于洪泉， 張 宇， 許 冰， 趙 剛， 張顯峰

腦膜瘤為顱內(nèi)最常見的良性腫瘤，位于幕上上矢竇附近的腦膜瘤由于其與上矢狀竇及大腦上靜脈(包括中央溝靜脈)關(guān)系密切，術(shù)后常引起局部腦水腫及腦血管痙攣，易引起相應(yīng)部位的神經(jīng)功能缺失［1～3］。而老年人受自身基礎(chǔ)條件限制，腦血管痙攣及腦梗死發(fā)生幾率明顯增高［4］，故術(shù)后針對(duì)老年上矢狀竇旁腦膜瘤患者的腦水腫及腦血管痙攣的治療對(duì)預(yù)防腦梗死的發(fā)生至關(guān)重要。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2003年1月～2006年9月間收治老年上矢狀竇旁腦膜瘤患者48例，其中復(fù)發(fā)3例，男22例，女26例。年齡55～83歲，平均64.5 歲。

1.2 臨床表現(xiàn) 頭痛32例(67%)，癲癇9例(19%)，肢體輕偏癱7例(14%)，精神記憶障礙5例(11%)，無癥狀7例(14%)。

1.3 影像學(xué)資料 腫瘤位于左側(cè)27例，右側(cè)21例。腫瘤最大直徑12cm，最小直徑2cm，平均6.4cm。其中侵及上矢狀竇內(nèi)腫瘤18例，大腦鐮旁腫瘤20例，凸面腦膜瘤10例。中央溝前12例，跨中央溝22例，中央溝靜脈后方14例，

1.4 手術(shù)腫瘤切除情況 Simpon分級(jí)1級(jí)32例，2級(jí)14例，3級(jí)2例。其中中央溝靜脈均予以保留，腫瘤深部累及大腦前動(dòng)脈及胼緣胼周動(dòng)脈的12例，均給予保留。

1.5 術(shù)后治療 術(shù)后當(dāng)天均給予脫水藥物及腦保護(hù)治療，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用丙戊酸鈉或苯妥英鈉抗癲癇治療，術(shù)后1d或當(dāng)日給予馬來酸桂哌齊特(腺苷類藥物，作用抑制鈣內(nèi)流以防止血管痙攣并有擴(kuò)張血管作用，可清除自由基)，術(shù)后根據(jù)患者是否出現(xiàn)新的神經(jīng)功能缺失或原有神經(jīng)功能缺失加重情況應(yīng)用尼莫地平及銀杏葉類制劑如金納多、路路通等。術(shù)后2d腰穿查腦脊液壓力情況。術(shù)后3d復(fù)查頭部CT與術(shù)前CT比較腦水腫程度。

2 結(jié)果

術(shù)后腰穿顯示顱內(nèi)壓高于正常范圍40例(83.3%)，術(shù)后CT顯示腦組織水腫較術(shù)前加重32例(66.7%)。術(shù)后3d內(nèi)出現(xiàn)新神經(jīng)功能障礙18例(37.5%)，其中不同程度肢體癱瘓 10例(20.8%)(包括術(shù)前已有肢體輕癱術(shù)后加重3例)，癲癇8 例(16.7%)，尿便障礙2 例(4.2%)，感覺減退4 例(8.3%)，失語 2 例(4.2%)，精神性格異常改變3例(6.3%)。出現(xiàn)新神經(jīng)功能障礙患者經(jīng)應(yīng)用抗血管痙攣藥物及改善微循環(huán)藥物的治療觀察1～2w 內(nèi)完全恢復(fù) 12 例(66.7%)，4 例(22.2%)出院后復(fù)查時(shí)完全恢復(fù)，2例(11.1%)出現(xiàn)腦梗死。無死亡患者。

