石華亮，龐倩蕓，盧再鳴

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110004）

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP）是指孕囊、受精卵或胚胎著床于剖宮產(chǎn)術(shù)后的切口瘢痕上，1978年Larsen及Solomon首次報(bào)告了1例CSP，并提出了這一概念[1]。早期診斷和及時(shí)治療顯得尤為重要。MRI作為無(wú)創(chuàng)檢查可用于本病的早期診斷。MRI能通過多維圖像清楚地分辨子宮內(nèi)膜腔、剖宮產(chǎn)瘢痕和孕囊的關(guān)系，明確胎囊部位、子宮肌層的厚度及絨毛是否侵入，并能通過MRI圖像觀察到異位妊娠的特異性出血塊內(nèi)部的樹狀結(jié)構(gòu)[2-4]。此外MRI能明確區(qū)分軟組織影像，在盆腔結(jié)構(gòu)評(píng)估方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，對(duì)臨床治療具有重要指導(dǎo)意義，特別是手術(shù)術(shù)式的選擇。本文對(duì)本院近年經(jīng)MRI確診或懷疑CSP術(shù)后證實(shí)為CSP患者的MRI圖像特點(diǎn)及臨床治療過程進(jìn)行回顧性分析，旨在探討CSP的MRI圖像特點(diǎn)及其對(duì)臨床手術(shù)指導(dǎo)意義。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組病例來(lái)源于2008年7月～2010年4月本院經(jīng)MRI診斷或懷疑剖宮產(chǎn)切口處CSP，且通過術(shù)后病理證實(shí)為CSP患者33例。年齡25～42歲，平均32.7歲；其中4例剖宮產(chǎn)2次，其余均為1次；上次剖宮產(chǎn)距本次妊娠7個(gè)月～16年；均有停經(jīng)史，停經(jīng)時(shí)間37～94d；血人絨毛膜促性腺激素（HCG）水平均升高，為61.4～261664mIU/ml。33例CSP患者中常規(guī)孕產(chǎn)檢查發(fā)現(xiàn)7例；因無(wú)痛陰道流血發(fā)現(xiàn)16例；藥流、人流術(shù)后陰道不規(guī)則流血發(fā)現(xiàn)7例；人流后無(wú)月經(jīng)來(lái)潮，仍出現(xiàn)早孕反應(yīng)，HCG仍增高發(fā)現(xiàn)1例；藥流術(shù)后宮腔殘余，行清宮術(shù)后大出血急診轉(zhuǎn)入2例。

1.2 方法

采用飛利浦1.5T磁共振進(jìn)行盆腔增強(qiáng)掃描，觀察盆腔結(jié)構(gòu)，重點(diǎn)觀察子宮妊娠囊著床部位及宮頸管形態(tài),妊娠物形態(tài)、大小、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及與宮腔、剖宮產(chǎn)切口、宮頸管的關(guān)系，以及瘢痕處子宮壁肌層厚度。并追蹤患者的臨床治療及病理結(jié)果，對(duì)MRI特點(diǎn)及手術(shù)術(shù)式的選擇進(jìn)行重點(diǎn)分析。

2 結(jié)果

2.1 MRI圖像特點(diǎn)

子宮狹部可見剖宮產(chǎn)瘢痕，呈稍長(zhǎng)T1稍短T2信號(hào)影。鄰近瘢痕處可見妊娠囊，圓形或類圓形。

2.1.1 妊娠囊特點(diǎn)

