張存敏，劉艷麗，李 琳，陸義春，谷玉明，羅 健，陳 利

（1．云南省藥物依賴防治研究所，云南 昆明 650228；2.昆明市官渡區(qū)疾病預(yù)防控制中心，云南 昆明 650200；3.昆明市疾病預(yù)防控制中心，云南 昆明 650228；4.昆明市防治艾滋病工作委員會(huì)辦公室，云南 昆明 650011）

1 背景

官渡區(qū)位于昆明主城區(qū)東南部，是昆明主城區(qū)的重要組成部分和主要交通樞紐，昆明火車站、機(jī)場以及大部分汽車客運(yùn)站都位于該區(qū)。

官渡區(qū)自 1995年發(fā)現(xiàn)第一例艾滋病病毒感染者以來，截止2009年12月31日，按現(xiàn)住址統(tǒng)計(jì)艾滋病病毒感染者/病人（PLWHA）為985人，且每年以新發(fā)現(xiàn)20%左右的速度在遞增。在艾滋病病毒感染者和病人日益增多的情況下，如何做好他們的管理、關(guān)懷、隨訪工作是一個(gè)亟待解決的問題。

官渡區(qū)轄區(qū)內(nèi)有遍布全區(qū)范圍的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、初級衛(wèi)生保健辦公室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和婦幼保健機(jī)構(gòu)，有美沙酮維持治療門診、抗病毒治療門診、針具交換中心等平臺(tái)，還與春雨小組等社區(qū)社會(huì)組織有著良好的合作關(guān)系，這些機(jī)構(gòu)和平臺(tái)的醫(yī)務(wù)人員和同伴經(jīng)過系統(tǒng)的培訓(xùn)，已建立起了官渡區(qū)完善的VCT服務(wù)、PITC服務(wù)及艾滋病轉(zhuǎn)介轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)，可以為各類人群提供規(guī)范、可及的艾滋病檢測咨詢服務(wù)，并根據(jù)需要進(jìn)行轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)介。

為了更好地開展感染者管理工作，在昆明市防艾辦和官渡區(qū)防艾辦的支持下，官渡區(qū)疾控中心在現(xiàn)有的VCT服務(wù)、PITC服務(wù)及轉(zhuǎn)介轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)基礎(chǔ)上，于2009年4月建立了艾滋病病毒感染者/病人關(guān)懷隨訪網(wǎng)絡(luò)，將感染者的具體管理工作前移到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、初保辦等下一級醫(yī)療單位。

本次調(diào)研旨在全面了解昆明市官渡區(qū)艾滋病病毒感染者/病人關(guān)懷隨訪網(wǎng)絡(luò)的建立和運(yùn)作過程，以總結(jié)現(xiàn)階段的服務(wù)模式及其所取得的經(jīng)驗(yàn)、面臨的問題。

2 方法

調(diào)研形式主要為訪談，包括焦點(diǎn)小組訪談和個(gè)別深入訪談。調(diào)研的提綱為昆明市衛(wèi)生局防治艾滋病辦公室組織專家所設(shè)計(jì)、編寫，包括《昆明市艾滋病病毒感染者/病人管理工作調(diào)研醫(yī)療衛(wèi)生（社區(qū)）工作人員訪談提綱》、《昆明市艾滋病病毒感染者/病人管理工作調(diào)研社區(qū)社會(huì)組織工作人員訪談提綱》和《昆明市艾滋病病毒感染者/病人管理工作調(diào)研艾滋病病毒感染者/病人訪談提綱》。

根據(jù)調(diào)查對象的不同，一共完成3個(gè)焦點(diǎn)問題小組訪談，分別是官渡區(qū)轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生（社區(qū)）工作人員（8人）、社區(qū)社會(huì)組織工作人員（6人）和艾滋病病毒感染者/病人（8人）。此外，還對2名醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員進(jìn)行了個(gè)別深入訪談，以補(bǔ)充焦點(diǎn)問題小組訪談信息量的不足。調(diào)查過程由2名專業(yè)人員分工協(xié)作，其中一人主持、一人書面記錄（在取得調(diào)查對象的同意后用錄音筆同期錄音）?，F(xiàn)場調(diào)查完成后，由調(diào)查人員根據(jù)書面和錄音記錄整理、歸納調(diào)查結(jié)果。

