崔丙周

鄭州人民醫(yī)院神經(jīng)外科 鄭州 450002

我院于2002-03～2010-07對21例外傷性亞急性硬膜外血腫采取CT定位單管置入尿激酶溶解引流治療,取得良好效果?，F(xiàn)分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組21例,男 16例,女 5例;年齡 17～58歲。平均31.8歲。有原發(fā)昏迷病史6例,無昏迷病史 15例;頭疼21例,伴惡心嘔吐7例。受傷部位:額頂5例,顳頂14例,枕頂2例。術(shù)前GCS評分10～15分,其中 10～13分8例,＞13～15分13例。有明顯顱骨骨折14例,其中1例為開放性粉碎性凹陷骨折(骨折范圍＜1cm)。無明顯顱骨骨折7例。出血量:21例患者入院時均經(jīng)CT檢查證實為硬膜外血腫,術(shù)前查CT部分患者血腫量較前略有增加,均無明顯腦挫傷及腦內(nèi)血腫。血腫量可按頭顱CT對其做出相對精確的計算,以田氏公式T=L(長軸)×S(短軸)×Slice(層面厚度)×1/2計算,15～30mL16例,＞30～50mL5例。出血部位均在受傷部位。CT表現(xiàn)中線結(jié)構(gòu)移位8例,但均＜5mm。

1.2 治療方法 除1例開放性粉碎性凹陷骨折急診清創(chuàng)、去除粉碎骨折片并置管引流外,其他患者在傷后3～7d進(jìn)行手術(shù)。據(jù)CT片取血腫最厚處稍偏上方切開皮膚長約2～2.5cm,近額部切口盡可能在發(fā)際內(nèi)。局麻下鉆孔,骨緣滲血涂以骨蠟。鉆透顱骨內(nèi)板可見暗紅色血凝塊及部分血性液體流出。以一次性硅膠腦室引流管剪去頭端置入血腫腔,連接負(fù)壓吸引器在骨緣四周緩慢抽吸出部分血凝塊,硬腦膜上粘連的血凝塊不比強(qiáng)行吸出。完畢后在引流管上剪2～3個側(cè)孔留置血腫腔,明膠海綿覆蓋骨孔,縫合頭皮,固定引流管,外接引流袋,4～6h后再向血腫腔注入尿激酶2萬U/2～4mL生理鹽水(隨血腫腔大小而定)。閉管2～4h后放開引流,1～2次/d。用藥2～3d后復(fù)查CT,若殘存量5mL以上繼續(xù)用藥,直至血腫已消失或者有極少量殘存,即可拔出引流管。本組平均拔管時間3.2d。

1.3 治療結(jié)果 本組21例患者全部一次手術(shù)治愈,均無術(shù)后再出血。拔管時間:5例術(shù)后第2天,12例術(shù)后第3天,4例術(shù)后第5天。拔管前均行CT復(fù)查確定血腫基本消失(＜5 mL)或已完全消失。

2 討論

外傷性急性硬腦膜外血腫是顱腦損傷中常見的繼發(fā)性病變,約占顱內(nèi)血腫的40%。急性硬膜外血腫出血一般在20～30min停止,早期仍有少量滲血,約6h后完全停止。硬膜外血腫形成與顱骨損傷有密切關(guān)系。骨折或顱骨的短暫變形撕破位于骨溝內(nèi)的硬腦膜動脈或靜脈竇引起出血,或骨折的板障出血[1]。來源為腦膜中動脈及分支、靜脈竇、腦膜中靜脈、板障靜脈、導(dǎo)靜脈等。初始出血量小,患者癥狀不明顯,隨著血腫增大,使硬腦膜從顱骨內(nèi)板剝離,又撕裂一些小血管,使出血越來越多,于是形成更大的血腫,嚴(yán)重者可逐漸出現(xiàn)腦疝癥狀。故應(yīng)根據(jù)病人臨床表現(xiàn)、體征及CT片上所示血腫量選擇手術(shù)方式,量大的急性血腫可危及生命,應(yīng)盡快開顱清除血腫解除腦部受壓。

