翟亞楠，郭順林，周懷琪，王 平，王海軍

（1.蘭州大學第一附屬醫(yī)院放射科，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省人民醫(yī)院PET/CT中心，甘肅 蘭州 730000）

宮頸癌在女性常見惡性腫瘤中排第2位[1]，且近年來有上升趨勢。宮頸癌患者盆腔及主動脈旁淋巴結是否受累直接關系到進一步的放射治療計劃的制定[2]，外科術后隨訪發(fā)現(xiàn)臨床上只對約60%的宮頸癌作出了正確分期[3-4]，而對淋巴結轉移情況的錯誤判斷占主要因素[3-5]。臨床上常用CT判斷淋巴結受累情況，但這僅是依靠淋巴結大小來判斷（如短徑大于10mm）[6-7]，實際上只有10%的腫大淋巴結屬真陽性[8]，這樣的結果并不能滿足臨床需要。

近年來，文獻報道正電子發(fā)射型計算機斷層（PET）利用氟代脫氧葡萄糖（18F-FDG）診斷盆腔淋巴結轉移的敏感度高于CT[9-14]，因受累淋巴處于高代謝狀態(tài)而被PET探及。然而，PET的空間分辨率低于CT，故而PET/CT融合圖像應運而生，它兼顧了CT的形態(tài)學成像和PET的功能成像的優(yōu)點[15]。但是，國內外文獻報道的結果存在很大的差異性，故而收集原始研究信息進行Meta分析，給臨床提供更可靠的參考信息。

1 材料與方法

1.1 文獻檢索

檢索策略參考《The Bayes Library of Diagnostic Studies and Reviews》[16]制定，分為三部分并根據(jù)具體數(shù)據(jù)庫作調整。

#1 PET/CT（主題詞OR自由詞）

#2目標疾?。ㄖ黝}詞OR自由詞）

#3診斷準確性指標（主題詞OR自由詞）

#4#1 AND#2 AND#3

中文主要檢索詞：PET/CT，PET-CT；宮頸癌；敏感性，特異性，試驗預期值，ROC曲線，似然比，準確性，比較，對照，分析，評價，評估，價值，意義，診斷

英文主要檢索詞：PET/CT，positron emission to mography/computed tomography；Uterine Cervical Neoplasms，Uterine CervicalCancer，Cervix Neoplasm，Cervical Neoplasm，Cervix Cancer；sensitivity，specificity，receiver operating characteristic，ROC，prediction forecasting，negative，positive，predict*，accuracy，diagnostic eror，diagnostic accuracy，diagnostic value，likelihood ratio，diagnos*，significance，assessment，analysis

我們首先檢索了 Embase，PubMed，Cochrane 對照試驗注冊中心（CENTRAL），然后補充檢索了中國知網（CNKI）， 維普（VIP）， 中國生物醫(yī)學數(shù)據(jù)庫（CBM），并手工篩選了納入文獻的參考文獻。在檢索時未限制檢索的時間和語種。

1.2 文獻篩選標準

納入標準：①研究對象：伴有盆腔和/或腹主動脈旁淋巴結轉移的宮頸癌患者；②待評價試驗：PET/CT掃描；③參考標準：手術后病理結果；④統(tǒng)計指標：敏感度，特異度。

排除標準：①中英文以外的文獻；②非原始研究；③動物實驗等基礎研究。

1.3 文獻質量評價

使用QUADAS 14個條目評價文獻質量，該量表為評價研究診斷試驗準確性文獻質量的工具[17]。

每一個條目以“是”、“否”、“不清楚”評價，“是”為滿足此條標準，“否”為不滿足或未提及，部分滿足或者從文獻中無法得到足夠信息的計為 “不清楚”。QUADAS 量表是從偏倚（條目 3～7、10～12、14）、變異條目 l、2）、報告質量（條目 8、9、13）三方面對文獻進行評價，找出各種偏倚和變異產生的原因。最后利用Revman5.0軟件作出柱狀圖，便于直觀地了解文獻質量，見圖1。

圖1 質量評價圖。Figure 1.Quality of included studies.

