腔的分泌物,并立即給予吸氧同時(shí)做好口腔護(hù)理。

3 討論

機(jī)械通氣是ICU病房內(nèi)對危、重癥患者進(jìn)行搶救和治療的必要手段,但是建立人工氣道的時(shí)間過長或由于呼吸道管理不善可造成氣道不暢,部分昏迷或使用鎮(zhèn)靜劑的患者,各種管道對患者體位的限制等因素,會破壞患者呼吸道正常的生理和防御功能,使氣道反射性保護(hù)作用減弱、咳嗽反射減弱或完全被抑制,不敢咳嗽或咳嗽無力,導(dǎo)致支氣管內(nèi)分泌物淤積而難以排出,而造成患者肺部感染;痰液、血痂如果不能及時(shí)吸除或吸除不完全,就會阻塞氣道,使患者出現(xiàn)呼吸窘迫、肺不張、低氧血癥等,上述癥狀若不能改善,最終可能導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。這不僅會直接影響患者的病程和預(yù)后,也是造成危、重癥患者死亡的重要原因之一。人工吸痰成為清除氣道內(nèi)分泌物的唯一方法[5],因此,吸痰成為機(jī)械通氣患者的主要護(hù)理任務(wù)[6]。正確掌握吸痰時(shí)機(jī),可避免常規(guī)每2 h吸痰1次或每小時(shí)吸痰1次甚至間隔更短或更長時(shí)間帶來的吸痰不及時(shí)造成呼吸道阻塞及不必要的呼吸道黏膜刺激,損傷氣管黏膜,加重呼吸道分泌物的產(chǎn)生。通過對我院ICU病房48例機(jī)械通氣患者適時(shí)吸痰護(hù)理我們體會到,在機(jī)械通氣過程中,通氣效果受多種因素影響,排痰護(hù)理是一項(xiàng)重要的臨床護(hù)理操作,也是急救過程中保持氣道通暢的重要方法,護(hù)理人員高度的責(zé)任心和認(rèn)真細(xì)致工作態(tài)度是做好呼吸道護(hù)理的前提,豐富的理論知識與分析、判斷能力有機(jī)結(jié)合,可使吸痰護(hù)理更加及時(shí)有效,更具有科學(xué)性,減少護(hù)理工作的盲目性,確保機(jī)械通氣的效果[7]。正確掌握好吸痰的時(shí)機(jī),不僅可以及時(shí)清除呼吸道內(nèi)的分泌物,改善通氣狀況,保持呼吸道通暢,且可減少呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生,在減輕患者的痛苦,促進(jìn)疾病治愈方面起至關(guān)重要的作用。

[1]阮雅麗.不同吸痰方法在機(jī)械通氣病人吸痰中的對比觀察[J].全科護(hù)理,2009,7(4A):862-863.

[2]張會芝,王攀峰,肖順貞.呼吸衰竭患者機(jī)械通氣適時(shí)吸痰的探討[J].實(shí)用護(hù)理雜志,2002,l8(4):16-17.

[3]程麗萍.重型顱腦損傷機(jī)械通氣患者吸痰時(shí)機(jī)的探討[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志,2004,14(1):58-59.

[4]俞森祥.現(xiàn)代機(jī)械通氣的理論和實(shí)踐[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2000:458-541.

[5]于愛蓮,許傳英,楊瑞花.不同吸痰時(shí)機(jī)對呼吸衰竭機(jī)械通氣患者排痰的影響[J].齊魯護(hù)理雜志,2007,13(4):25-26.

[6]尹利華,王建榮,張利巖,等.密閉式吸痰研究進(jìn)展[J].南方護(hù)理學(xué)報(bào),2005,12(4):13.

[7]于保敏.高血壓腦出血機(jī)械通氣患者安全吸痰臨床護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志,2009,15(20):85-86.