楊志遠(yuǎn)，黃 偉，余 東，陳 超

（樂山市人民醫(yī)院CT、MRI室，四川 樂山 614000）

髂腰肌滑囊擴(kuò)張是一種少見的髖關(guān)節(jié)病變，臨床表現(xiàn)為髖部疼痛、跛行、腹股溝區(qū)壓痛，部分患者可捫及囊性包塊或伴有下肢水腫。擴(kuò)張的髂腰肌囊多繼發(fā)于滑膜炎癥和髖關(guān)節(jié)病變（如股骨頭缺血壞死、化膿性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)結(jié)核、退行性骨關(guān)節(jié)病等）。近年來隨著CT和MRI掃描儀在基層醫(yī)院的普及，髂腰肌滑囊擴(kuò)張在臨床診療中愈發(fā)受到重視，筆者結(jié)合文獻(xiàn)回顧性分析17例典型髂腰肌滑囊擴(kuò)張的臨床特點和影像學(xué)表現(xiàn)，以提高對該病的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2002年5月～2010年5月我院經(jīng)穿刺抽吸或手術(shù)病理證實17例髂腰肌滑囊擴(kuò)張患者男11例，女6例，中位年齡37歲，病史3月～5年，平均16個月。15例行MRI普通掃描，4例在平掃的基礎(chǔ)上行Gd-DTPA增強(qiáng)，2例做了CT掃描，1例先行CT掃描后再做MRI掃描。17例髂腰肌滑囊擴(kuò)張患者中單側(cè)發(fā)病16例，雙側(cè)1例，伴有髖關(guān)節(jié)病變12例，其中股骨頭缺血壞死8例，因外傷后檢查發(fā)現(xiàn)病變2例，先天性髖臼發(fā)育不良1例，滑膜骨軟骨瘤病1例。臨床表現(xiàn)為不同程度的髖部疼痛、活動受限、跛行及下肢放射性痛。7例出現(xiàn)腹股溝區(qū)腫脹，5例腹股溝區(qū)可捫及囊性包塊，3例伴有患側(cè)下肢水腫，1例病程較長患者出現(xiàn)了患側(cè)臀肌及大腿肌肉的輕度萎縮。臨床檢查：患側(cè)髖關(guān)節(jié)功能障礙，腹股溝區(qū)輕度壓痛，7例可見腹股溝區(qū)腫脹，5例捫及囊性包塊“4”字實驗陽性5例，1例臀肌及大腿肌肉輕度萎縮。病變處皮膚無發(fā)紅，觸之皮溫不高。

1.2 檢查方法

MRI掃描設(shè)備為Marconi，0.23T，常導(dǎo)掃描儀，體線圈；T1WI（TR：400，TE：10）；T2WI（TR：4000，TE：95）； 脂肪抑制STIR （TR：4086，TE：95）；FLAIR （TR：4163，TE：95） 層 距 ：5mm，層厚：5mm，4例行Gd-DTPA增強(qiáng)，造影劑用量0.2ml/kg，CT為Philips Mx8000D螺旋掃描儀，患者仰臥位，范圍包括髖關(guān)節(jié)及擴(kuò)張的髂腰肌囊，層厚、層距均為5mm，連續(xù)掃描，攝軟組織窗（45～50HU，250～320HU）。

2 結(jié)果

2.1 病變部位、形態(tài)、大小、范圍、密度及信號

17例髂腰肌滑囊擴(kuò)張患者單側(cè)發(fā)病16例（94%），雙側(cè)1例（6%），主要出現(xiàn)于髖臼層面，位于髖關(guān)節(jié)囊的前緣，髂外動脈或股動靜脈外后方，髂腰肌后緣或內(nèi)側(cè)，在髖臼中心及以上層面為圓形、卵圓形，髖臼中心以下層面呈倒水滴樣（圖2b，4），中間可有肌束或纖維分隔。可沿髂骨基底內(nèi)側(cè)與髂腰肌的間隙向內(nèi)（上）延伸突入髂腰肌內(nèi)，也可順著髂腰肌與恥骨肌間隙向外（下）蔓延至小轉(zhuǎn)子平面（圖2a）。本組病例中上下范圍最大徑線約（冠狀位測量）3.3～6.7cm，最大橫截面積（冠狀位測量）為2.7cm×2.3cm～6.7cm×2.0cm。CT掃描示圓形、卵圓形及倒水滴樣低密度影（圖4），CT值為9～25HU，囊壁顯示不清2例；MRI掃描顯示邊緣清晰銳利囊性信號影，T1WI為低信號，T2WI為高信號，STIR壓脂為高信號，F(xiàn)LAIR為低信號（圖 1a，1b，2a，2b）15 例。 可以見到擴(kuò)張的髂腰肌囊與髖關(guān)節(jié)囊側(cè)開口5例（圖2b），4例行Gd-DTPA增強(qiáng)，3例囊壁出現(xiàn)細(xì)線樣輕度強(qiáng)化，1伴發(fā)化膿性感染，滑囊壁明顯增厚。MRI軸位掃描病變形態(tài)與CT類似，冠狀掃描可見“臘腸”樣外觀（圖 2a）。

