易 俊，黃 勝，王召德

（湖南省資興市第一人民醫(yī)院，湖南 資興 423400）

近年來，經(jīng)皮腎鏡穿刺取石術(shù)（Percutaneous nephrolithotomy，PCNL）已廣泛開展，特別是對于輸尿管上段結(jié)石、腎鑄型結(jié)石、多發(fā)性腎結(jié)石等復(fù)雜腎結(jié)石有較好的療效，作為尿結(jié)石的現(xiàn)代治療方法之一，能在較大程度上替代傳統(tǒng)的開放手術(shù)[1]?，F(xiàn)就我院2007年12月～2010年4月采用B超引導(dǎo)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療的90例泌尿系結(jié)石病例進(jìn)行討論分析，旨在通過分析該項(xiàng)操作技術(shù)常見并發(fā)癥，從術(shù)前評估、術(shù)中精確定位、穿刺以及正確訓(xùn)練患者呼吸運(yùn)動配合穿刺方面探尋穿刺技巧，以減少穿刺并發(fā)癥的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組所觀察患者均為在我院泌尿外科住院治療的泌尿系結(jié)石患者，共90例患者（70個腎臟有結(jié)石，30例輸尿管上段結(jié)石），其中男50例（38個腎臟有結(jié)石，20例輸尿管上段結(jié)石），女40例（32個腎臟有結(jié)石，10例輸尿管上段結(jié)石）；年齡 14～80 歲，平均（45.7±10.5）歲；多發(fā)性結(jié)石 36 例（46 個腎）；雙腎結(jié)石10例；左側(cè)泌尿系結(jié)石49例，右側(cè)泌尿系結(jié)石 41 例；結(jié)石直徑 10～70mm，平均（30±14）mm；合并不同程度腎盂腎盞積水94只。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①本組患者均經(jīng)靜脈腎盂造影、超聲等檢查明確診斷，經(jīng)常規(guī)治療無效；②年齡在15～80歲之間；③腎結(jié)石直徑在15～70mm之間，輸尿管結(jié)石大于10mm并伴腎積水；④經(jīng)向患者說明治療方案，同意采用此方案治療者，且簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①排除不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)者；②排除年齡小于14歲，或大于80歲者；③排除腎結(jié)石直徑小于15mm，或大于70mm者，輸尿管結(jié)石小于10mm；④排除伴有嚴(yán)重的心、腦、肝、肺等臟器疾病者；⑤排除資料收集不全者；⑥排除不同意此治療方案者。

1.4 儀器

超聲儀（型號：TEKNOVA TH-500），2.0～5.0MHz探頭，配有穿刺架。穿刺器械：PTC針（18G、15cm）；斑馬導(dǎo)絲（直徑0.089cm，長150cm），可剝離外鞘型擴(kuò)張器（規(guī)格不同，長15cm）；Wolf腎鏡。

1.5 方法

所有患者均采用硬膜外麻醉，在麻醉滿意后患者取截石位，在膀胱鏡下將6F輸尿管導(dǎo)管插入輸尿管留置至患側(cè)腎盂，將無菌生理鹽水逆行注入，造成人工腎積水，然后取俯臥位腹部墊一軟枕，可拉寬肋間隙和減少腎臟的運(yùn)動幅度。鋪好無菌巾，并做好探頭及導(dǎo)線的消毒工作，在探頭上涂抹耦合劑，套上無菌套，用無菌生理鹽水作介質(zhì)，在第11肋間或第12肋緣下、腋后線與肩胛線之間進(jìn)行掃查，避開肋骨、大血管，測量結(jié)石病變部位至穿刺點(diǎn)皮膚的距離，測量腎實(shí)質(zhì)的厚度，先在穿刺點(diǎn)用手術(shù)刀切一長約1cm左右的切口，再依次切開皮下組織及筋膜，再在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下將18G PTC穿刺套管針沿穿刺引導(dǎo)線穿刺進(jìn)入到病變部位（刺中腎盂、腎盞有落空感），以尿液或先前注入的生理鹽水經(jīng)穿刺針溢出為穿刺成功的標(biāo)準(zhǔn)。此時(shí)將針芯取出，置入導(dǎo)絲，再用擴(kuò)張器從逐級對通道進(jìn)行擴(kuò)張（F8-16，必要時(shí)擴(kuò)大至F18）然后將剝皮鞘置入擴(kuò)張的通道中，再將Wolf腎鏡經(jīng)剝皮鞘放置到腎盞或腎盂內(nèi)逐個尋找結(jié)石，對于結(jié)石較小者可直接取出結(jié)石，對于結(jié)石較大者可先用氣壓彈道碎石桿將其粉碎，再用取出，術(shù)中用超聲監(jiān)測結(jié)石的取出過程，手術(shù)結(jié)束前復(fù)查結(jié)石取出情況，看是否有遺漏，經(jīng)超聲檢查證實(shí)結(jié)石已完全取出后可順行置入雙“J”管，并在取石通道處置入腎造瘺管。

