沈祖強(qiáng)，劉 剛，呂發(fā)展

手術(shù)配合中藥治療壞死性筋膜炎4例

沈祖強(qiáng)，劉 剛，呂發(fā)展

壞死性筋膜炎；手術(shù)；熏洗療法

壞死性筋膜炎是一種少見(jiàn)的嚴(yán)重感染，主要侵犯筋膜層，造成大面積壞死?？梢园l(fā)生在身體的任何部位，而以肛周表現(xiàn)的最兇險(xiǎn)。我院肛腸科從2009年1月—2010年1月收治4例，報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組共4例，女1例，男3例；年齡50～78歲，平均（57±11.5）歲。 3例為糖尿病患者，1例入院檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖明顯增高：血糖均超過(guò)20 mmol/L。病史均在1周左右，肛周腫痛，未正規(guī)治療，入院前1～2 d迅速惡化，體溫39～41℃。1例有抑郁癥，以發(fā)熱、腹痛就診，化驗(yàn)示肝腎功能及電解質(zhì)異常，低蛋白血癥，貧血。1例既往高血壓、腦血管意外、偏癱，已經(jīng)臥床10余年，入院時(shí)半昏迷、貧血、低電解質(zhì)血癥、肝腎功能異常、低蛋白血癥、代謝性酸中毒。均表現(xiàn)為肛周腫脹、皮膚顏色變暗、多發(fā)散在的黑斑，皺褶干脆如深色的皺紋紙，欲破感；外周有捻發(fā)感和捻發(fā)音；面積達(dá)半個(gè)臀部，2例從會(huì)陰部擴(kuò)展到對(duì)側(cè)，發(fā)出惡臭的氣味；中心黑色區(qū)域略軟，外周膨隆、發(fā)熱并且張力較高。

2 治療方法

2.1 手術(shù)治療 均切開(kāi)清創(chuàng)，有惡臭黑色液體引出，剪除皺紋紙樣的皮膚，清理皮下黑色絲縷狀潰糟的組織，剪去懸垂和飄逸的壞死筋膜，可深達(dá)坐骨，接近尾骨；馬蹄形的創(chuàng)緣要將前部對(duì)側(cè)全部切開(kāi)貫通；盡力將壞死組織全部清除，刮匙搔刮腐肉，探鉤鉤查隱窩并用刀切開(kāi)，不能留死腔。雙氧水、鹽水反復(fù)沖洗。凡士林紗布覆蓋創(chuàng)面。3例腰麻，1例局麻，手術(shù)力圖簡(jiǎn)潔而達(dá)到效果。

2.2 中藥坐浴和換藥 使用自擬中藥坐浴方肛洗Ⅰ號(hào)：當(dāng)歸、黃柏、桃仁、紅花、乳香、沒(méi)藥、冰片等，煎取400 mL，用溫開(kāi)水2 000～3 000 mL加入中藥200 mL，水溫約40℃，坐浴5 min，2次/d。坐浴時(shí)充分分開(kāi)臀裂，將傷口浸沒(méi)于坐浴液中，坐浴后常規(guī)換藥。早期換藥用過(guò)氧化氫液和生理鹽水沖洗。坐浴前排凈大小便，坐浴液必須控制在40℃或以下。遇有增生過(guò)度的發(fā)白或灰色肉芽組織，應(yīng)該搔刮成鮮嫩的創(chuàng)面，防止延遲愈合。上層組織表面粘連而其下組織未愈合的橋型愈合，應(yīng)該將表面再次切開(kāi)，防止形成假愈合。

2.3 抗生素及支持治療 給予高檔廣譜抗生素及抗厭氧菌藥。術(shù)后菌培養(yǎng)為混合細(xì)菌感染，為鏈球菌、金葡菌、索性芽孢桿菌。貧血和低蛋白血癥患者給予輸全血和白蛋白，同時(shí)糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)，保護(hù)肝腎功能。

3 結(jié)果

1例于術(shù)后24 h內(nèi)死亡，3例平穩(wěn)度過(guò)危險(xiǎn)期。1例腫瘤三項(xiàng)檢查異常增高，于1周后行B超檢查發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)多發(fā)占位性病變，CT證實(shí)為肝癌。抑郁癥患者于術(shù)后2周出現(xiàn)傷口周圍毛囊炎，給以切開(kāi)治療，未影響原傷口的愈合。平均住院1個(gè)月。

