張同成，陸振一，陳 達

高齡結(jié)腸直腸癌合并急性腸梗阻的外科治療

張同成，陸振一，陳 達

目的：探討老年結(jié)腸直腸癌合并急性腸梗阻的外科診斷和治療的有關問題。方法：89例老年結(jié)腸直腸癌并急性腸梗阻：行一期切除吻合69例，Hartmamm手術10例，回腸-乙狀結(jié)腸或回腸-直腸捷徑吻合手術5例，腫瘤切除、近端腸管造口、二期恢復腸道連續(xù)5例。結(jié)果：術后出現(xiàn)切口感染、腹腔膿腫和腸瘺等并發(fā)癥14例(15.7%)，其中死亡2例，87例(97.8%)痊愈出院。結(jié)論：老年大腸癌合并急性腸梗阻一經(jīng)確診，應積極爭取手術，術式選擇應根據(jù)患者具體病情決定。

老年；結(jié)腸直腸癌；急性腸梗阻；外科治療

結(jié)腸直腸癌是老年人腸梗阻的常見原因一，發(fā)生率約8%～29%[1]。由于結(jié)腸梗阻多為閉袢性梗阻,手術治療時容易造成破裂穿孔，且老年患者年齡較大，體弱多病，給臨床治療帶來很多困難。目前，對結(jié)腸直腸癌并急性腸梗阻采取何種外科處理方法，仍是當前臨床關注的熱點?，F(xiàn)總結(jié)我院自1997年3月—2006年8月期間治療的89例患者的臨床資料，對其處理方法進行分析。

1 一般資料

本組共89例，男53例，女36例；年齡62～87歲（平均69.7歲）。出現(xiàn)梗阻癥狀至就診6 h至15 d，平均7.5 d。所有患者均有腹痛、腹脹、肛門停止排氣排便等完全或不完全腸梗阻的臨床表現(xiàn)，立臥位腹平片或腹透可見多個階梯狀液體及擴大的腸袢，提示為機械性低位腸梗阻。17例為不完全性腸梗阻，72例為完全性腸梗阻。1例在梗阻基礎上出現(xiàn)突發(fā)彌漫性腹膜炎表現(xiàn)。

2 手術方法

本組中有1例合并穿孔，采取立即剖腹探查，切除腫瘤，遠端封閉，近端造口，二期手術恢復腸道的連續(xù)性。88例先予以禁食、胃腸減壓、糾正水電解質(zhì)紊亂、應用廣譜抗生素等治療6～72 h，因梗阻加重行急癥手術探查。43例右半結(jié)腸癌及26例左半結(jié)腸癌行一期切除吻合術。按照腫瘤切除范圍切斷遠端腸管，遠端夾閉，近端放置于粘貼在手術床旁的無菌塑料袋上，腫瘤上緣腸管切開；自近端向遠端腫瘤上緣腸管切開處擠出腸內(nèi)容物，切除闌尾；從闌尾殘端插入Foley導尿管，快速注入2 000～5 000 mL生理鹽水，直至固體物質(zhì)完全清除、流出液變清；用0.5%甲硝唑250 mL和生理鹽水500 mL、慶大霉素24 U單位沖洗；按照腫瘤根治術原則切除腫瘤，并采用管狀吻合器和管狀吻合環(huán)行端端吻合完成腸道重建。10例行Hartman術，5例行回腸乙狀結(jié)腸或回腸直腸吻合捷徑手術。5例因腫塊可推動，梗阻近端腸管水腫嚴重，腹腔污染等原因，切除腫瘤后封閉遠端，近端造口，二期手術恢復腸道的連續(xù)性。

術后化療采用FOLFOX方案[1]：奧沙利鉑100 mg/m2,第1 d 2 h內(nèi)靜注；亞葉酸鈣200 mg/m2，第2～5 d 2 h內(nèi)靜注，氟尿嘧啶500 mg/m2，第1～5 d 4 h內(nèi)靜注。每3周重復1次，共6～12個周期。

3 結(jié)果

術后4～6 d肛門排氣或排便，無吻合口漏發(fā)生。盆腔和吻合口旁的引流管平均放置時間8 d，術后8～12 d傷口拆線。87例 (97.8%)痊愈出院，2例死亡（多臟器功能衰竭）。出現(xiàn)并發(fā)癥14例(15.7%)，其中切口感染11例，經(jīng)局部換藥后愈合；腹腔感染和腹腔膿腫2例，經(jīng)治療后均痊愈；發(fā)生直腸腸瘺1例，經(jīng)充分引流之后愈合。

4 討論

結(jié)直腸癌是一種生長較慢的惡性腫瘤，早期可無癥狀，或因其早期癥狀缺乏特異性，而不引起患者和醫(yī)師的注意和重視，故致發(fā)現(xiàn)時常已非早期；后期癥狀又視其發(fā)病部位、病變范圍、類型以及有無并發(fā)癥而異。老年人腸梗阻的病因是癌性腸梗阻占首位，以結(jié)直腸癌為主，其中左半結(jié)腸癌占大多數(shù)。主要原因為左半結(jié)腸腸管較窄，且左半結(jié)腸癌以浸潤型、腫塊型多見，故易引起腸梗阻。此外，腹腔腸外惡性腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移，壓迫或浸潤腸管，亦是腫瘤性腸梗阻的常見原因。

