蕭 俊，蔡詩(shī)云，劉艷群

直腸癌超低位前切除的效果和預(yù)后

蕭 俊1，蔡詩(shī)云2，劉艷群3

直腸癌；超低位前切除術(shù)；效果；預(yù)后

在發(fā)達(dá)國(guó)家，無(wú)論男性或女性，結(jié)腸直腸癌均在癌癥致死的原因中名列前茅。其中，直腸癌總是格外引人注意。結(jié)腸腫瘤容易切除，即使工作量很少的一般外科醫(yī)生，應(yīng)付起來(lái)也能游刃有余。然而，直腸癌的切除卻受限于盆腔的有限空間，需要更多的技能和培訓(xùn)。因此,人們?cè)谶^(guò)去的幾十年重點(diǎn)致力于改善直腸癌治療的效果,包括手術(shù)技巧和聯(lián)合使用化療和放療。其次,近10年來(lái)人們也潛心鉆研保肛技術(shù)和極力改善所保存的肛管的功能。第三,新設(shè)備的面世和新技術(shù)的引進(jìn)幫助減輕手術(shù)的創(chuàng)傷和改善康復(fù),這些在腹腔鏡和機(jī)器人被引進(jìn)外科醫(yī)生的日常生活之后尤為明顯。

1 直腸切除的手術(shù)技巧 經(jīng)腹會(huì)陰切除術(shù)

Sir Ernest Miles于1908年首先提及經(jīng)腹會(huì)陰切除術(shù) (APR)[1]。 將近一個(gè)世紀(jì)以來(lái),APR一直是中、低位直腸癌治療的金標(biāo)準(zhǔn)。然而,隨著對(duì)癌癥擴(kuò)散理解的加深,外科技術(shù)的改善，以及新的外科設(shè)備的出現(xiàn),已采用多年的APR卻面臨了考驗(yàn)。

研究顯示,全直腸系膜切除術(shù) (TME)可減少遠(yuǎn)端清掃的幅度及保留肛門擴(kuò)約肌,取得與APR相似的腫瘤學(xué)療效[2]。隨著TME操作手法的日漸成熟,明顯提升的術(shù)后成效。APR開始被認(rèn)為是“與時(shí)代不合的外科史上支離破碎的過(guò)度操作的殘跡”[3]。

Heald等[3]提出假設(shè)，認(rèn)為供會(huì)陰切除的精確的外科平面的缺乏解釋了高的局部復(fù)發(fā)率，這是通過(guò)癌細(xì)胞散播至大而粗糙的表面繼而種植或是因?yàn)闅埩舻暮┘?xì)胞的組織再度發(fā)展壯大。Heald等[3]報(bào)道直腸癌經(jīng)APR后的局部復(fù)發(fā)率為33%，而TME后卻僅為1%，形成強(qiáng)烈的對(duì)比。挪威直腸癌協(xié)作組的資料也顯示接受APR的病人的存活率遠(yuǎn)比接受TME前切除的病人來(lái)得差(55%比68%,P<0.001)[4]。中國(guó)香港的一項(xiàng)研究也顯示APR后的局部復(fù)發(fā)率很糟糕，且APR這種手術(shù)本身就是預(yù)測(cè)不良的癌癥特定存活率的獨(dú)立因素[5]。