文獻檢索、文獻篩選和資料提取主要由一人完成，同時受各專業(yè)專家的指導，在有異議時與專家協(xié)商解決。

1.4 統(tǒng)計分析

對可提取四格表數(shù)據(jù)的文獻，使用隨機效應模型用Meta-disc軟件合并敏感性、特異性、陽性似然比、陰性似然比、診斷性試驗比值比及進行異質性分析（Q 檢驗，I2），當 P>0.10，且 I2≤50%時無異質性，可用固定效應模型進行合并分析，當P<0.10，且I2>50%時存在異質性。尋找異質性來源后作亞組分析。最后對文獻用MetaDiSc version 1.4軟件繪制綜合受試者工作特征曲線（SROC）。

2 結果

2.1 篩選文獻

將文獻的引文格式導入Endnote X2軟件，按納入標準、排除標準閱讀題目、摘要、全文進行篩選，共納入9篇文獻，時間從2006～2010年。其中中文文獻1篇[18]，英文文獻8篇[19-26]。9篇文獻中，F(xiàn)IGO臨床分期Ⅰ～Ⅱ期兩篇[20-21]，Ⅱ～Ⅵ期 7 篇[18-19，22-26]。 文獻的篩選流程見圖2。

2.2 數(shù)據(jù)提取

從圖1來看，納入研究的設計合理，方法學可信，結果可靠，詳細閱讀全文后提取四格表數(shù)據(jù)，見表1。尋找臨床異質性來源，將文獻中報道的可能會影響到結果分析的臨床資料提取到表2。

圖2 篩選文獻流程圖Figure 2.Flow chart of articles screening.

表1 四格表原始數(shù)據(jù)

表2 臨床資料一覽表

文獻質量評價由兩人背靠背完成，有爭議時協(xié)調解決，無法解決的與專家協(xié)商。利用Revman 5.0軟件制作SROC曲線，見圖3。

2.3 合并數(shù)據(jù)

共納入9篇研究，樣本量為346人罹患宮頸癌（3979淋巴結轉移）。因Q檢驗發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計學異質性較大（I2>50%），故作亞組分析。以淋巴結為分析單位，隨機效應模型合并分析結果：敏感度為0.58（95%CI 0.51～0.65）,特異度為 0.98（95%CI 0.98～0.99），陽性預測值為0.686（0.464～0.852），陰性預測值為0.936（0.833～0.995），陽性似然比為 21.5（7.20～64.24），陰性似然比為 0.43（0.32～0.58），準確度為 0.900（0.75～0.993），AUC值0.7724；以病人為分析單位，隨機效應模型合并分析結果：敏感度為0.54（95%CI 0.45～0.63），特異度為 0.86（95%CI 0.98～0.99），陽性預測值為0.725（0.471～0.923），陰性預測值為0.765（0.615～0.886），陽性似然比為 4.58（1.86～11.31），陰性似然比為 0.52（0.34～0.80），準確度為 0.756（0.620～0.0.897），AUC 值 0.8699。

3 討論

圖3a 以淋巴結為單位的SROC曲線。Figure 3a.SROC on lymph nodes unit.

圖3b 以病人為單位的SROC曲線。Figure 3b.SROC on patient unit.

宮頸癌淋巴結轉移的正確判斷直接關系到放療計劃的制定，在能夠排除淋巴結轉移的情況下，放療能提高早期宮頸癌患者5年生存率[27]。PET/CT集合功能成像與形態(tài)學成像于一身，其敏感度可達到58%，特異度可達98%，是目前診斷價值最大的診斷方法（AUC 值達 0.8699）。

