蘇明明 金 澎 宋海洋

青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 青島 266003

由各種原因引起的腦脊液分泌過多、循環(huán)受阻或吸收障礙而導(dǎo)致腦脊液在腦室系統(tǒng)和(或)蛛網(wǎng)膜下腔積聚,使腦室擴(kuò)大、腦實(shí)質(zhì)相應(yīng)減少,形成腦積水(hydrocephalus),臨床上常伴有顱內(nèi)壓升高[1]。目前臨床上常用腦室-腹腔分流術(shù)作為腦積水分流術(shù)的首選方法,但受多種因素的影響,術(shù)中、術(shù)后常出現(xiàn)一些并發(fā)癥,術(shù)后1 a并發(fā)癥發(fā)生率為40%,2 a內(nèi)高達(dá)50%[2]。我院從2000-01～2010-03收治128例腦積水行腦室-腹腔分流術(shù)患者,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 男73例,女55例。年齡6個月～68歲,病程1個月～3 a,先天性疾病51例,外傷17例,顱內(nèi)腫瘤32例,蛛網(wǎng)膜下腔岀血14例,寄生蟲疾病2例,結(jié)核及炎癥后蛛網(wǎng)膜粘連3例,原因不明9例。臨床表現(xiàn):大頭、前囟擴(kuò)大、隆起52例,眼震及步態(tài)不穩(wěn)74例,進(jìn)行性意識障礙13例,痙攣性四肢癱9例;頭痛、頭暈98例。所有患者常規(guī)行CT或M RI檢查。

1.2 手術(shù)步驟 術(shù)前完善各種常規(guī)檢查,所有患者均具有腦室-腹腔分流手術(shù)適應(yīng)證,無手術(shù)禁忌證。術(shù)前選擇合適的分流管并消毒處理,局麻或全麻,取仰臥位,頭轉(zhuǎn)向左側(cè),右肩下墊高暴露頸部[3]。

1.2.1 頭皮弧形切口:在右耳廓上后4～5 cm處,于切口中央行顱骨鉆孔,尖刀切開硬腦膜后,在腦針導(dǎo)引下將分流管腦室端插入側(cè)腦室前角,此時可暫時阻斷導(dǎo)管,不致使腦脊液流失過多,但不能損壞導(dǎo)管、閥門。

1.2.2 分離皮下隧道:腹腔導(dǎo)管是從頭部切口經(jīng)頂顳部、耳后、頸部、胸部到達(dá)上腹部,皮下隧道較長,常規(guī)2～3次打通,而我們使用鈍頭導(dǎo)管一次性分離皮下隧道,以免增加感染的機(jī)會。

1.2.3 安裝腹腔導(dǎo)管:導(dǎo)管近端與閥門出口相接,遠(yuǎn)端通過皮下隧道進(jìn)入右上腹部切口。導(dǎo)管在頸部最好有一弧形彎曲,以便頸部活動時伸展。腹部切口在上腹部旁中線,長約2.5 cm,并避開闌尾炎切口。進(jìn)入腹腔后,即可將導(dǎo)管末端送至腹腔內(nèi),導(dǎo)管末端留幾個小圓孔開口,游離于腹腔內(nèi)的導(dǎo)管長度約25 cm,并把導(dǎo)管在腹腔切口固定,導(dǎo)管固定后,按層縫合腹膜和腹壁[4]。

1.2.4 術(shù)后處理:①嚴(yán)密觀察患者術(shù)后顱內(nèi)岀血或腹腔出血的可能性,一旦出現(xiàn)癥狀要及時處理。②術(shù)后常規(guī)使用廣譜抗生素1周,預(yù)防感染[5]。

2 結(jié)果

術(shù)后128例患者的臨床癥狀均明顯改善,38例患者術(shù)后情緒穩(wěn)定,復(fù)查CT顯示腦室形態(tài)恢復(fù)正常;8例意識障礙癥狀減輕;89例頭痛、頭暈癥狀消失;術(shù)后感染2例。長期隨訪發(fā)現(xiàn)1例分流管阻塞行分流管置換術(shù),1例分流管腹腔端從肛門脫出,2例出現(xiàn)硬膜外血腫,1例分流管閥門彈性良好,但腦室減小,無死亡。