一期切除吻合術不僅具有住院時間短、費用低等優(yōu)點，還更符合腫瘤外科治療原則，且其并發(fā)癥的發(fā)生率僅為二期手術的1/10，5年生存率高于分期切除，遠期療效較好[2]。因此，梗阻性大腸癌的理想手術方法是一期根治性切除吻合。右半結(jié)腸癌性梗阻行一期切除吻合術已被普遍接受，但左半結(jié)腸癌性梗阻的手術方式尚有爭議。按照以往治療方案，右側(cè)結(jié)腸癌急性梗阻可做右半結(jié)腸切除一期回結(jié)腸吻合；而左側(cè)結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻時一般應在梗阻部位的近側(cè)作橫結(jié)腸造口，在腸道充分準備條件下，再二期手術行根治性切除[3]。雖然該方法具有手術簡單、時間短、風險小等優(yōu)點，但其缺點是術后護理麻煩、患者生活質(zhì)量差，且還要行二期手術，痛苦多，費用高，大部分患者及家屬難以接受。

目前多數(shù)學者認為，無論右半結(jié)腸癌還是左半結(jié)腸癌，所致急性腸梗阻的絕大部分患者，當符合下列條件：⑴全身情況良好，無低蛋白血癥和中毒表現(xiàn)；⑵梗阻時間不長，腸道污染輕；⑶腸道色澤好，炎癥水腫不重；⑷腸管吻合后無張力，近端保持空虛，遠端通暢；⑸無嚴重合并癥，能夠耐受根治性手術。施行一期切除吻合是安全可行的[3]，且遠期生存率也較高[4]。同時由于外科手術技術的提高，圍手術期管理及護理的加強，術后并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率大大下降。文獻報道的結(jié)直腸癌并發(fā)腸梗阻的手術死亡原因主要為晚期癌腫本身。我們對69例患者采用了術中腸道灌洗，一期切除吻合，獲得滿意效果。有10例病人由于梗阻時間較長，全身營養(yǎng)狀況較差，合并嚴重的低蛋白血癥或其他重要臟器疾病，梗阻近端腸管高度擴張，腸壁水腫明顯，而采用Hartmann手術。本組10例患者，一期根治性切除腫瘤、近端結(jié)腸造，遠端封閉固定于側(cè)腹壁并標記，其中5例經(jīng)放療、化療，術后3～6個月再次手術，恢復腸道連續(xù)性。這樣既積極根治了腫瘤，顯著改善預后，又可避免一期切除吻合口瘺的發(fā)生。對于全身情況極差，不能耐受手術或腫瘤浸潤粘連范圍大不能切除者，可行梗阻近端造口或捷徑手術。

結(jié)直腸癌并急性腸梗阻術后易發(fā)生吻合口瘺、感染等并發(fā)癥。為預防腸瘺的發(fā)生，術前行腸道準備，術中注意吻合部的消毒，局部血循環(huán)要良好。充分游離結(jié)腸系膜，可消除吻合口張力，但應盡量不損傷邊緣動脈。吻合要做到上空下通。一旦出現(xiàn)吻合口瘺，應及時在近側(cè)作結(jié)腸造口，防止感染擴散。術中行結(jié)腸灌洗，清除積糞，沖洗腹腔，充分引流。腹腔引流口部位應距手術切口6 cm以上，引流口滲液染濕切口敷料時要及時更換，以防感染。同時要完善圍手術期治療，如腸道功能盡快恢復對于降低腸道內(nèi)壓力，減輕腸管水腫，防止吻合口瘺具有重要意義[4-5]。術后廣譜抗生素的應用是必要的,但必須注意二重感染的可能性,尤其要注意呼吸道深部霉菌感染。

我們認為，只要掌握好手術適應證，術前準備恰當，術中腸腔徹底減壓及灌洗，選擇適當?shù)奈呛戏绞?，術后加強圍手術期處理，結(jié)直腸癌并急性腸梗阻患者的手術治療是安全可行的。

[1]韓萍,秦紅.國產(chǎn)奧沙利鉑聯(lián)合氟尿嘧啶及亞葉酸鈣治療晚期大腸癌療效觀察[J].第三軍醫(yī)大學學報,2006,28(5)：879.

[2]張明祥.老年結(jié)腸癌性梗阻診治體會[J].中國普通外科雜志,2004,13(5)：398.

[3]Hsv TC.Comparison of one-stage resection and anastomosis of acute complete obstruction of left and right colon[J].Am J Surg,2005,189(4)：384.

[4]張代成，王世文，康迎新，等.71例大腸癌性梗阻急診Ⅰ期手術體會[J].蘭州醫(yī)學院學報，2004，30(1)：41.

[5]陳雄.手術治療老年急性腸梗阻37例臨床體會[J].西部醫(yī)學，2005，5(4)：69.

R735.3+5；R656.7

A

1007-6948(2011)01-0088-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2011.01.035

浙江寧波市象山縣第一人民醫(yī)院外科（寧波 315700）

（收稿：2009-12-20 修回：2010-03-12）

（責任編輯 孔 棣）