開顱術(shù)手術(shù)指征:(1)意識障礙程度逐漸加深,或已有一側(cè)瞳孔散大。(2)有局灶性腦損傷體征。(3)CT檢查血腫較大(幕上＞30mL、顳部＞20mL、顱后窩＞10mL)[1]。(4)和(或)中線結(jié)構(gòu)移位5mm腦室受壓明顯[1],并且伴有明顯顱內(nèi)高壓癥狀。凡有手術(shù)指征皆應(yīng)及時手術(shù)以便盡早地去除顱內(nèi)壓增高的病因和解除腦受壓,已有一側(cè)瞳孔散大的小腦幕切跡疝征象時,更應(yīng)力爭在30min或最遲1h以內(nèi)將血腫清除。

對于血腫量20～30mL無腦疝癥狀,但有顱內(nèi)高壓增高癥狀,或者幕上血腫量雖＞30mL,但無腦疝癥狀,顱內(nèi)高壓癥狀又不明顯,界于手術(shù)與非手術(shù)治療之間的病例,經(jīng)保守治療3～7d后,采取CT定位鉆孔抽吸并尿激酶溶解引流術(shù)清除血腫是一個較好的治療方法。近年來,用鉆孔引流及尿激酶沖洗治療急性硬膜外血腫的報道較多[2],優(yōu)點(diǎn)如下:(1)采用鉆孔引流的方法創(chuàng)傷及手術(shù)風(fēng)險較小,全部或大部分清除了血腫,減輕了患者臨床癥狀,縮短了病程,術(shù)后顱骨不用行修補(bǔ)術(shù),減少了住院天數(shù)及住院費(fèi)用[3]。(2)局部麻醉操作簡單、安全,尤其適宜年老體弱不能耐受開顱手術(shù)者,以及青少年恐懼開顱術(shù)會對以后工作、生活產(chǎn)生不利影響者。(3)本方法明顯優(yōu)于保守治療使血腫自然吸收的方法。硬膜外血腫較顱內(nèi)其他部位血腫吸收時間長,約3～4周,極易殘留機(jī)化或骨化而導(dǎo)致外傷性癲。(4)手術(shù)時機(jī)的選擇,筆者認(rèn)為亞急性血腫最佳,此時血腫已部分液化,血凝塊容易被尿激酶溶解而引流,也不易引起再出血,手術(shù)時間以傷后3～7d為宜,1例開放性粉碎性凹陷骨折急性期實行該手術(shù)是位年輕女性,出血量較少(20mL左右),患者不同意擴(kuò)大傷口開顱清除血腫。一般急性期不可施行此手術(shù),因為急性期顱內(nèi)可能還繼續(xù)出血。(5)尿激酶的應(yīng)用,鉆孔引流治療硬膜外血腫主要是通過尿激酶作用于纖維蛋白溶解酶原,使之轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白溶解酶,再通過后者對血腫的溶解作用清除血腫[4]。尿激酶是纖溶酶原激活劑,也是外源性非特異性纖溶酶激活劑,有較強(qiáng)的溶解血腫作用,無抗原性,不使體內(nèi)產(chǎn)生抗體。本組病例一次注入尿激酶2萬U,夾閉2～4h后開放引流,液化較好。

亞急性期硬膜外血腫鉆孔置管尿激酶溶解引流術(shù)操作簡單、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少,血腫清除理想,患者恢復(fù)快,且可明顯降低住院時間及費(fèi)用。對于中等量血腫無腦疝者,盡量采用此法。

[1]趙繼宗主編.神經(jīng)外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:348-349.

[2]邵繼偉,應(yīng)紀(jì)輝,陳勝團(tuán),等.顱骨鉆孔引流治療急性硬膜外血腫34例臨床分析[J].浙江創(chuàng)傷外科,2006,11(2):145.

[3]楊大明,李家志.鉆孔引流治療硬膜外血腫[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2007,12(10):630-631.

[4]李偉,姜偉峰,翟艷.鉆孔引流治療急性硬膜外血腫32例體會[J].中華現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與臨床,2007,4(2):65-66.