沈建永，羅邦斌

改良式外切內(nèi)扎術(shù)治療環(huán)狀混合痔113例

沈建永，羅邦斌

改良式外切內(nèi)扎術(shù)；環(huán)狀混合痔；外治療法

2007年2月—2010年1月，我們采用改良式外切內(nèi)扎術(shù)治療環(huán)狀混合痔113例，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組共113例，男43例，女70例。其中伴內(nèi)痔嵌頓4例，血栓形成15例。病程3月～20年，平均3年，年齡21～72歲，平均45歲。主要癥狀為便血、脫出、疼痛。

2 治療方法

骶管麻醉，側(cè)臥位。擴(kuò)肛，觀察痔核分布，設(shè)計(jì)痔核分段及保留肛管皮橋的部位和數(shù)目。先用組織鉗提起最大的混合痔，外痔作V字形切開，潛行剝離，沿痔核邊緣剪開，分離至齒線上方約1.0 cm，基底縱形鉗夾，2-0可吸收線“8”字型貫穿縫扎。留置一條結(jié)扎線約4 cm，剪去外痔及部分內(nèi)痔組織。同法處理是其他較大的混合痔，但結(jié)扎點(diǎn)不在同一平面。修剪切緣，使肛門外觀平整及切口引流通暢，但兩切緣間保留足夠?qū)挼钠蚣梆つ?。對于肛管緊縮的，在肛門后方斜形切斷外括約肌皮下部及部分內(nèi)括約肌。創(chuàng)面下、肛管兩側(cè)及后方浸潤注射適量的長效止痛劑（1%利多卡因10 mL加亞甲藍(lán)注射液2 mL）。檢查無活動性出血，塞凡士林紗條，外敷無菌紗布壓迫固定。術(shù)后第2 d拔除凡士林紗條。酌情給予抗生素3～7 d。每日便后及睡前用1：5 000高錳酸鉀粉清洗創(chuàng)口。

3 結(jié)果

本組113例全部一次性治愈。術(shù)后內(nèi)痔部分結(jié)扎線5～7 d脫落。未見大出血、切口感染及明顯水腫疼痛。并發(fā)尿潴留15例，留置導(dǎo)尿2 d。平均愈合天數(shù)17 d。隨訪1～3年，未見復(fù)發(fā)，無肛門狹窄及排便異常等。

4 討論

環(huán)狀混合痔的手術(shù)治療一直是一個非常棘手的問題，既要保證療效，一次性消除病患，又要最大限度地保護(hù)肛門的正常功能。傳統(tǒng)的外切內(nèi)扎術(shù)治療往往不徹底，術(shù)后易出現(xiàn)肛門水腫疼痛、出血、復(fù)發(fā)、肛門狹窄及肛門排便感覺異常等并發(fā)癥。為解決環(huán)狀混合痔的一次性治愈及并發(fā)癥問題，筆者針對傳統(tǒng)的外切內(nèi)扎術(shù)進(jìn)行了改良，經(jīng)臨床觀察療效顯著。

本組病例采用骶管麻醉，側(cè)臥位，為防止術(shù)中模糊術(shù)野，選擇位置下方的痔核先做[1]。術(shù)時充分?jǐn)U肛，使肛門松弛良好，手術(shù)視野充分顯示，有利于手術(shù)操作，也避免心動過緩患者術(shù)中過度牽拉時，誘發(fā)阿-斯發(fā)作。

選擇在齒線上方1.0 cm處縱形鉗夾“8”字型貫穿縫扎，既保存了齒上線及齒線區(qū)ATZ上皮，也提高了肛墊，從而避免術(shù)后排便感覺異常，也有效地防止了術(shù)后痔復(fù)發(fā)[2]。過高結(jié)扎易損傷齒線上區(qū)黏膜下大血管，引起大出血。用2-0可吸收線縫合結(jié)扎，粗細(xì)適中，不易松滑，不易拉斷，比絲線結(jié)扎脫落早，出血發(fā)生率低，成本不高，縫扎方便。結(jié)扎留置線4 cm,可拖出肛門外1 cm,可觀察痔核脫落情況，同時也起到引流分泌物的作用。

原則上保留4～5個皮橋，皮橋?qū)挾龋?.5 cm。皮橋保留的寬度及數(shù)量越多越好，對環(huán)狀混合痔要盡量作多個小切口分別剝切外痔，內(nèi)痔也盡可能多平面結(jié)扎，可避免術(shù)后肛門狹窄。

肛門部特殊的生理解剖特性，決定了這一區(qū)域的手術(shù)愈合過程直接受括約肌的松弛與收縮運(yùn)動和糞便污染的影響。因此，開放切口反有利于傷口愈合，也能減輕術(shù)后切口水腫疼痛[3]。對于肛管緊縮的，輔助切斷外括約肌皮下部及部分內(nèi)括約肌松解肛管[4]，對預(yù)防和減少術(shù)后水腫、疼痛、尿潴留、肛門狹窄的發(fā)生具有一定的作用。長效止痛劑可以減輕或消除疼痛及括約肌痙攣，改善局部血液循環(huán)，有利于創(chuàng)口愈合。術(shù)后酌情給予抗生素，可防止術(shù)后感染引起繼發(fā)性出血，也避免了創(chuàng)口感染延期愈合、瘢痕增生引起肛門狹窄而影響排便功能。

[1]張東銘主編.大腸肛門局部解剖與手術(shù)學(xué)[M].第3版.合肥：安徽科學(xué)技術(shù)出版社.2001：116-117.

[2]黃乃健.中國肛腸病學(xué)[M].濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2000：68-69.

[3]陳飛雁.痔切除縫合傷口與開放傷口愈合的前瞻性研究[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2000，6（3）：218.

[4]陳鋼，宋劍成.內(nèi)括約肌部分切斷對減少痔術(shù)后并發(fā)癥的觀察[J].大腸肛門病外科雜志，2002，8（2）：105.

R657.1+8

A

1007-6948(2011)01-0104-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2011.01.044

浙江省臺州市路橋區(qū)第二人民醫(yī)院普外科（臺州 318058）

收稿：2010-07-02 修回：2010-09-18）

（責(zé)任編輯 司呈泉）