我們回顧分析了791例行直腸癌根治術(shù)的病案，并將93例APR者（12.1%）與547例前切除者（71%）進(jìn)行比較[6]。APR者的 5年局部復(fù)發(fā)率為5.4%，直接吻合的前切除為3.6%，而結(jié)腸袋吻合的前切除則為3.8%。局部復(fù)發(fā)的時(shí)間早晚和無(wú)瘤存活率在各組間并無(wú)多大差異。值得指出的是，Heald等的研究缺乏檢測(cè)出差異所必需的檢驗(yàn)效能（其檢驗(yàn)效能只有80%），而且又缺乏雙側(cè)的第一類誤差的檢驗(yàn)。對(duì)比之下，我們的資料有超過(guò)80%的檢驗(yàn)效能支持兩組并無(wú)差別的結(jié)論[6]。我們的資料也顯示，局部復(fù)發(fā)和病人的存活與腫瘤的分期、腫瘤的浸潤(rùn)深度及腫瘤的分化程度有關(guān)。與前切除術(shù)相比，APR的局部復(fù)發(fā)和死亡率均升高。因此，我們認(rèn)為，若以腫瘤學(xué)的療效來(lái)評(píng)斷，APR和前切除術(shù)兩者并無(wú)實(shí)質(zhì)的差異[6]。對(duì)低位的直腸癌，無(wú)論是采用APR或前切除術(shù)，只要徹底的切除圍繞在直腸周圍的支持性組織，就會(huì)取得相似的效果。悟出如何在直腸系膜平面之外將直腸恰當(dāng)?shù)厍谐匈囉趯?duì)直腸、骶骨和尾骨的解剖關(guān)系的深刻理解。當(dāng)病人處截石位時(shí)，肛管、直腸的游離必須在兩個(gè)約互成直角的平面進(jìn)行，絕非沿著漸進(jìn)性的曲線[7]。水平面是由骶骨的曲面形成，而垂直面是由盆腔底（肛提?。┖臀补切纬?。對(duì)這些平面的不準(zhǔn)確的游離是直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)的主要原因[7]。外科醫(yī)生和醫(yī)院間的手術(shù)效果之差異可從包括局部清掃的徹底與否等手術(shù)操作技巧中找出端倪[8-9]。因此，當(dāng)涉及到低位直腸癌需要進(jìn)行復(fù)雜的外科操作時(shí)，訓(xùn)練有素且歷練豐富的?？漆t(yī)生的表現(xiàn)，常比那些在直腸游離方面缺乏專門訓(xùn)練的普外科醫(yī)生要好得多[10]。盡管我們極力提倡，在情況許可下要盡可能地保肛，但當(dāng)肛門不得不切除時(shí)，比如，肛門括約肌已被癌細(xì)胞入侵，或者由于癌細(xì)胞太靠近肛門括約肌而致下切緣已不再安全時(shí)，APR便可在考慮之列了。只要執(zhí)刀醫(yī)生經(jīng)過(guò)了訓(xùn)練，手術(shù)也恰當(dāng)?shù)剡M(jìn)行，局部復(fù)發(fā)率就不會(huì)出奇地高[11]。以我們自己的經(jīng)驗(yàn)，要降低局部復(fù)發(fā)，尤其是對(duì)低位直腸癌，可采用殺細(xì)胞劑對(duì)直腸殘根進(jìn)行沖洗[12]。

2 局部切除/經(jīng)肛內(nèi)窺鏡顯微手術(shù)

另一方面，人們對(duì)直腸癌的微幅切除又重燃興趣，這包括局部切除和跨肛內(nèi)窺鏡顯微手術(shù)(TEM)。毫無(wú)疑問，TEM會(huì)更安全一些，這表現(xiàn)在手術(shù)歷時(shí)的長(zhǎng)短，失血量，留醫(yī)日，罹病率，再次手術(shù)率和造口形成以及死亡率[13]。然而，TEM的局部復(fù)發(fā)率卻相當(dāng)高，遠(yuǎn)比TME來(lái)得高，有資料顯示是24%比 0%[13]。目前，我們不鼓勵(lì)對(duì)“有手術(shù)適應(yīng)證”的病人施行這樣的操作。