3 結(jié)果及成效

經(jīng)過一年多的努力，官渡區(qū)的艾滋病病毒感染者/病人（PLWHA）關(guān)懷隨訪網(wǎng)絡(luò)已初步形成。目前的管理服務(wù)模式是，在官渡區(qū)防艾辦的協(xié)調(diào)和督導(dǎo)下，以疾控中心為核心，在官渡區(qū)現(xiàn)有的VCT服務(wù)、PITC服務(wù)及轉(zhuǎn)介支持網(wǎng)絡(luò)基礎(chǔ)上，將區(qū)內(nèi)的所有隨訪名額分配到各衛(wèi)生院、初級保健辦公室、美沙酮維持治療門診和社區(qū)社會(huì)組織，并與這16家責(zé)任隨訪單位簽訂了《隨訪責(zé)任書》，由艾滋病管理專職人員或同伴骨干開展關(guān)懷隨訪工作。官渡區(qū)艾滋病病毒感染者/病人管理模式概況見圖1。

圖1 官渡區(qū)艾滋病病毒感染者/病人管理模式

3.1 感染者管理服務(wù)模式的形成及主要做法

3.1.1 創(chuàng)建支持性環(huán)境，將PLWHA的管理納入各街道辦事處的目標(biāo)責(zé)任范圍內(nèi)

按照市政府與區(qū)政府簽訂的目標(biāo)責(zé)任書要求，官渡區(qū)根據(jù)實(shí)際情況，將艾滋病病毒感染者/病人（PLWHA）管理的各項(xiàng)指標(biāo)納入到區(qū)政府與街道辦事處簽訂的目標(biāo)責(zé)任書中，這不僅使各街道辦事處的領(lǐng)導(dǎo)加強(qiáng)了 PLWHA管理工作的重視，更借助行政的力量為感染者/病人管理工作下移奠定了政策支持環(huán)境。

3.1.2 充分發(fā)揮官渡區(qū)艾辦的協(xié)調(diào)和督導(dǎo)作用，明確各責(zé)任隨訪單位的職責(zé)和工作范圍

在區(qū)艾辦的協(xié)調(diào)下，官渡區(qū)以原有的14個(gè)VCT點(diǎn)及轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)介網(wǎng)絡(luò)為基礎(chǔ)，在官渡區(qū)的16家有能力承擔(dān)感染者管理工作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如婦幼、疾控、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、初保辦、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、美沙酮維持治療門診等）建立了關(guān)懷隨訪服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。官渡區(qū)艾辦以下文的方式，明確了這16家責(zé)任隨訪單位的職責(zé)和工作范圍，同時(shí)，在具體實(shí)施過程中，官渡區(qū)艾辦還負(fù)責(zé)對各街道辦事處PLWHA管理政策的落實(shí)進(jìn)行督導(dǎo)，對所發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決。為PLWHA管理下移及工作的開展打下了良好的基礎(chǔ)。

3.1.3 充分發(fā)揮官渡區(qū)疾控中心在專業(yè)培訓(xùn)、技術(shù)支持、資料管理和督導(dǎo)等工作中的作用

官渡區(qū)疾控中心是官渡區(qū)原來負(fù)責(zé)感染者/病人關(guān)懷、隨訪、管理的核心技術(shù)單位。在關(guān)懷隨訪工作下移之后，官渡區(qū)疾控中心主要負(fù)責(zé)對16家隨訪責(zé)任單位提供技術(shù)支持、培訓(xùn)及專業(yè)督導(dǎo)，承擔(dān)著所有感染者/病人的檔案管理工作，同時(shí)還直接負(fù)責(zé)部分感染者/病人的隨訪關(guān)懷。

