沈坤彪，陳 琪，章永萍，陳友法

老年人急性非結(jié)石性膽囊炎的外科治療

沈坤彪，陳 琪，章永萍，陳友法

目的：探討老年人急性非結(jié)石性膽囊炎的臨床特點(diǎn)與外科治療方法。方法：46例老年人急性非結(jié)石性膽囊炎急診行腹腔鏡膽囊切除術(shù)14例，剖腹膽囊切除術(shù)26例，經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)6例。結(jié)果：46例中治愈或好轉(zhuǎn)41例，死亡5例。結(jié)論：積極手術(shù)是改善老年人急性非結(jié)石性膽囊炎預(yù)后的有效方法，應(yīng)根據(jù)病情選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式。

老年人；急性非結(jié)石性膽囊炎；外科治療

急性非結(jié)石性膽囊炎(acute acalculous cholecystitis，AAC)起病急，進(jìn)展快，是一種十分兇險的臨床急腹癥，常發(fā)生于重癥創(chuàng)傷和燒傷、重大手術(shù)、長期禁食等危重疾病應(yīng)激狀態(tài)下，患嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的老年人也可發(fā)生。為探討非應(yīng)激狀態(tài)下老年人AAC的臨床特點(diǎn)和治療方法，我們總結(jié)了1994—2009年收治的46例患者的臨床資料，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本組46例，男27例，女19例；年齡66～89歲，平均72.5歲。右上腹明顯疼痛28例，隱痛不適12例，右中腹臍周疼痛6例，畏寒發(fā)熱25例，惡心嘔吐32例。病程7～76 h，平均26.6 h。5例表現(xiàn)為腹膜炎體征，全腹廣泛壓痛、反跳痛伴明顯肌緊張；3例出現(xiàn)神志模糊、血壓下降等感染性休克表現(xiàn)；27例右上腹壓痛及反跳痛，墨菲征陽性；14例右中上腹不同程度的壓痛。體溫37.3～39.2℃28例。B超均未發(fā)現(xiàn)膽囊、膽總管結(jié)石及病理性膽管擴(kuò)張，40例膽囊腫大，膽囊壁增厚至2.2～3.6 mm（平均3.2 mm），膽囊內(nèi)多可探及云霧狀斑點(diǎn)回聲，腸間、盆腔及/或膽囊周圍、肝腎隱窩1.8～5.2 cm片狀游離液性暗區(qū)16例。3例膽囊穿孔，超聲顯示膽囊壁不均勻增厚，膽囊內(nèi)膽汁透聲差，見較多點(diǎn)狀強(qiáng)回聲及弱回聲，膽囊周圍及右下腹區(qū)探及游離液體；1例見膽囊壁體部連續(xù)性中斷。血常規(guī)白細(xì)胞增高34例。診斷性腹穿陽性10例，8例抽得膽汁樣液體，2例為黃色渾濁液體，腹穿液涂片找到膿球細(xì)胞6例。31例存在合并癥，以心血管疾病為主者23例，分別是冠心病、高血壓及心律失常，其次是慢性阻塞性肺疾病，其余有糖尿病、高脂血癥和腦血管意外后遺癥，有兩種及兩種以上合并癥者11例。入院時即存在心、肺、肝、腎功能不全者9例，有兩種及兩種以上臟器功能不全者4例。

2 治療方法

充分評估膽囊的炎癥程度及重要臟器的功能狀況，禁食，補(bǔ)液,抗休克，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，選用針對革蘭陰性、陽性菌及厭氧菌均有作用的廣譜抗生素或聯(lián)合用藥,同時予以心肺功能支持，治療重要臟器功能不全等。14例急診全麻下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)，26例急診全麻下行剖腹膽囊切除術(shù)（3例為腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹），6例B超定位局麻下成功行經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)(percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGD)。起病到手術(shù)時間11～79 h，平均37.5 h。手術(shù)及病理證實(shí)3例為急性壞疽性膽囊炎穿孔繼發(fā)彌漫膽汁性腹膜炎，33例為急性化膿性—壞疽性膽囊炎伴或/不伴滲出性腹膜炎，4例為急性單純性膽囊炎。6例PTGD穿刺成功后即有80～110 mL膿性膽汁引出，每天生理鹽水及0.5%甲硝唑液低壓沖洗1～2次。膽汁或腹腔液均送檢培養(yǎng)，11例檢出細(xì)菌生長（以大腸埃希菌、克雷伯菌屬為主），根據(jù)藥敏給予全身敏感抗生素。