3 放療和化療

類似地，也一直有宜采用術(shù)前和術(shù)后化療/放療以降低局部復(fù)發(fā)率和改善手術(shù)效果的呼吁[14-15]。然而，單純手術(shù)的局部復(fù)發(fā)率高，常常超過(guò)18%～50%?？偨Y(jié)我們處理的病例，在未添加常規(guī)的新輔助化療或輔助化療情況下，直腸癌根治切除后的局部復(fù)發(fā)率只有2%～5.6%[16-17]。我們的資料也顯示對(duì)Dukes B的病例，輔助化療并不能改善局部復(fù)發(fā)率。必須指出的是，我們單位的做法是只推薦癌細(xì)胞侵入至深層的Dukes B的病人接受輔助化療[16]。因此，當(dāng)真正需要時(shí)，輔助化療似乎又并不能發(fā)揮多大的作用。而在單純手術(shù)局部復(fù)發(fā)率低的單位，常規(guī)的放療和化療在并非必要時(shí)卻加以實(shí)施，會(huì)給病人帶來(lái)不必要的風(fēng)險(xiǎn)[8-9]。各單位和外科醫(yī)生應(yīng)對(duì)各自的能力作適當(dāng)?shù)脑u(píng)估，而非依據(jù)多中心臨床試驗(yàn)的結(jié)果，去決定他們的病人是否需要手術(shù)之外的其他治療措施[8]。

許多人建議，以術(shù)前的腫瘤T和N分期及腫瘤與環(huán)周切緣間(CRM)的不適當(dāng)?shù)姆派錉罹嚯x為標(biāo)準(zhǔn)去決定是否給于術(shù)前化療和放療[18]。不過(guò)，北京最近的資料顯示新輔助化療并未降低淋巴血管入侵，對(duì)病人的總體生存率也未能改善。病理檢驗(yàn)顯示，在總共325例接受TME的病人中，21.4%的接受術(shù)前新輔助放療的病人和26.1%的不曾接受術(shù)前新輔助放療的病人均見淋巴血管侵潤(rùn)[19]。希臘包括168例接受TME的患者的資料反映了類似的狀況[20]，其術(shù)前放療沒能減少受檢標(biāo)本中受侵淋巴結(jié)的數(shù)目，但降低了每個(gè)檢體中少于12個(gè)受侵淋巴結(jié)病人的比例。而且，在經(jīng)歷長(zhǎng)時(shí)間放療的病人中，傷口感染率出乎意料的高[20]。

與我們先前的報(bào)道相似，荷蘭的同行們最近報(bào)道，在T2-3、N0的直腸癌患者中，術(shù)前放療沒能減少局部復(fù)發(fā)，也沒能改善生存率[21]。他們認(rèn)為，就這些病人而言，單純手術(shù)效果也不差[21]。另一篇近期發(fā)表的報(bào)道，著重于探討在TME聯(lián)合術(shù)前新輔助放療的病人中影響復(fù)發(fā)的因素[22]。作者發(fā)現(xiàn)，即使有新輔助療法，環(huán)周切緣陽(yáng)性，淋巴血管或會(huì)陰區(qū)浸潤(rùn)，以及淋巴結(jié)陽(yáng)性疾病，也都是復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。他們也發(fā)現(xiàn)在淋巴結(jié)陰性病變的病人淋巴結(jié)獲取數(shù)少于12，也是局部復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素[22]。因此，新輔助療法或許并不象公認(rèn)那般有效。

新輔助療法或輔助性放化療不是拙劣的外科操作的替代品。一項(xiàng)最近的研究對(duì)TME和非TME進(jìn)行對(duì)比，兩組病人均接受同等的放化療，包括總共50.4 Gy的照射及兩個(gè)療程的5-氟尿嘧啶靜脈滴注。TME組有顯著改善的5年無(wú)瘤生存率(71.1%比46.8%),遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移凈空率(76.3%比46.9%)及局部復(fù)發(fā)凈空率(85.2%比62.5%)[23]。他們認(rèn)為放化療并不能彌補(bǔ)劣質(zhì)的外科手法帶來(lái)的不足。

放療也與令人關(guān)注的罹患率和死亡率相關(guān)。一項(xiàng)挪威的研究對(duì)199例接受放療和336例單純接受手術(shù)的患者中位隨訪4.8年[24]。他們發(fā)現(xiàn)放療引致較高的排便頻率，一天排便超過(guò)8次者(放療19%，單純手術(shù)6%)，分別有49%比15%者出現(xiàn)具流體便的大便失禁，52%、13%需要使用護(hù)墊，44%比16%者缺乏延后排便的控制力[24]。放療使生活的品質(zhì)和社交活動(dòng)均受損[24]。