自2009年感染者管理工作下移以來，官渡區(qū)疾控中心共承辦了兩期艾滋病病毒感染者/病人管理培訓(xùn)班。培訓(xùn)班邀請了云南省疾控中心艾滋病科感染者/病人管理組的醫(yī)生作為教員，對全區(qū)范圍內(nèi)的責(zé)任隨訪人進(jìn)行拉網(wǎng)式培訓(xùn)。經(jīng)過這兩期培訓(xùn)班，官渡區(qū)共計(jì)82名相關(guān)工作人員接受了專業(yè)的感染者/病人管理知識(shí)培訓(xùn)，并取得了《昆明市艾滋病感染者管理隨訪責(zé)任人培訓(xùn)合格證》，為官渡區(qū)艾滋病病毒感染者/病人管理網(wǎng)絡(luò)建設(shè)提供了人力資源支持。

官渡區(qū)目前能找到的感染者或病人有700多人。根據(jù)轄區(qū)內(nèi) 16家責(zé)任隨訪單位的管轄范圍和特點(diǎn)，將這700多人分配到各個(gè)單位，使他們每個(gè)人都有明確的責(zé)任單位負(fù)責(zé)其關(guān)懷隨訪工作。對于較難隨訪到或已與疾控中心建立了良好信任關(guān)系的感染者/病人，則由官渡區(qū)疾控中心負(fù)責(zé)隨訪。

按照隨訪管理工作要求，責(zé)任隨訪單位每年需對所負(fù)責(zé)的感染者/病人進(jìn)行四次隨訪工作，即每季度一次。為保障關(guān)懷隨訪工作的順利進(jìn)行，在每季度的隨訪工作開始前，官渡區(qū)疾控中心召集所有的責(zé)任隨訪單位召開隨訪工作會(huì)議，通報(bào)上一季度各單位的隨訪情況，安排新一輪的工作和具體要求，并對上一季度存在的實(shí)際問題進(jìn)行反饋、解答和協(xié)調(diào)。此外，將從大疫情網(wǎng)上下載的感染者/病人名單（除查無此人和死亡）分發(fā)到各個(gè)隨訪單位，以方便各單位開展隨訪工作。同時(shí)，官渡區(qū)疾控中心還借助這一機(jī)會(huì)對工作人員進(jìn)行后續(xù)的加強(qiáng)培訓(xùn)。目前，隨訪工作會(huì)議已制度化，并成為疾控中心與責(zé)任隨訪單位的重要溝通平臺(tái)。

在每一輪隨訪工作開始后，官渡區(qū)疾控中心分別對轄區(qū)內(nèi)各責(zé)任隨訪單位的隨訪工作進(jìn)行現(xiàn)場督導(dǎo)，確保及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，以保障感染者/病人隨訪工作的質(zhì)量。隨訪工作完成后，疾控中心則負(fù)責(zé)收集各單位的隨訪記錄，并歸入各個(gè)感染者/病人的檔案。

此外，為了落實(shí)“四免一關(guān)懷”政策，確實(shí)解決部分感染者/病人生活困難問題，官渡區(qū)疾控中心與區(qū)民政局協(xié)調(diào)后，由疾控中心出面為感染者/病人中生活困難的人群申請辦理低保。感染者/病人辦理低保時(shí)手續(xù)較其他人群簡便、辦理時(shí)間較短，且保密性較好。

3.1.4 16家責(zé)任隨訪單位及社區(qū)社會(huì)組織認(rèn)真履行職責(zé)，最大限度地提高關(guān)懷隨訪的覆蓋面

官渡區(qū)目前有16家責(zé)任隨訪單位，如各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、街道辦事處的初級保健辦公室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、美沙酮維持治療門診、社區(qū)社會(huì)組織等，這些關(guān)懷隨訪單位也是官渡區(qū)VCT、PITC服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的組成部分，有著良好的咨詢經(jīng)驗(yàn)和為感染者/病人提供服務(wù)的能力。責(zé)任隨訪單位遍及全區(qū)的每一個(gè)街道辦事處、覆蓋IDU和MSM等特殊人群，是官渡區(qū)關(guān)懷隨訪工作的主力軍。