3 討論

Kausch于1905年首次開展腦室腹腔分流術(shù)以來,現(xiàn)在已廣泛應(yīng)用于腦積水的治療,并已獲得滿意的效果,但其術(shù)中、術(shù)后常出現(xiàn)并發(fā)癥,影響手術(shù)效果,甚至?xí)＜盎颊呱，F(xiàn)將手術(shù)的注意要點(diǎn)、手術(shù)前、后并發(fā)癥及其處理總結(jié)如下:

3.1 消化道癥狀 患者術(shù)后可能出現(xiàn)腹脹、腹痛、食欲下降、或惡心嘔吐等癥狀。發(fā)生原因除手術(shù)干擾外,主要是腦脊液對腹膜的刺激所致,大約1周后便可消失,手術(shù)過程中應(yīng)當(dāng)避免幅度過大,減少對皮膚和腹膜的牽拉。

3.2 感染 有文獻(xiàn)報道感染的發(fā)生率為2.2%～39%[6]。由于分流管皮下途徑較長,局部感染機(jī)會較多,發(fā)生感染后可能引起腦室炎、腦膜炎等顱內(nèi)感染,也可引起腹部感染,局部皮下感染則出現(xiàn)皮下蜂窩織炎或皮下膿腫,因此術(shù)前、術(shù)中要嚴(yán)格消毒:術(shù)前1 d將整套分流裝置灌滿3%的甲醛溶液,浸泡4 h以上,取出后反復(fù)按壓閥門,排凈導(dǎo)管內(nèi)全部液體,用蒸餾水把裝置內(nèi)外沖洗干凈,再把整套裝置煮沸滅菌4 h以上,保存無菌狀態(tài)下備用,應(yīng)用前再煮沸消毒1 h以上。術(shù)中分離皮下隧道時,我們選擇一次性分離,雖然增加了手術(shù)難度,但也減少了感染機(jī)會,且胸壁、腹壁皮下隧道不宜過淺,否則會導(dǎo)致皮膚壞死或?qū)Ч苊摮?增加感染的機(jī)會。

3.3 分流導(dǎo)管障礙 (1)分流管近端阻塞:可因脈絡(luò)叢粘連、血凝塊阻塞或腦組織粘連所致,腦室額角發(fā)生脈絡(luò)叢粘連機(jī)會比顳角、枕角小,這是最佳的導(dǎo)管植入點(diǎn),將導(dǎo)管長度插入腦室的1/2可減少因腦室減小引起腦組織阻塞導(dǎo)管。(2)分流管遠(yuǎn)端阻塞,常見原因有:導(dǎo)管放置錯誤,未進(jìn)入腹腔;導(dǎo)管在腹腔內(nèi)扭曲阻塞導(dǎo)管:導(dǎo)管末端被血凝塊、大網(wǎng)膜或纖維素堵塞。甚至也有癌細(xì)胞阻塞末端導(dǎo)管的報道[7]。(3)腦室炎、腦室內(nèi)出血和腦脊液蛋白質(zhì)或纖維素增高可以阻塞閥門,操作不當(dāng)導(dǎo)致導(dǎo)管連接脫落也可阻塞導(dǎo)管。一旦發(fā)生分流阻塞,病人的腦積水癥狀、體征就會復(fù)發(fā),CT顯示腦室再度擴(kuò)大,此時應(yīng)該先判斷分流管阻塞部位,對于發(fā)生分流管阻塞部位初步判斷是,按壓分流管閥門時不能回彈,為腦室端梗阻;如果按壓不動,則為腹腔端梗阻,將梗阻端取出后再通,重新置入或更換分流管即可。