高水準(zhǔn)的手術(shù)操作是根治大多數(shù)直腸癌的最佳治療。輔助性的治療只應(yīng)該在強(qiáng)有力的指征存在時(shí)才應(yīng)用[8]。

4 全直腸系膜超低前切除

我們先前已報(bào)道，1 103例直腸癌TME的局部復(fù)發(fā)率為2%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率是11%，而局部和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率是4%[17]。MacFarlane等回顧分析了135例在Basingstoke接受直腸系膜切除的病人，追蹤隨訪平均7年半，局部復(fù)發(fā)率為5%。相比之下，接受傳統(tǒng)手術(shù)聯(lián)合放療的局部復(fù)發(fā)率為25%，放化療為13.5%[25]。通常，到術(shù)后的第3年，95%的復(fù)發(fā)都發(fā)生了[16-17]。在瑞典，TME的采用使1960年的40%的生存率提升到1990年的60%[26]。相似的結(jié)果也在挪威觀察到，5年局部復(fù)發(fā)率從139例未接受TME的17%降到181例接受TME的9%[27]。

一篇總結(jié)直腸癌手術(shù)聯(lián)合輔助治療結(jié)果的綜述顯示，單純手術(shù)就可取得局部復(fù)發(fā)率不超過(guò)10%的成效[28]。分析結(jié)果顯示，包括10 465例患者的51篇報(bào)道中，局部復(fù)發(fā)率（中位數(shù)）為18.5%，而在包括1 176例患者的另外9篇報(bào)道中，局部復(fù)發(fā)率（中位數(shù)）卻小于10%。然而，在接受TME的1 033例患者中，局部復(fù)發(fā)率（中位數(shù)）僅為7.1%。奇怪的是，在接受廣泛性盆腔淋巴腺清掃術(shù)的476例中，局部復(fù)發(fā)率（中位數(shù)）為12.4%。

甚至在廣泛性盆腔淋巴腺清掃術(shù)幾乎已成常規(guī)的日本，盆腔側(cè)壁的游離似乎大致上并沒有帶來(lái)多少的益處，這包括局部復(fù)發(fā)率和生存率[29]。在1 272例病人中，784例接受了盆腔側(cè)壁淋巴腺清掃術(shù)。研究發(fā)現(xiàn)盆腔側(cè)壁淋巴腺清掃術(shù)實(shí)施與否并沒實(shí)質(zhì)性的差別（局部復(fù)發(fā)率10.5%與 7.4%，5年生存率75.8%與79.5%)。