2.2 髂腰肌滑囊擴(kuò)張毗鄰關(guān)系及相鄰髖關(guān)節(jié)改變

擴(kuò)張髂腰肌囊將髂外或股動靜脈向前和（或）向內(nèi)推移（圖2b）11例，9例髂腰肌后（內(nèi)）側(cè)有與該囊相對應(yīng)的弧形壓跡（圖4），沿髂骨基底內(nèi)側(cè)與髂腰肌的間隙向內(nèi)（上）延伸突入髂腰肌內(nèi)5例，順著髂腰肌與恥骨肌間隙向外（下）蔓延至小轉(zhuǎn)子平面3例。本組病例中單純滑囊擴(kuò)張5例（29%），合并股骨頭缺血壞死8例（圖4）（47%），因外傷后檢查發(fā)現(xiàn)病變2例（12%），先天性髖臼發(fā)育不良1例（6%），滑膜骨軟骨瘤病（圖3）（6%）1例。1例股骨頭缺血壞死同時伴有髖關(guān)節(jié)囊的鈣化（圖4）（6%），出現(xiàn)患側(cè)髖關(guān)節(jié)積液15例（88%）。 7例伴髖關(guān)節(jié)疾病患者進(jìn)行了手術(shù)治療，術(shù)中發(fā)現(xiàn)擴(kuò)張的髂腰肌囊與髖關(guān)節(jié)囊相交通，開口大小0.8～1.3cm，與影像測量相近似。5例有厚薄不一肌束覆蓋，2例有纖維性分隔。囊內(nèi)容物為6例淡黃色液體，囊壁較薄，1例為膿性分泌物，囊壁較厚。

3 討論

3.1 髂腰肌囊的解剖

髂腰肌由髂肌和腰大肌組成。腰大肌起自T12～L5椎體外側(cè)緣，向下并輕度向外走行。髂肌起自髂嵴下方的髂窩內(nèi)表面，向前方輕度傾斜走行至髖關(guān)節(jié)，二者會合后組成髂腰肌共同止于小轉(zhuǎn)子。髂腰肌囊是髖關(guān)節(jié)周圍最大、最恒定并且很重要的滑囊，位于髖關(guān)節(jié)前面和髂腰肌之間，此囊長可達(dá)3～7cm，寬可達(dá)2～4cm，高達(dá)15%人群的髂腰肌囊與髖關(guān)節(jié)相交通[1]。

圖1a 滑膜炎關(guān)節(jié)腔積液患者右側(cè)髂腰肌滑囊擴(kuò)張，T2WI高信號，信號均勻，邊界清楚銳利。圖1b 病灶FLAIR上為低信號。圖2a 右側(cè)髂腰肌滑囊擴(kuò)張STIR為高信號，信號均勻，邊界清楚，同時可見關(guān)節(jié)腔積液。圖2b 示髖臼下方病變呈“倒水滴”樣并與關(guān)節(jié)腔相通，股動靜脈向前方推移。圖3 滑膜骨軟骨瘤病伴有髂腰肌滑囊擴(kuò)張，CT可以清晰顯示關(guān)節(jié)囊內(nèi)鈣化游離體。圖4 左側(cè)股骨頭缺血壞死，股骨頭變形，髂腰肌滑囊擴(kuò)張呈類圓形，關(guān)節(jié)腔內(nèi)及關(guān)節(jié)囊后緣有粗線樣鈣化。Figure 1a.Synovial membrane inflammatory with right iliopsoas bursa expansion,it showed high and even signal on T2WI.Figure 1b.Low signal on FLAIR.Figure 2a.High and even signal on STIR with joint effusion.Figure 2b.Iliopsoas bursa expansion was connected with joint space.Femoral artery and femoral vein moved forward.Figure 3.Synovial osteochondromatosis with iliopsoas bursa expansion.Figure 4.Ischemic necrosis of femoral head with iliopsoas bursa expansion.

3.2 病因和發(fā)病機(jī)制

滑囊滑膜炎和髖關(guān)節(jié)病變是髂腰肌囊擴(kuò)張的原因[2-5]。正常情況下，髂腰肌滑囊內(nèi)僅有少量滑液，難以為影像學(xué)檢查所顯示。當(dāng)遭遇創(chuàng)傷、感染等因素致髂腰肌囊滑膜充血、水腫、分泌或滲出增多，過度的分泌或關(guān)節(jié)囊內(nèi)滑膜骨軟骨瘤病[6-7]使囊腔充盈擴(kuò)大，壓力增高，髂腰肌囊和髖關(guān)節(jié)連接部位發(fā)生移位，受到來自髂腰肌（腱）的異常機(jī)械磨損[8]。髂腰肌囊和髖關(guān)節(jié)之間的纖維間隔在關(guān)節(jié)腔內(nèi)高壓和髂腰?。欤┊惓Ｄp的雙重作用下發(fā)生破裂，關(guān)節(jié)囊內(nèi)的液體流入并充盈髂腰肌囊而使其擴(kuò)張。少數(shù)的髂腰肌囊與髖關(guān)節(jié)囊之間無纖維分隔存在，當(dāng)髖關(guān)節(jié)內(nèi)滑液或滲出增多時，可直接通過二者間的通道至滑囊內(nèi)使其擴(kuò)張[2，4，7]。 Meaney 等[5]報道 14 例髂腰肌滑囊擴(kuò)張病人均伴有髖關(guān)節(jié)病變。本組17例中，出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)病變只有12例（71%），與文獻(xiàn)有出入，筆者推測可能與患者就診時間（就診時髖關(guān)節(jié)病變已緩解）及檢查方式有關(guān)，值得進(jìn)一步探討。