3 結(jié)果

本組46例中治愈或好轉(zhuǎn)（PTGD）41例，死亡5例。1例PTGD術(shù)后第3 d死于心功能衰竭，1例LC及3例剖腹膽囊切除術(shù)術(shù)后第2、4、4、5 d死于感染性休克、多臟器功能衰竭。術(shù)后新增心功能不全2例，肺功能不全2例，肝、腎功能不全4例，出現(xiàn)肺部感染6例，切口感染7例（其中1例切口全層裂開，行Ⅱ期減張縫合治愈）。經(jīng)PTGD治療的其他5例術(shù)后第22～28 d拔除引流管，無膽漏及出血。31例隨訪半年以上，1例術(shù)后7個月死于心功能衰竭，1例PTGD治療后反復(fù)右上腹疼痛不適，于8個月后擇期剖腹膽囊切除術(shù)，術(shù)見膽囊內(nèi)稠厚膽汁潴留，呈慢性萎縮性膽囊炎改變，術(shù)后癥狀消失。無膽管炎及膽管狹窄病例。

4 討論

老年人機(jī)體反應(yīng)性差，且癥狀可被合并癥的急性發(fā)作掩蓋，臨床表現(xiàn)不典型，給診斷帶來困難。對老年病人，尤其合并動脈粥樣硬化及糖尿病等內(nèi)科疾患者，出現(xiàn)右上腹痛或臍周隱痛不適、發(fā)熱時，應(yīng)想到本病并作腹部超聲檢查。B超對AAC具有確診意義，影像特點(diǎn)[1]：（1）膽囊內(nèi)無結(jié)石；（2）膽囊膨脹；（3）膽囊壁增厚，大于3 mm；（4）膽囊周圍液體存積。本組資料顯示，B超對非穿孔性AAC的符合率達(dá)93.0%。膽囊穿孔超聲可顯示膽囊內(nèi)無回聲區(qū)縮小或消失、張力減低，膽囊壁可增厚，有時能測及膽囊連續(xù)性中斷，在網(wǎng)膜及周圍組織的包裹下，膽囊外壁線模糊，并可見膽囊周圍積液。超聲檢查簡便、實(shí)用，能夠明確顯示膽囊穿孔的缺損部位，較其他影像學(xué)檢查方法（如CT、MR等）有著明顯的優(yōu)越性[2]。腹腔穿刺簡單易行，本組腹穿陽性率21.7%，穿刺液呈黃色膽汁是診斷本病的可靠佐證。

老年人AAC的臨床特點(diǎn)：⑴臨床表現(xiàn)與病理改變不吻合。老年人生理機(jī)能下降,反應(yīng)遲鈍,對疼痛刺激不敏感,所以癥狀、體征及全身反應(yīng)均不明顯,臨床表現(xiàn)常常輕于組織學(xué)損害。本組18例癥狀輕微,沒有典型膽絞痛表現(xiàn)，體溫正?；虿簧?8例,白細(xì)胞計數(shù)正?；蚱?2例。⑵起病急、病情進(jìn)展快。膽囊動脈為一終末支,當(dāng)膽囊急性炎癥腫脹時,原先已有硬化改變的膽囊動脈更易痙攣、栓塞,造成膽囊壁缺血，加上老年人抗感染能力差，致使病情進(jìn)展快,易早期發(fā)生膽囊壞疽甚至穿孔，可呈暴發(fā)性經(jīng)過。本組3例就診時即為膽囊壞疽穿孔，3例已出現(xiàn)感染性休克，病程在48 h內(nèi)手術(shù)者已有13例為急性壞疽性膽囊炎。⑶合并癥多,手術(shù)風(fēng)險大。本組合并內(nèi)科疾病者高達(dá)67.4%，9例就診時已有臟器功能不全。合并癥的存在，嚴(yán)重降低了患者生理耐受能力，增加了病情的復(fù)雜性和手術(shù)治療的危險性。死亡的5例均合并心、肺疾患伴臟器功能不全。

由于合并癥多，臨床病情復(fù)雜，患者家屬及醫(yī)生對急診手術(shù)有較大顧慮，常寄希望于“保守”治療，待病情緩解后擇期手術(shù)，以至于患者病情加重，失去最佳手術(shù)時機(jī)。我們認(rèn)為，入院后即刻處理的主要目的，在于提高患者的手術(shù)難受能力，并非指望AAC的完全緩解。手術(shù)應(yīng)在患者全身情況好轉(zhuǎn)后及早進(jìn)行，若經(jīng)4～6 h積極處理無明顯改善，也應(yīng)果斷行相應(yīng)的外科干預(yù)。應(yīng)該權(quán)衡利弊,綜合考慮病人的全身狀況,根據(jù)病情嚴(yán)重度、耐受性、后續(xù)條件等,設(shè)計最佳的手術(shù)方案。這也就是損傷控制性手術(shù)的理念[3]。