官渡區(qū)疾控中心綜合考慮了每個(gè)責(zé)任隨訪單位原來所承擔(dān)的咨詢檢測任務(wù)和機(jī)構(gòu)特點(diǎn)，并根據(jù)目標(biāo)人群的類型，遵循“誰發(fā)現(xiàn)誰隨訪”的原則，將全區(qū)可以隨訪的感染者/病人分配到各個(gè)隨訪單位，如將有注射毒品史的感染者/病人歸由美沙酮維持治療門診和針具交換中心隨訪，MSM人群則由春雨小組負(fù)責(zé)隨訪。每個(gè)責(zé)任隨訪單位均明確了責(zé)任隨訪人，即由1名隨訪責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)、1名艾滋病管理專職人員和1名艾滋病管理兼職人員組成該單位的隨訪小組。

責(zé)任隨訪單位嚴(yán)格按照《官渡區(qū)艾滋病病毒感染者隨訪告知方案》開展工作。首先，從官渡區(qū)疾控中心處獲知本轄區(qū)內(nèi)感染者/病人的名單，隨后通過電話與感染者/病人本人取得聯(lián)系，介紹自己的職責(zé)和工作流程，根據(jù)時(shí)間安排相應(yīng)的感染者/病人單獨(dú)到隨訪點(diǎn)進(jìn)行隨訪，對于電話聯(lián)系不上的感染者/病人則由隨訪責(zé)任人入戶進(jìn)行隨訪。

根據(jù)要求，每年對感染者/病人的隨訪應(yīng)不少于 4次，隨訪內(nèi)容包括落實(shí)國家的“四免一關(guān)懷政策”，落實(shí)各種項(xiàng)目的關(guān)懷政策，幫助辦理低保，告知艾滋病相關(guān)治療信息及日常護(hù)理知識(shí)，向家屬提供一般的抗機(jī)會(huì)性感染和常見病的治療知識(shí)并提供轉(zhuǎn)診意見，幫助艾滋病病人聯(lián)系醫(yī)院等。

3.2 成效

3.2.1 VCT人數(shù)及VCT的質(zhì)量逐年上升

2006年至2009年，官渡區(qū)的接受VCT檢測的人數(shù)呈逐年上升趨勢，特別是2008年以來，檢測人數(shù)出現(xiàn)了較為明顯的提高，詳見表1。這與2007年官渡區(qū)所開展的艾滋病VCT網(wǎng)絡(luò)建設(shè)及拓展工作密切相關(guān)。實(shí)踐證明，VCT網(wǎng)絡(luò)與感染者/病人管理相輔相成。一方面，正是以原有的14個(gè)VCT點(diǎn)為基礎(chǔ)，官渡區(qū)目前的感染者/病人關(guān)懷隨訪網(wǎng)絡(luò)才得以順利建立，另一方面，關(guān)懷隨訪的覆蓋面擴(kuò)大和質(zhì)量提高，也使更多的人（特別是感染者/病人的配偶和性伴）愿意接受VCT服務(wù)。

3.2.2 接受CD4檢測的人數(shù)顯著增加

從2008年以來，官渡區(qū)每年接受CD4檢測的人數(shù)有了顯著提高（詳見表1），這與官渡區(qū)接受關(guān)懷隨訪人數(shù)的變化有密切關(guān)系。

3.2.3 接受隨訪關(guān)懷的人數(shù)大幅度增加

隨著VCT和關(guān)懷隨訪網(wǎng)絡(luò)的建立，2006年以來，官渡區(qū)接受關(guān)懷隨訪的感染者/病人數(shù)量有了較大幅度的提升，詳見表1。從2006年僅有的3人到2009年的569人，隨訪人數(shù)的增加正是官渡區(qū)關(guān)懷隨訪網(wǎng)絡(luò)建設(shè)逐步推進(jìn)的有效成果。