在密閉的筋膜袋內(nèi)的高質(zhì)量直腸切除仍然是直腸癌治療結(jié)果的決定因素[30]。這種手術(shù)并不困難，也能有效地傳授[31]。

5 改善術(shù)后的肛功能

在多達(dá)40%的行直腸切除的病人，經(jīng)結(jié)腸肛管直接吻合后的肛門功能可能多少都有障礙，生活品質(zhì)也受到影響。這種情況在術(shù)后的頭一二年尤其明顯[32]。結(jié)腸J形貯袋被公認(rèn)比結(jié)腸肛管直接吻合要略勝一籌[32-34]。理想的術(shù)后肛功能的及早恢復(fù)尤為年長(zhǎng)或存活壽命有限的人所渴望，從一開始就恢復(fù)得良好的肛功能會(huì)為他們的生命質(zhì)量提供一定的保障[34]。第一個(gè)報(bào)道結(jié)腸J形貯袋優(yōu)勢(shì)的前瞻性的隨機(jī)性的臨床試驗(yàn)顯示，早在回腸造口封閉后1個(gè)月，優(yōu)勢(shì)就很明顯了[33]。此時(shí)，65%接受結(jié)腸J形貯袋的病人每天排便次數(shù)不超過(guò)3次，而70%未接受結(jié)腸J形貯袋的病人則需要12個(gè)月才能達(dá)同樣的指標(biāo)[33]。到術(shù)后12個(gè)月時(shí)，95%接受結(jié)腸J形貯袋的病人已能每天排便次數(shù)不超過(guò)3次[33]。接受結(jié)腸J形貯袋的病人中，始終無(wú)人需要止瀉的藥物，而在未做結(jié)腸J形貯袋的20人中，就有10人在術(shù)后1個(gè)月時(shí)需藥物止瀉，且其中9人的藥物止瀉竟然持續(xù)到回腸造口封閉后12個(gè)月[33]。如果肛功能的恢復(fù)就是療效評(píng)斷指征的話，手術(shù)操作過(guò)程的細(xì)微末節(jié)的環(huán)節(jié)都得加以注意。起初，我們強(qiáng)調(diào)使用7～8 cm的短的貯袋，這是因?yàn)槲覀円詾檫@樣可以減輕在長(zhǎng)的結(jié)腸袋案例中常見的便秘的問題[34]。長(zhǎng)的結(jié)腸袋在功能上并不一定好。我們將結(jié)腸肛管直接吻合與貯袋肛管吻合作對(duì)比，兩者在新的直腸儲(chǔ)量、依順性、直腸感應(yīng)度方面均無(wú)實(shí)質(zhì)上的差別。這說(shuō)明貯袋不是通過(guò)增加庫(kù)存而起效，而更可能是通過(guò)在保留的J臂中的推進(jìn)式的腸蠕動(dòng)的排出[34-35]。之后，我們已經(jīng)將長(zhǎng)度進(jìn)一步縮短，目前已短至4～5 cm來(lái)重建TME術(shù)后的肛門功能[36]。第二，我們?cè)疽詾橐覡罱Y(jié)腸可能與排便無(wú)常[34]有關(guān)，從而建議勿使用乙狀結(jié)腸，但這點(diǎn)卻未被我們隨后完成的隨機(jī)性的研究所證實(shí)[37]。我們現(xiàn)在的做法是盡可能使用乙狀結(jié)腸做結(jié)腸J形貯袋。我們發(fā)現(xiàn)乙狀結(jié)腸很容易使用，在預(yù)防術(shù)后的肛功能障礙方面也很有用。我們已不再采用結(jié)腸成形術(shù)，原因是其所造成的高的吻合口漏[38]。J形貯袋較之于直接吻合的優(yōu)勢(shì)是明顯的，這甚至在術(shù)后2年[39]。

6 直腸的手術(shù)入路

正中切口的直腸入路的日子已接近盡頭了，我們先沿左髂凹皮紋做一個(gè)短的切口以進(jìn)入直腸。這個(gè)策略很有效，容易使用，病人康復(fù)迅速，疼痛也輕微[40]。我們甚至在直腸結(jié)腸切除和右半結(jié)腸切除時(shí)使用皮紋切口做回肛貯袋[41-42]。

然而，隨著腹腔鏡手術(shù)的出現(xiàn)，前者較之于開腹手段仍有很明顯的優(yōu)勢(shì)，這無(wú)論是長(zhǎng)的正中切口還是短的皮紋切口。腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)有賴于微小切口和取得的微創(chuàng)效果[43-44]。不過(guò)，對(duì)體形不高，體胖，性能力活躍而盆腔窄小的，腫瘤大或低位的男性病人，腹腔鏡TME或許與膀胱功能障礙無(wú)關(guān)，但與高的性功能障礙脫不了干系。這點(diǎn)在術(shù)前就應(yīng)考慮到[45]。話又說(shuō)回來(lái)，直腸的腹腔鏡手術(shù)能取得與開腹手術(shù)同等的腫瘤清除，同時(shí)又能減少疼痛，縮短留醫(yī)日，功能恢復(fù)也快得多，但免疫學(xué)方面的優(yōu)勢(shì)并不明顯[46]。盡管技術(shù)上的要求更高，訓(xùn)練也需更久，腹腔鏡手術(shù)卻有利于盆腔神經(jīng)的定位，或許實(shí)際上還在大多數(shù)的病人身上方便游離。腹腔鏡和腹腔鏡J形貯袋是可能的，也與較好的腫瘤學(xué)指標(biāo)相關(guān)[47]。法國(guó)的資料顯示在90例接受腹腔鏡TME的病人中，5年的局部復(fù)發(fā)率為6%，癌癥特定存活率為75%[48]。西班牙的一篇研究將總共204個(gè)低位直腸癌的病人隨機(jī)分組，將開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行對(duì)比。無(wú)論是局部復(fù)發(fā)率，無(wú)病存活率，總體存活率，還是依順度，環(huán)周切緣陽(yáng)性，兩組病人均無(wú)差異[49]。開腹手術(shù)者的5年局部復(fù)發(fā)率為5.3%，腹腔鏡手術(shù)者則為4.8%。中國(guó)成都也顯示有利于腹腔鏡TME的的結(jié)論[50]。在一篇囊括了80篇報(bào)道的綜述中，48篇包括總共4 224例病人符合對(duì)TME進(jìn)行綜和分析的條件。無(wú)論是局部復(fù)發(fā)率、死亡率、罹病率、吻合口漏率、手術(shù)切緣及淋巴節(jié)獲取數(shù)，開腹手術(shù)者和腹腔鏡手術(shù)者間無(wú)差別[51]。然而，腹腔鏡手術(shù)TME失血少，快速進(jìn)食，疼痛少，麻醉品用得少，免疫反應(yīng)也小一些[51]。