①妊娠囊包膜完整，表現(xiàn)為等T1或稍長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2環(huán)形信號(hào)影，以T2WI圖像顯示更佳；囊內(nèi)容物表現(xiàn)為長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，T2WI圖像上較包膜信號(hào)強(qiáng)。增強(qiáng)掃描囊壁強(qiáng)化明顯、均勻，內(nèi)容物強(qiáng)化不明顯（圖1）。33例患者中此種表現(xiàn)者21例，其中，常規(guī)孕檢發(fā)現(xiàn)6例，少量陰道流血者15例，行MRI檢查前均未經(jīng)藥物流產(chǎn)或人工流產(chǎn)。②妊娠囊包膜不完整，表現(xiàn)為T1WI圖像等T1或稍長(zhǎng)T1信號(hào)，T2WI圖像稍長(zhǎng)T2、等T2、稍短 T2信號(hào)；囊內(nèi)容物為稍長(zhǎng) T1長(zhǎng) T2、長(zhǎng) T1長(zhǎng) T2、長(zhǎng) T1等T2、等T1等T2混雜信號(hào)，增強(qiáng)掃描病灶不均勻強(qiáng)化（圖2）。33例患者中此類患者12例，其中1例行MRI檢查前有陰道大量流血史，10例就診前有清宮史，1例藥流史。

2.1.2 妊娠囊與瘢痕、宮腔、宮頸管及鄰近子宮壁關(guān)系

CSP的MRI圖像表現(xiàn)可分為兩類。其中一類妊娠囊種植于瘢痕上，主要向?qū)m腔及宮頸管內(nèi)生長(zhǎng)，植入子宮壁深度淺，與瘢痕及相鄰子肌層分界較清晰，粘連程度輕，子宮壁最薄處相對(duì)較厚（圖1）。33例中此類患者18例，子宮壁最薄處約3～10mm。另一類妊娠囊位于瘢痕深部，向子宮肌層生長(zhǎng)或向子宮肌層及宮腔同時(shí)生長(zhǎng)，妊娠囊植入深，與瘢痕及相鄰子宮肌層粘連較重，胎盤植入，甚至較小妊娠囊完全生長(zhǎng)于瘢痕處子宮肌層內(nèi)（圖2）。子宮壁最薄處相對(duì)較薄，部分較大妊娠囊突出于子宮輪廓外壓迫膀胱。33例中此類患者15例，子宮壁最薄處約2～4mm，其中4例壓迫膀胱，子宮壁最薄處約2mm。

2.1.3 其他表現(xiàn)

子宮體積增大，子宮內(nèi)膜增厚。子宮腔內(nèi)可見長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)積液或稍短T1長(zhǎng)T2、短T1短T2、等T1長(zhǎng)T2信號(hào)積血。

2.2 臨床治療過程

33例中3例采取超聲檢測(cè)下行刮宮術(shù)，其中2例術(shù)前口服米非司酮?dú)⑴撸?例刮宮術(shù)前行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)；3例行開腹病灶切除術(shù)，其中1例由宮腔鏡探查后改行開腹病灶切除術(shù)；3例行陰式病灶切除術(shù)；1例行陰式剖宮取胎術(shù)，術(shù)中出血不止行陰式全子宮切除術(shù)；16例行超聲檢測(cè)下宮腔鏡CSP病灶切除術(shù)，其中3例術(shù)前行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，1例行藥物殺胚。臨床病例均經(jīng)病理結(jié)果證實(shí)為CSP。

圖1 36歲，停經(jīng)51天；3年前行剖宮產(chǎn)術(shù)。圖1a，1b：橫斷面T1WI和T2WI：宮腔內(nèi)見類圓形妊娠囊，大小約2.9cm×2.7cm，其囊壁完整，表現(xiàn)為等T1稍長(zhǎng)T2環(huán)形信號(hào)影，內(nèi)容物為長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)。圖1c，1d：矢狀面T1WI和T2WI：子宮峽部壁變薄，見斑點(diǎn)狀低信號(hào)影（手術(shù)瘢痕），妊娠囊與之相鄰，植入肌層淺，妊娠囊主要向?qū)m腔內(nèi)生長(zhǎng)。子宮壁最薄處約5mm。；圖1e，1f：橫斷面T1WI+C和矢狀面T1WI+C：增強(qiáng)掃描妊娠囊壁明顯均勻強(qiáng)化，內(nèi)容物未見強(qiáng)化。Figure 1.A 36-year-old patient,menolipsis for 51 days,had caesarean section 3 years ago.Figure 1a,1b:T1WI and T2WI of transverse plane,round gestational sac with intact wall in the uterine cavity,size 2.9cm×2.7cm.It showed iso-T1and slightly longer T2signal intensity,with long T1and long T2signal inside.Figure 1c,1d:T1WI and T2WI of sagittal plane;the wall of isthmus uteri was thinner.There were some mottling low signal intensity(cesarean scar)near the gestational sac,imbedded in the superficial muscular layer,most of the gestational sac implanted into the uterine cavity.The thinnest part of the gestational sac was about 5mm.Figure 1e,1f:T1WI+C of transverse and sagittal plane,the gestational sac enhanced,without enhancement of the inner content.