3.3 CT和MRI表現(xiàn)

CT示擴(kuò)張髂腰肌囊為大小不等的圓形、卵圓形、倒水滴狀或伴有分隔的多個囊腔狀低密度影，大者橫斷面積可達(dá)12cm×7cm，囊壁薄而顯示不清，等或略高于肌肉密度，部分在髖臼中心層面下方可見其在關(guān)節(jié)囊的開口[7-9]。擴(kuò)張的髂腰肌囊起于關(guān)節(jié)囊，可向上或向下延伸達(dá)髂腰肌起止部[10]，該囊位于髂外或股動靜脈的外后方，上部層面主要偏于血管外側(cè)，下部層面主要在血管后方，在髖臼上方，擴(kuò)大的髂腰肌囊緊貼髂骨基底部內(nèi)面，在髖臼平面，該囊外側(cè)為髂腰?。欤?，后鄰髖關(guān)節(jié)囊，表面多有厚薄不一的肌束包繞，肌束逐漸變薄或消失。因髂腰肌囊的擴(kuò)張，其外（前）側(cè)的髂腰肌可見深淺不一的與該囊相對應(yīng)的弧形壓跡，但部分仍有脂肪間隔存在。在髖臼下方，擴(kuò)大的髂腰肌囊位于恥骨肌的外前方，髂腰?。欤﹥?nèi)側(cè)，形似圓形或倒水滴狀由內(nèi)上向外下移行，尖端達(dá)股骨轉(zhuǎn)子間內(nèi)側(cè)，但不超過小轉(zhuǎn)子層面，表面也多無明顯肌束覆蓋，髂腰肌和恥骨肌可受壓變形。MRI軸位掃描病變形態(tài)與CT類似，呈長T1、長T2水樣信號影，STIR壓脂為高信號，F(xiàn)LAIR為低信號，與膀胱信號相仿，邊緣清晰銳利。冠狀掃描可見“梭形”或“臘腸”樣外觀。CT和MRI增強(qiáng)掃描囊壁呈輕到中度細(xì)線樣強(qiáng)化，合并感染時囊壁增厚，強(qiáng)化明顯。

3.4 髂腰肌滑囊擴(kuò)張具有診斷特征的臨床及影像學(xué)表現(xiàn)

①髖部疼痛、跛行、腹股溝區(qū)壓痛，部分可捫及囊性包塊或伴發(fā)患側(cè)下肢水腫。②圓形、卵圓形及倒水滴狀低密度影或長T1、長T2水樣信號影，部分髖臼層面下方可見到與髖關(guān)節(jié)囊開口。③STIR呈高信號，F(xiàn)LAIR為低信號，囊內(nèi)容物無強(qiáng)化。④髂腰肌囊位置恒定，見于髖關(guān)節(jié)前面和髂腰肌之間，髂外或股動靜脈的外后方。⑤病變起于關(guān)節(jié)囊，向上可突入髂腰肌內(nèi)，向下延伸達(dá)髂腰肌止部，但不超過小轉(zhuǎn)子層面。

3.5 髂腰肌滑囊擴(kuò)張MRI和CT診斷價值

MRI具有良好的軟組織分辨率，可以進(jìn)行多方位、多參數(shù)成像，能更好地顯示擴(kuò)張髂腰肌囊的部位、范圍、形態(tài)、大小和毗鄰關(guān)系，對關(guān)節(jié)腔的少量積液也極為敏感，有時還可發(fā)現(xiàn)股骨頭及髖臼病變早期骨髓異常。但在對關(guān)節(jié)囊壁鈣化及關(guān)節(jié)腔內(nèi)鈣化游離體的顯示則不如CT（圖3，4），尤其是MSCT廣泛應(yīng)用臨床后，也能做到各向同性，不但能準(zhǔn)確顯示骨皮質(zhì)、骨小梁及軟組織的鈣化或骨化，還可顯示非承重區(qū)骨性關(guān)節(jié)面和關(guān)節(jié)間隙異常。所以對于髂腰肌滑囊擴(kuò)張及其伴發(fā)髖關(guān)節(jié)病變的判別，MRI和CT應(yīng)密切結(jié)合。

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