4 討論

壞死性筋膜炎是一種較少見(jiàn)的、廣泛而迅速惡化的皮下組織和筋膜壞死為特征的軟組織感染，常伴有全身中毒性休克，病情兇險(xiǎn)[1]。Janevicius等認(rèn)為，壞死性筋膜炎的發(fā)生一般需要有兩個(gè)條件：一是特異性細(xì)菌，二是慢性消耗性疾病的基礎(chǔ)。肛周壞死性筋膜炎臨床上較為少見(jiàn),常發(fā)生于自身免疫力低下的患者,如白血病、糖尿病、肝硬化、腫瘤化療后等,發(fā)病重[2],死亡率高,創(chuàng)面愈合困難。本組患者均有糖尿病，發(fā)病時(shí)血糖均超過(guò)20 mmol/L，屬中、重度糖尿病。糖尿病患者容易并發(fā)感染，而一旦感染，糖尿病又難以控制，尤其是嚴(yán)重的感染，往往加速病情惡化。這也使壞死性筋膜炎更加兇險(xiǎn)。本組1例發(fā)現(xiàn)為肝癌，這也表明該病與免疫功能低下有關(guān)。本病常為混細(xì)菌感染，Guiliano將急性壞死性筋膜炎分成二種類型：一是鏈球菌、金黃色葡萄菌感染引起，另一種是厭氧菌和兼性菌引起，很少是單獨(dú)厭氧菌所致。厭氧菌是體內(nèi)正常菌叢，機(jī)體內(nèi)任何引起組織中氧化還原電位差降低的因素，如糖尿病、腫瘤、免疫缺陷等[3]病人容易發(fā)病。同時(shí)有需氧菌感染，為厭氧菌感染提供了合適的條件，體內(nèi)厭氧菌即可由其原生長(zhǎng)地?cái)U(kuò)散，引起感染。本病大多為核細(xì)胞浸潤(rùn)皮下組織和筋膜，伴有局灶壞死和微小膿腫形成，皮下脂肪中的小血管被栓塞，組織切片中可見(jiàn)細(xì)菌鄰近的肌肉及其覆蓋的皮膚無(wú)壞死。本病的基本病理體征為深筋膜壞死，多形核白細(xì)胞團(tuán)遍布整個(gè)皮膚組織，肌肉壞死不太常見(jiàn)，可能與橫紋肌有較好的血供有關(guān)，如治療不及時(shí)，壞死過(guò)程有時(shí)也可累及肌肉[4]。

壞死性筋膜炎起病急驟，病人寒戰(zhàn)、高熱，體溫均高達(dá)39℃以上。局部病變迅速發(fā)展，累及皮膚、皮下脂肪、淺深筋膜，開(kāi)始皮膚紅腫、灼痛、麻木，類似蜂窩織炎和丹毒。隨著營(yíng)養(yǎng)血管栓塞，出現(xiàn)典型的、大小不等的散在性皮膚血泡形成，青紫壞死，周圍有廣泛的纖行皮緣，且有捻發(fā)音，局部麻木或疼痛，血泡潰破后顯露出黑色真皮層。壞死性筋膜炎臨床上特殊之處在于感染初期盡管局部特征甚微，但全身癥狀重，并可出現(xiàn)敗血癥的表現(xiàn)，如處理不及時(shí)，病情很快惡化，可發(fā)生敗血性休克。壞死性筋膜炎的治療是，早期徹底切除壞死組織，充分引流是最重要的治療措施。有的學(xué)者主張手術(shù)后皮下置引流管以利于術(shù)后沖洗，實(shí)踐證明取得良好效果。其優(yōu)點(diǎn)是清創(chuàng)徹底，能一次切除全部壞死組織；迅速改善中毒癥狀；能及時(shí)覆蓋創(chuàng)面，減少血漿丟失；縮短治療時(shí)間。