圖2 29歲，停經(jīng)60天，陰道不規(guī)則流血15天，口服藥物流產(chǎn)后持續(xù)陰道流血2天；2年前行剖宮產(chǎn)術(shù)。圖2a，2b：橫斷面T1WI和T2WI：子宮體積稍大，內(nèi)膜增厚，子宮前壁限局性變薄，信號(hào)不均（手術(shù)瘢痕），該處見囊狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2混雜信號(hào)影（妊娠囊），大小約5.3cm×4.0cm，病灶向肌壁間和宮腔內(nèi)生長(zhǎng)，向右前方突出于子宮輪廓外。圖2c，2d：矢狀面T1WI和T2WI：子宮前壁與妊娠囊界限不清，妊娠囊植入肌層較深，子宮壁最薄處約3mm。膀胱略受壓。上方宮腔內(nèi)見短T1短T2信號(hào)出血影。圖2e，2f：橫斷面T1WI+C和矢狀面T1WI+C：增強(qiáng)掃描妊娠囊及鄰近子宮壁呈不均勻強(qiáng)化。Figure 2.A 29-year-old patient,menolipsis for 60 days,irregular bleeding for 15 days,keep on bleeding for 2 days after oral bills for miscarriage;had caesarean section 2 years ago.Figure 2a,2b:T1WI and T2WI of transverse plane,the volume of uterine was slightly enlarged,with thick,localized thinning at the anterior uterine wall,with uneven signal(cesarean scar),it showed cystic long T1and T2mixed signal,about 5.3cm×4.0cm in size,the focus implanted into muscular layer and uterine cavity,protrude to extrauterine wall at the right anterior side.Figure 2c,2d:T1WI and T2WI of sagittal plane,the margin between anterior uterine wall and gestational sac was blurred,gestational sac imbedded deep into the muscular layer,the thinnest part of the gestational sac was about 3mm.The bladder was compressed slightly.Short T1and short T2bleeding signal intensity at the anodic of uterine cavity.Figure 2e,2f:T1WI+C of transverse and sagittal planes,the gestational sac and the nearby uterine wall showed uneven enhancement.

3 討論

CSP屬于異位妊娠的一種，是一種較罕見的剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥，剖宮產(chǎn)后疤痕處妊娠的發(fā)生率為0.45‰，在有剖宮產(chǎn)史的異位妊娠中占6.1%[5]。CSP是剖宮產(chǎn)損傷子宮內(nèi)膜導(dǎo)致妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞穿透瘢痕處的微小裂隙著床，侵入肌層生長(zhǎng)，絨毛與肌層粘連、植入[6]。如果沒有較早發(fā)現(xiàn)，孕周較大時(shí)，一旦并發(fā)子宮切口胎盤植入甚至穿透則后果嚴(yán)重，因此對(duì)本病早期診斷尤為重要。對(duì)有剖宮產(chǎn)時(shí)的早孕患者必須常規(guī)檢查以排除CSP，切忌盲目行人工流產(chǎn)術(shù)，否則可能導(dǎo)致宮內(nèi)殘留，甚至術(shù)中大出血而需行子宮切除術(shù)，而漏診則可能導(dǎo)致胚胎發(fā)育過大，胎盤植入深肌層，甚至引起子宮破裂。