本研究存在較大的異質性，合并分析結果顯示I2均大于50%，目前我們尚不能完全解釋其異質性來源。但可能與以下幾個方面有關系：首先，PET/CT結果的判讀可能是異質性最大的來源，判讀方法分肉眼判讀和半定量判讀兩種，后者借用標準攝取值（SUV）來分析示蹤劑濃聚的程度，但納入研究中只有 3 篇文獻 Choi2006[19]，Kim2009[22]，盧寶彥 2008[18]利用SUV值評價淋巴結示蹤劑濃聚程度，其他6篇研究并沒有利用SUV進行半定量分析，而Sugawara等[14]認為SUV可能對鑒定淋巴結病變作用甚微，這個問題需在未來的科研中進一步證實。其次，病人的病情程度不完全相同，9篇文獻納入的研究對象臨床FIGO分期從Ⅰ期到Ⅳ期不盡相同，Chung等于2009年[21]和2010年[20]的兩次研究納入對象FIGO臨床分期偏低（Ⅰ～Ⅱ期），而其他7篇研究納入研究FIGO臨床分期偏高（Ⅱ～Ⅵ期），當然，研究疾病早期狀態(tài)的診斷對提高患者的5年生存率更有積極意義，推薦未來的研究增加更早期的樣本量。再次，3篇研究設計屬于回顧性分析[18，21-22]，文章中沒有報道如何將手術后采集的淋巴結與PET/CT結果一一對應起來，這個過程的失誤可能會增加研究的偏差。提倡PET/CT判讀者與外科醫(yī)生共同判讀和標記標本，做到所見即所讀，為結果的精確分析提供可靠數(shù)據(jù)。最后，我們認為PET/CT的機型與注入示蹤劑的劑量可能或多或少地影響結果的判讀，9篇文獻報道的劑量范圍為 370～740MBq（10～20mCi），關于這方面問題應在以后的研究設計中盡量做到統(tǒng)一和規(guī)范。

仔細閱讀FIGO臨床分析發(fā)現(xiàn)其中并沒有涉及直接關系到放療方案制定和病人預后的淋巴結轉移情況，業(yè)內人士認為這是FIGO臨床分期的一大缺陷，隨著PET/CT廣泛推廣，淋巴結轉移情況應該借此無創(chuàng)成像方法逐漸得到完善。PET/CT未得到重視以前，臨床上常用腹腔鏡這種有創(chuàng)的檢查方法評價淋巴結轉移情況，這不僅會增加患者的身心痛苦而且存在各種各樣的并發(fā)癥，如術中出血和術后的淋巴瘺等，盡管早期治療宮頸癌的標準手術方式為：廣泛性子宮切除及盆腔淋巴結清掃，但有相當一部分早期宮頸癌患者并不伴淋巴結轉移，過度清掃淋巴結引起的負面作用不可忽視，因此早期宮頸癌術前判斷盆腔淋巴結轉移具有很大價值。CT、MRI診斷宮頸癌淋巴結轉移，主要依賴于淋巴結的大小，確定良、惡性淋巴結大小的閾值較難，且難以兼顧診斷淋巴結良惡性的靈敏度與特異性。目前判斷淋巴結轉移的標準多以淋巴結短徑>10mm作為診斷標準，此標準存在一定的假陰性與假陽性。其誤診的原因主要是：宮頸癌轉移的淋巴結中，短徑<10mm的轉移淋巴結并不少見，而短徑>1cm的淋巴結可能為某些良性原因所致，由于CT僅能發(fā)現(xiàn)淋巴結的大小和解剖位置，不能評價其內部代謝情況，故CT不能很好地區(qū)分炎性腫大淋巴結與癌性轉移淋巴結。PET從分子代謝的角度判斷淋巴結的轉移情況，對淋巴結轉移的診斷更加準確。但由于PET/CT本身的分辨率的影響，對于直徑<0.5cm的淋巴結不能檢出。因此對于直徑<0.5cm的淋巴結，PET還存在一定的假陰性。同時炎性反應性淋巴結增生、結核、代謝旺盛的增生性組織對FDG攝取增高，表現(xiàn)為假陽性?？傊?，PET/CT兼顧了解剖學特點與功能學特點，兩種圖像共同分析，對宮頸癌淋巴結轉移具有較高的診斷率，不失為一種較好的無創(chuàng)傷性檢查方法，值得在臨床推廣應用。

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