7 機(jī)器人全直腸系膜切除

機(jī)器人全直腸系膜切除（機(jī)器人TME）更昂貴，手術(shù)歷時(shí)也久一些[51]。這是因?yàn)闄C(jī)器人TME的要求更高，在患低位大的腫瘤男性，盆腔操作起來(lái)也更困難。意大利的資料比較了29例機(jī)器人TME和37例腹腔鏡TME，作者發(fā)現(xiàn)機(jī)器人TME手術(shù)需時(shí)較短為(165.9±10）min比（210±37）min，轉(zhuǎn)換率也低得多[52]。盡管整體存活率和無(wú)病存活率相差無(wú)幾，但在機(jī)器人TME組，無(wú)病存活率似乎有稍好一些。另一篇來(lái)自美國(guó)的報(bào)道研究了39個(gè)未經(jīng)選擇的病人，機(jī)器人TME組中完全沒有死亡，轉(zhuǎn)換率為2.6%。作者設(shè)法對(duì)所有的病人完成了TME，而環(huán)周切緣和遠(yuǎn)端切緣全為陰性，中位數(shù)留醫(yī)日4 d，且在隨訪 13個(gè)月時(shí)沒有局部復(fù)發(fā)[53]。我們目前建議對(duì)超低位的直腸癌，特別是男病患者，做交叉性的機(jī)器人TME。這樣一來(lái)，腹腔鏡用來(lái)游離直腸和乙狀結(jié)腸，在切除低位的直腸難于操作時(shí)，機(jī)器人就接手了。在那些當(dāng)下尚無(wú)機(jī)器人的單位，手輔助的腹腔鏡操作或許比單純的腹腔鏡手術(shù)能更好地切除低位的直腸。

8 結(jié)論

我們目前推薦使用腹腔鏡技術(shù)切除直腸；當(dāng)有足夠的遠(yuǎn)端邊緣保留肛門時(shí)，做交叉性的機(jī)器人TME。否則，實(shí)施單獨(dú)腹腔鏡前切除。如果保肛是可能的，直腸重建可通過(guò)短的乙狀結(jié)腸J形貯袋。如果是困難的低位直腸癌，特別是在盆腔很窄小的男病人，則采用手輔助或機(jī)器人輔助的直腸切除。對(duì)大的直腸腫瘤，同時(shí)有大的可觸摸得到的淋巴結(jié)或腫瘤已固定或已侵蝕到周圍器官或盆腔壁者，則可考慮新輔助性治療。

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R735.3+7

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1007-6948(2011)01-0008-05

10.3969/j.issn.1007-6948.2011.01.003

1.新加坡伊麗莎白山3號(hào),醫(yī)學(xué)中心3樓9號(hào),蕭俊結(jié)腸直腸中心 (新加坡 228510)

2．劍橋大學(xué)醫(yī)學(xué)學(xué)生

3．新加坡中央醫(yī)院肛腸科