3 討論

腦膜瘤為顱內(nèi)最常見腫瘤之一，僅次于膠質(zhì)瘤居第二位。其中，老年患者腦膜瘤的發(fā)生率是中青年患者的3.5倍［5］。腦膜瘤為良性腫瘤，位于幕上上矢竇附近的腦膜瘤由于其與上矢狀竇及大腦上靜脈(包括中央溝靜脈)關(guān)系密切，術(shù)后常引起局部血腦屏障破壞及腦組織內(nèi)血液回流不暢，腫瘤切除后局部血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，局部腦組織充血水腫，滲出增加。同時(shí)腦組織缺血缺氧，可導(dǎo)致血管源性腦水腫及細(xì)胞毒性腦水腫，進(jìn)一步引起腦神經(jīng)細(xì)胞水腫壞變，同時(shí)手術(shù)機(jī)械性刺激及術(shù)后水腫及滲出易引發(fā)腦血管痙攣［6］。腦水腫加重及腦血管痙攣，易導(dǎo)致相應(yīng)部位的神經(jīng)功能缺失［6～9］。全美大宗病例統(tǒng)計(jì)研究表明［5］，老年是腦膜瘤術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立高危因素，其中，年齡大于70的老年患者并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)到53.2%，而小于70歲的患者并發(fā)癥發(fā)生率僅為16.6%。老年患者受自身基礎(chǔ)條件限制增加了腦水腫及腦梗死等并發(fā)癥的發(fā)生率，其原因包括以下幾個(gè)方面:(1)老年患者因長(zhǎng)期動(dòng)脈硬化，術(shù)后血壓波動(dòng)過大，易出現(xiàn)腦梗死，并且術(shù)前患者體質(zhì)功能狀態(tài)較差，對(duì)術(shù)中出血耐受差，術(shù)后腦水腫常較術(shù)前加重，本組術(shù)后40例顱內(nèi)壓高于正常，32例腦水腫加重。(2)老年人因腦萎縮及腫瘤生長(zhǎng)緩慢，高顱壓癥狀出現(xiàn)緩慢，發(fā)現(xiàn)時(shí)，腫瘤體積常較大，故切除腫瘤時(shí)，血管受到刺激、牽拉、損傷的機(jī)會(huì)較多，易發(fā)生血管痙攣，加重腦水腫，并進(jìn)一步引發(fā)顱內(nèi)壓增高［2］。(3)術(shù)后為防止腦水腫限制液體入量，并使用脫水劑，加之老年患者血中血紅蛋白濃度和紅細(xì)胞壓積增加，血液濃縮粘度增加易發(fā)生腦梗死。(4)老年患者本身血小板黏附和凝聚功能亢進(jìn)，進(jìn)一步加重腦血管痙攣及腦梗死發(fā)生幾率［4］。手術(shù)后腦梗死、腦水腫為老年上矢狀竇旁腦膜瘤患者術(shù)后常見并發(fā)癥，是患者死亡的主要原因之一。故術(shù)后針對(duì)老年上矢狀竇旁腦膜瘤患者的腦水腫及腦血管痙攣的治療對(duì)預(yù)防腦梗死的發(fā)生至關(guān)重要。

本文經(jīng)過對(duì)48例老年上矢狀竇附近腦膜瘤患者手術(shù)治療，發(fā)現(xiàn)針對(duì)老年患者，需注意做好如下幾方面工作:(1)老年患者多伴有腦血管性疾病、高血壓及糖尿病等，術(shù)前要認(rèn)真檢查并作相應(yīng)處理，要充分做好手術(shù)預(yù)案，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。CTA術(shù)前能夠充分了解腫瘤的血供及腫瘤與顱內(nèi)大血管的走行關(guān)系，可為術(shù)中對(duì)腫瘤供血血管、腫瘤切除方式及上矢狀竇的處理提供重要的信息。本組行CTA檢查9例，明確腫瘤與上矢狀竇及胼周胼緣動(dòng)脈的關(guān)系。(2)老年腦膜瘤患者各器官經(jīng)常伴有器質(zhì)性變化，術(shù)中要維持足夠的有效血容量，避免長(zhǎng)時(shí)間控制性降壓，及時(shí)補(bǔ)充術(shù)中的出血量。(3)手術(shù)操作要輕柔、迅速，防止對(duì)腫瘤及皮質(zhì)的過度牽拉給患者造成副損傷及加重腦血管痙攣，縮短手術(shù)時(shí)間可明顯減少并發(fā)癥的發(fā)生。(4)注意對(duì)主要回流靜脈及皮質(zhì)動(dòng)脈的保護(hù)及保留，術(shù)后慎用止血藥物，早期應(yīng)用抗血管痙攣，改善微循環(huán)藥物，使用抗癲癇藥物有效預(yù)防癲癇，可有效預(yù)防及治療術(shù)后局部腦組織水腫加重及腦血管痙攣，同時(shí)針對(duì)老年患者自身特點(diǎn)，術(shù)后有效控制血壓及血糖，可減少老年患者腦梗死的發(fā)生率，從而減少老年患者死亡率，本組無死亡病例。因此我們認(rèn)為老年上矢狀竇旁腦膜瘤患者，抑制血管痙攣藥物的應(yīng)用，可減少切除腫瘤術(shù)后的致死致殘率。此外，對(duì)老年腦膜瘤患者的手術(shù)，腫瘤切除應(yīng)適可而止，不必強(qiáng)求全切，以提高術(shù)后生存質(zhì)量，如有殘留腫瘤，可用雙極電凝反復(fù)燒灼。

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