膽囊切除術(shù)是AAC病人可選擇的最佳治療方案[4]，并以LC為首選，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。本院自2001年開展腹腔鏡外科以來，對17例老年人AAC行腹腔鏡探查，14例成功施行LC。我們認(rèn)為，單純從切除膽囊的角度而言，LC是十分安全可行的，AAC膽囊與周圍組織的粘連較疏松，很少出現(xiàn)結(jié)石性膽囊炎反復(fù)發(fā)作所致的“冰凍三角”。但對老年人，必須警惕CO2氣腹的危害：(1)制造氣腹時宜緩慢注氣,氣腹壓維持在12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右即可,壓力過高容易出現(xiàn)血壓升高、心率加快,甚至有發(fā)生腦血管意外的風(fēng)險。(2)CO2氣體通過腹膜彌散作用使血中CO2濃度升高，易發(fā)生高碳酸血癥,導(dǎo)致心功能下降,甚至可引起冠狀動脈痙攣,誘發(fā)急性心肌梗死。本組2例術(shù)中收縮壓升至190 mmHg以上，且心率達(dá)130次/min，用藥無明顯奏效中轉(zhuǎn)開腹，氣腹解除后漸趨正常。徐啟明[5]指出，對有嚴(yán)重高血壓、心功能不全、阻塞性肺部疾病的病人，對選擇充氣的腹壓應(yīng)十分慎重，對較嚴(yán)重的心肺疾病而內(nèi)科治療不滿意的病人，術(shù)中可能難以難受氣腹和CO2吸收所引起的呼吸循環(huán)改變，應(yīng)考慮行剖腹手術(shù)。對可能明顯延長手術(shù)時間、LC不順利者，及時中轉(zhuǎn)開腹是可取的。本組1例膽囊三角解剖不清，“三管”無法良好暴露，及時開腹。

年齡本身不是造成危險及導(dǎo)致死亡的主要原因，關(guān)鍵在于重要臟器功能狀態(tài)是否良好。老年人AAC的膽囊切除術(shù)宜選擇全麻,全麻通氣功能良好,供氧充分,麻醉深淺易于調(diào)控,維持心血管功能的穩(wěn)定性較好,其安全性明顯高于單純硬膜外麻醉,尤其適用于心臟貯備功能低下的患者。如果全麻聯(lián)合硬膜外阻滯，則更為理想。因?yàn)檫@樣能減輕心臟負(fù)荷，改善冠脈血供，減少全麻用藥量，減輕藥物對機(jī)體的不良影響[6]。本組9例剖腹膽囊切除術(shù)聯(lián)合應(yīng)用兩種麻醉方法，經(jīng)過順利。

對年老體弱、合并重要臟器嚴(yán)重疾患，不能耐受膽囊切除術(shù)及麻醉打擊，并排除膽囊穿孔者，可采用PTGD治療。有效的PTGD可避免急診手術(shù)帶來的巨大風(fēng)險，同時結(jié)合全身抗感染等治療,使急性膽囊炎癥得到迅速緩解[7]。通過膽囊穿刺引流，一方面使積液積膿高張力的膽囊迅速減壓，改善膽囊壁的血液循環(huán)；另一方面去除了膽囊內(nèi)濃縮并有細(xì)菌污染的膽汁，可顯著減輕高濃度膽鹽對膽囊黏膜的損傷及細(xì)菌的侵襲作用，有效遏制全身毒血反應(yīng)。PTGD在病床邊就可進(jìn)行，患者可以耐受，其指征為[7]：(1)急性梗阻性膽囊炎診斷明確且有明顯的腹部體征。(2)膽囊腫大、積液積膿。(3)彩超明確提示膽總管直徑正常,無膽道梗阻存在。(4)老年高齡患者。本組6例順利施行PTGD，1例術(shù)后第3 d死于心功能衰竭，5例近期恢復(fù)良好，其中1例出現(xiàn)慢性膽囊炎表現(xiàn)，膽囊切除后癥狀消失。PTGD是一種比較安全、簡便、有效的方法，但有最終不能完全終止膽囊炎癥病理過程的可能。

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R657.4+1

A

1007-6948(2011)01-0090-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2011.01.036

浙江省杭州市余杭區(qū)第三人民醫(yī)院普外科（杭州 311115）

（收稿：2010-06-06 修回：2010-07-18）

（責(zé)任編輯 瞿 全）

綜 述