3.4 過度分流或不足

3.4.1 過度分流:兒童多見,引流過量可造成硬膜下積液、硬膜下血腫、低顱壓綜合征。分流術(shù)后約20%的病人由于發(fā)生分流過度而出現(xiàn)低顱壓、慢性硬膜下血腫及裂隙腦室綜合征[8]。以往臨床上使用低壓分流管常引起過度分流、裂隙腦室綜合征,甚至狹顱綜合征,CT掃描示腦室小,腦脊液測壓示＜60 mmH2O。

3.4.2 腦脊液分流不足:病人術(shù)后癥狀不改善,檢查發(fā)現(xiàn)腦室擴(kuò)大依然存在或改變不明顯。主要原因是使用的分流管閥門壓力不適當(dāng)。本院使用的蛇牌抗虹吸分流管可以解決以上分流過度或不足的并發(fā)癥。

3.5 小腦室綜合征 小腦室綜合征通常是指分流手術(shù)后數(shù)年(4.5～6.5 a)出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的癥狀,如頭痛、惡心、嘔吐及共濟(jì)失調(diào)、反應(yīng)遲鈍等,但CT掃描發(fā)現(xiàn)腦室形態(tài)小于正常,其發(fā)生率為0.9%～55%,多見于2歲之前行腦室腹腔分流術(shù)者,可以發(fā)生在交通性或非交通性腦積水術(shù)后。發(fā)病機(jī)制是長期腦脊液過度引流所致,使用抗虹吸分流管并不能預(yù)防小腦室綜合征的發(fā)生,更換分流管也不適于治療本并發(fā)癥,有文獻(xiàn)報道顳肌下減壓術(shù)可緩解病人癥狀,減少其發(fā)生率[9]。

3.6 其他并發(fā)癥及其處理

3.6.2 導(dǎo)管刺入對側(cè)腦室中:有學(xué)者認(rèn)為腦室端導(dǎo)管過長為導(dǎo)管刺入對側(cè)腦室中的原因,認(rèn)為腦室端分流管不必過長,手術(shù)中截取腦室端導(dǎo)管的長度以雙頂徑的1/2為限,這樣導(dǎo)管的頭端就不會穿越中線結(jié)構(gòu),減少中線結(jié)構(gòu)受損。另外導(dǎo)管進(jìn)入對側(cè)腦室與術(shù)前測量腦室大小、設(shè)計進(jìn)管方向及術(shù)者技術(shù)熟練程度有關(guān)[10]。

3.6.3 顱內(nèi)出血與顱內(nèi)積氣:出血部位可位于腦室內(nèi)、腦內(nèi)和硬膜下。一般認(rèn)為出血、積氣與手術(shù)時穿刺次數(shù)過度、方向偏離所致副損傷及分流術(shù)后顱內(nèi)壓驟降有關(guān)。手術(shù)時盡量一次性穿刺成功,避免反復(fù)多次穿刺。硬膜切口盡量小,腦室端放置成功,避免短時間內(nèi)過多排放腦脊液。使用有抗虹吸功能的分流裝置;不宜過頻地按壓閥門,術(shù)后避免劇烈運(yùn)動及頭部碰撞;如條件允許應(yīng)用可調(diào)壓分流管。

3.6.4 臟器損傷:由于手術(shù)創(chuàng)傷或?qū)Ч苣┒碎L期機(jī)械摩擦,常引起腸穿孔,可引起腹膜炎、闌尾炎、腦膜炎或腦膿腫[11],如發(fā)現(xiàn)臟器損傷,立即拔除分流管或更換手術(shù)方式。

腦室-腹腔分流術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生是多方面的,只要提高手術(shù)水平,嚴(yán)格手術(shù)操作規(guī)程,選擇適當(dāng)?shù)姆至餮b置,及時、合理應(yīng)用抗生素,可減少或消除這些并發(fā)癥;在出現(xiàn)并發(fā)癥后應(yīng)足夠重視、及時治療,將其危害降到最低程度。

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