4 經(jīng)驗(yàn)及亮點(diǎn)

第一，官渡區(qū)的艾滋病病毒感染者/病人關(guān)懷隨訪網(wǎng)絡(luò)經(jīng)歷了從無到有、從點(diǎn)到面、從VCT到關(guān)懷隨訪的推進(jìn)過程。在這一過程中，官渡區(qū)借項(xiàng)目的契機(jī)，充分發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、初保辦和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)和美沙酮維持治療門診等干預(yù)平臺(tái)的作用，建立了完善的VCT服務(wù)體系和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)介網(wǎng)絡(luò)，并以此為基礎(chǔ)和切入點(diǎn)，有效擴(kuò)大了艾滋病病毒感染者/病人關(guān)懷隨訪的覆蓋面，初步形成了覆蓋全區(qū)范圍的艾滋病病毒感染者/病人關(guān)懷隨訪網(wǎng)絡(luò)。

表1 官渡區(qū)近年來接受VCT、CD4檢測及關(guān)懷隨訪人數(shù)變化情況表（單位：人）

第二，建立和完善相關(guān)制度是保障艾滋病病毒感染者/病人關(guān)懷隨訪網(wǎng)絡(luò)順利運(yùn)轉(zhuǎn)的關(guān)鍵。官渡區(qū)疾控中心與網(wǎng)絡(luò)中的各責(zé)任隨訪單位通過目標(biāo)責(zé)任書、定期例會(huì)等形式建立了暢通的協(xié)調(diào)、保障機(jī)制，確保各單位按質(zhì)按量完成關(guān)懷隨訪的任務(wù)，以保障網(wǎng)絡(luò)的有效運(yùn)轉(zhuǎn)。

第三，官渡區(qū)在區(qū)艾辦的牽頭下，在艾滋病病毒感染者/病人的關(guān)懷隨訪工作中建立了多部門合作的有效機(jī)制，這是完成感染者/病人管理工作的重要基礎(chǔ)，促進(jìn)了關(guān)懷隨訪的可持續(xù)發(fā)展。

5 問題和挑戰(zhàn)

(1)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的隨訪責(zé)任人具有較大的流動(dòng)性，這給關(guān)懷隨訪人員的管理和培訓(xùn)造成了較大困難，也在一定程度上影響了關(guān)懷隨訪工作的質(zhì)量。

(2)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、初級保健辦公室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的工作人員一人身兼數(shù)職。隨著新發(fā)現(xiàn)感染者/病人的不斷增多，這些機(jī)構(gòu)的隨訪工作壓力正在逐年加大。在任務(wù)重、人力缺、經(jīng)費(fèi)少的基層衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)，如何確保關(guān)懷隨訪工作能夠長期、順利開展下去，是值得深思的問題。

6 建議

(1)工作人員隊(duì)伍的充實(shí)和工作能力的提高是保障關(guān)懷隨訪網(wǎng)絡(luò)高效運(yùn)轉(zhuǎn)的關(guān)鍵。為此，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、初級保健辦公室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站等基層醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)的能力建設(shè)，提高他們?yōu)楦腥菊?病人提供關(guān)懷隨訪服務(wù)的能力，確保服務(wù)質(zhì)量和對目標(biāo)人群的吸引力，才能使這項(xiàng)工作達(dá)到可持續(xù)發(fā)展的目的。

(2)將VCT與后續(xù)隨訪的銜接起來，充分做好陽性結(jié)果的告知工作，解釋后續(xù)隨訪的工作流程和重要性，以便艾滋病病毒感染者/病人能較好地接受后續(xù)的隨訪和關(guān)懷服務(wù)。

[1]段 勇.秋葉正紅——云南省第四輪全球基金/中英艾滋病項(xiàng)目最佳實(shí)踐[M].昆明:云南科技出版社,2009.