1.6 評價(jià)內(nèi)容及數(shù)據(jù)處理

術(shù)后第2天行超聲及腹部X線檢查，以進(jìn)一步確認(rèn)結(jié)石是否完全取出、腎包膜是否連續(xù)、腎周及腹膜后是否出現(xiàn)積液。術(shù)前、術(shù)后均由2名有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)生予以檢查，并詳細(xì)記錄結(jié)石位置、大小、間距等。對比分析本組90例資料，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組90例患者中一次取石成功80例（58個腎，30例輸尿管上段結(jié)石），取石成功率高達(dá)88%。本組患者在穿刺過程中有7例患者出現(xiàn)了穿刺并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率7%。其中有4例患者（4個腎）發(fā)生了腎實(shí)質(zhì)部分撕裂，有2例患者（2個腎）在腎盞取石過程中引發(fā)出血，1例患者在術(shù)后復(fù)查時(shí)有明顯的腹膜后滲液，上述7例患者經(jīng)對癥處理后好轉(zhuǎn)。分別分析單發(fā)性結(jié)石和多發(fā)性結(jié)石以及多發(fā)性結(jié)石中上下兩端結(jié)石最外側(cè)緣距離對并發(fā)癥發(fā)生率的影響（見表1，2）。

表1 單發(fā)性結(jié)石和多發(fā)性結(jié)石對并發(fā)癥發(fā)生的影響

表2 多發(fā)性結(jié)石中上下兩端結(jié)石最外側(cè)緣距離對并發(fā)癥發(fā)生的影響

圖1 左輸尿管上段結(jié)石伴左腎積水患者，超聲引導(dǎo)由橫斷面穿刺至腎盂。圖2 右腎多發(fā)結(jié)石患者，直接引導(dǎo)穿刺至結(jié)石表面。圖3 右腎多發(fā)結(jié)石伴積水患者，引導(dǎo)導(dǎo)絲致結(jié)石周圍，盤繞，防止脫出。Figure 1.Left proximal ureteral calculi in patients with hydronephrosis,ultrasound-guided puncture to the pelvis,cross-section image.Figure 2.Patients with multiple stones in right kidney directly punctured to the stone surface.Figure 3.Patients with multiple stones in right kidney with hydronephrosis,guide wire coiled around the stone to prevent prolapse.

3 討論

超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺具有準(zhǔn)確、可靠、安全、經(jīng)濟(jì)和簡單等優(yōu)點(diǎn)[2]。超聲可實(shí)時(shí)顯示進(jìn)針過程，顯示針道所經(jīng)過部位的結(jié)構(gòu)，隨時(shí)調(diào)整進(jìn)針深度和方向，有效地避開腎臟大血管，避免發(fā)生大出血，超聲還可顯示結(jié)石與腎盞的關(guān)系，選擇最佳的位置建立皮腎通道，此外超聲引導(dǎo)無放射性損傷，不需要造影劑，不會引起造影劑過敏等并發(fā)癥[3]。同時(shí)超聲引導(dǎo)也存在一些不足之處，大局觀不好，不能夠表明穿刺點(diǎn)同周圍骨性結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系，難于準(zhǔn)確判斷針尖與結(jié)石及腎盂的立體空間關(guān)系，針尖位置可能存在偏離，對塑料制擴(kuò)張器尖端顯示欠佳，容易使穿刺針穿刺過深造成腎盞黏膜損傷，甚至穿孔；由于B超是接觸式定位，因此在穿刺過程中定位點(diǎn)往往會受呼吸等因素影響而出現(xiàn)漂移，需要經(jīng)常校正；另外，在B超定位的過程中，需要術(shù)者和B超操作者配合，因此B超醫(yī)師配合的熟練程度也會影響穿刺定位的耗時(shí)。本組病例中多發(fā)性結(jié)石并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)遠(yuǎn)高于單發(fā)性結(jié)石病例，統(tǒng)計(jì)學(xué)有差異（χ2=4.78，P<0.05）。并且在多發(fā)性結(jié)石病例中，當(dāng)腎盞上下兩端結(jié)石最外側(cè)緣間距＞50mm時(shí)并發(fā)癥例數(shù)明顯高于＜50mm 組，統(tǒng)計(jì)學(xué)有顯著差異（χ2=8.08，P<0.01）。 分析發(fā)生原因主要有：①多發(fā)性結(jié)石需建立多通道，進(jìn)行多點(diǎn)穿刺及擴(kuò)張過大造成腎實(shí)質(zhì)撕裂。②結(jié)石間距較遠(yuǎn)，造成工作通道與結(jié)石角度過大及患者呼吸幅度過大，腎鏡及鞘管移動時(shí)損傷腎盞黏膜造成。③超聲引導(dǎo)對塑料制擴(kuò)張器尖端顯示欠佳，使穿刺針穿刺過深造成腎盞損傷引起漏尿。