壞死性筋膜炎膿液大多有惡臭，以往以為是由于大腸埃希菌所致，現(xiàn)已證明是厭氧菌引起。甲硝唑?yàn)槭走x抗厭氧菌藥物，抗菌譜廣；副作用和毒性低，血濃度高，能通過(guò)血腦屏障，易滲入組織和體液中，無(wú)配伍禁忌，給藥途徑方便，不引起二重感染，無(wú)耐藥菌株發(fā)生等。廣譜抗生素如三、四代頭孢菌素對(duì)本病也有良效[5]。

術(shù)后治療是治療的重要環(huán)節(jié)，是保證手術(shù)成功、提高手術(shù)治愈率的關(guān)鍵。該手術(shù)屬于污染手術(shù)，切口易發(fā)生感染而出現(xiàn)并發(fā)癥和后遺癥，坐浴是常用的術(shù)后治療措施之一。坐浴作為一種物理療法，借助坐浴液的溫?zé)嶙饔?，可使傷口局部血管擴(kuò)張，改善血液循環(huán)，增加新陳代謝和細(xì)胞的吞噬能力。在我們的研究中，在術(shù)后1 d的傷口疼痛、肛緣水腫、創(chuàng)面出血等方面坐浴效果不大，這主要是患者病情和手術(shù)本身所致。而在術(shù)后3 d開(kāi)始，中藥坐浴在緩解疼痛、水腫和出血方面都有明顯的優(yōu)越性。中醫(yī)認(rèn)為，冰片苦辛性涼，外用能清熱消腫、止癢止痛；黃柏苦寒，功擅清熱燥濕、瀉火解毒，外用能燥濕斂瘡。二者相伍外用，有清熱瀉火、解毒消腫、燥濕斂瘡、止痛止癢之功效。乳香配伍沒(méi)藥，二者均有活血散淤止痛、消腫生肌之功。但乳香辛溫香潤(rùn)，能行血中之氣，止痛力強(qiáng)，兼能舒筋活絡(luò)；沒(méi)藥辛苦性平，長(zhǎng)于行淤散血，破泄力大。相伍為用，其效更著，共奏活血通絡(luò)、消腫止痛、生肌之功效。當(dāng)歸、桃仁配伍紅花，活血、散瘀、消腫。諸藥共奏涼血活血，散瘀消腫，止痛生肌之效。諸藥合用，有清熱祛濕，活血化瘀，消腫止痛的功效。以中藥制劑配以溫水坐浴，藥物可借助熱力作用刺激肛門會(huì)陰局部皮膚，使皮下血管擴(kuò)張，促進(jìn)血液和淋巴循環(huán)，降低局部肌肉和結(jié)締組織的張力，緩解平滑肌痙攣，能有效地改善局部血液循環(huán)，有活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)、消腫止痛、促進(jìn)水腫吸收的作用。肛洗Ⅰ號(hào)為我科傳統(tǒng)方藥，療效確實(shí)，患者坐浴后有舒適感，樂(lè)于接受，無(wú)刺激性和不良反應(yīng)，可長(zhǎng)期反復(fù)使用。

本病的預(yù)后在很大程度上取決于診斷和治療的及時(shí)性。患有糖尿病者死亡率高，病變位于腹部和會(huì)陰部死亡率高于四肢，總的死亡率達(dá)30%～70%。因此，對(duì)肛周的腫痛不能掉以輕心，早期積極治療可以阻止病情惡化。

[1]吳孟超，吳在德．黃家駟外科學(xué)[M]．第7版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：121．

[2]顧百千．中西醫(yī)結(jié)合治愈肛周壞死性筋膜炎2例[J]．浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2005，15（12）：780.

[3]呂厚山主譯．結(jié)直腸外科學(xué)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：213-215.

[4]張有生，李春雨．實(shí)用肛腸病學(xué)[M]．北京：人民軍醫(yī)出版社，2009：178-180.

[5]張春山，孟惠彥．急性壞死性筋膜炎8例診治體會(huì)[J]．河北醫(yī)藥，2008，30（9）：1429.

R632；R657.1+5

A

1007-6948(2011)01-0106-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2011.01.046

天津市南開(kāi)醫(yī)院肛腸科（天津 300100）

（收稿：2010-07-06 修回：2010-10-06）

（責(zé)任編輯 司呈泉）