超聲引導(dǎo)要建立最佳通道必須揚(yáng)長避短，我們體會如下：①術(shù)前正確訓(xùn)練患者呼吸運(yùn)動以配合穿刺操作，學(xué)會短暫閉氣和小幅度呼吸。②超聲儀器調(diào)節(jié)，適當(dāng)降低增益和動態(tài)范圍，以增強(qiáng)圖像對比度，調(diào)整聚焦點(diǎn)，已增強(qiáng)穿刺器具的分辨力，有條件可使用彩超進(jìn)行引導(dǎo)，可進(jìn)一步增強(qiáng)對穿刺器具和血管的分辨，提高安全性。③在單用超聲監(jiān)測不能順利找到結(jié)石時(shí)可配合C臂X線機(jī)造影檢查。結(jié)合CT及靜脈腎盂造影X光片，穿刺前超聲復(fù)查確認(rèn)穿刺點(diǎn)，通常皮膚穿刺點(diǎn)以腋后線與第11肋間或第12肋下緣的交點(diǎn)為宜[4]。④穿刺路徑的選擇：在超聲引導(dǎo)下避開腸管、血管，再根據(jù)結(jié)石的位置，確定通道，使腎鏡能上下兼顧，最大限度地觀察各腎盞，并力求穿刺距離最短。而腎臟橫切面能清晰顯示小盞的前、后，并同時(shí)顯示結(jié)石和結(jié)石所在的小盞，且經(jīng)橫斷面穿刺相對縱向穿刺縮短1cm[5]，所以推薦用橫切面進(jìn)行引導(dǎo)。⑤穿刺方向：盡量朝向輸尿管口，以方便取出術(shù)中散落到輸尿管上段的結(jié)石，同時(shí)利于順利置入輸尿管雙“J”管[6]；⑥在超聲動態(tài)監(jiān)測下將導(dǎo)絲經(jīng)腎盞、腎盂送入輸尿管。擴(kuò)張管應(yīng)與導(dǎo)絲方向完全一致，在插管的同時(shí)可輕微抽插導(dǎo)絲，如果有阻力則表明有成角的現(xiàn)象，此時(shí)應(yīng)及時(shí)調(diào)整[7]，防止損傷腎盞。

[1]李遜，曾國華，袁堅(jiān)，等.經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)治療上尿路結(jié)石（20年經(jīng)驗(yàn)）[J]. 北京大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2004，36（2）：126.

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[3]鞠建，宋倩，徐虹.對超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎造瘺輸尿管鏡取石術(shù)的探討[J]. 中華醫(yī)學(xué)超聲雜志（電子版），2007，4（4）：254.

[4]何立紅，李燕，洪景范，等.超聲引導(dǎo)經(jīng)皮腎穿刺的臨床經(jīng)驗(yàn)[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2007，7（3）：257-258.

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[6]蘇波，李曉英，盧德祥.超聲引導(dǎo)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的臨床經(jīng)驗(yàn)[J].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志（電子版），2008，5（3）：61-62.

[7]楊航，王慶堂，鄧超雄，等.局麻下微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺鈥激光碎石治療腎結(jié)石[J]. 臨床泌尿外科雜志，2006，21（10）：738-739.