3.1 CSP的MRI特點(diǎn)

目前CSP的輔助檢查有超聲、MRI和宮腔鏡等。超聲常被視為CSP診斷的首選方法，甚至有人認(rèn)為超聲是診斷CSP的金標(biāo)準(zhǔn)[6]。MRI用于超聲檢查的輔助手段[7]。一旦確定或者懷疑CSP，行MRI檢查亦是必要的[6]。它能通過三維圖像清楚地分辨子宮內(nèi)膜腔、剖宮產(chǎn)瘢痕和孕囊的關(guān)系，明確胎囊部位、子宮肌層的厚度及絨毛是否侵入，并能通過MRI圖像觀察到胚囊內(nèi)部結(jié)構(gòu)[2-4]。此外MRI能明確區(qū)分軟組織影像，在盆腔結(jié)構(gòu)評(píng)估方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，對(duì)臨床治療具有重要指導(dǎo)意義，特別是手術(shù)術(shù)式的選擇[7]。

MRI圖像可見子宮峽部可見剖宮產(chǎn)瘢痕，鄰近瘢痕處可見妊娠囊，圓形或類圓形。本研究中CSP有兩種不同形式，一種是妊娠囊種植于瘢痕上，主要向?qū)m腔及宮頸管內(nèi)生長(zhǎng)，植入子宮壁深度淺，與瘢痕及相鄰子肌層分界較清晰，粘連程度輕。子宮壁最薄處相對(duì)較厚。另一種是妊娠囊位于瘢痕深部，向子宮肌層生長(zhǎng)或向子宮肌層及宮腔同時(shí)生長(zhǎng)。妊娠囊植入深，與瘢痕及相鄰子宮肌層粘連較重，胎盤植入，甚至較小妊娠囊完全生長(zhǎng)于瘢痕處子宮肌層內(nèi)。子宮壁最薄處相對(duì)較薄，部分較大妊娠囊突出于子宮輪廓外壓迫膀胱。這與Vial等[6]提出CSP的兩種不同形式相符。MRI在診斷CSP時(shí)應(yīng)注意與宮頸妊娠、不全流產(chǎn)及滋養(yǎng)細(xì)胞疾病相鑒別。

3.2 MRI對(duì)CSP手術(shù)術(shù)式的指導(dǎo)意義

CSP常用的手術(shù)治療方法有：清宮術(shù)、剖腹子宮切開取胚術(shù)、陰式病灶切除術(shù)、宮腔鏡病灶電切術(shù)。術(shù)前MRI能明確病灶情況及其與子宮肌壁和子宮周圍組織的關(guān)系，對(duì)上述手術(shù)術(shù)式的選擇有重要指導(dǎo)意義。

Wang等[8]指出清宮術(shù)對(duì)于妊娠小于7周且種植子宮肌層不深的剖宮產(chǎn)CSP有效。本組33例患者中3例采取超聲檢測(cè)下行刮宮術(shù)，其中2例術(shù)前口服米非司酮?dú)⑴撸?例刮宮術(shù)前行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，均手術(shù)成功，出血量少。其MRI圖像顯示3例均妊娠囊主要向?qū)m腔內(nèi)生長(zhǎng)，子宮壁最薄處5～7mm，妊娠囊大小最大者21mm×15mm。由于CSP的妊娠囊與瘢痕及子宮肌層粘連，刮宮時(shí)易引起大出血，甚至子宮破裂，特別是妊娠囊植入肌層較深時(shí)，所以臨床通常不采取此種術(shù)式。7例超聲監(jiān)測(cè)下行吸宮術(shù)，其中2例術(shù)前口服米非司酮?dú)⑴?，手術(shù)均成功。MRI圖像特點(diǎn)妊娠囊主要向?qū)m腔內(nèi)生長(zhǎng)，妊娠囊均向?qū)m腔內(nèi)生長(zhǎng)，植入淺，胚囊大小（10mm×7mm）～（3.0mm×3.9mm）。CSP著床處子宮肌壁薄，吸宮時(shí)負(fù)壓的作用使前壁包塊隨吸頭吸附內(nèi)凹，易引起肌壁損傷。本組33例患者中5例入院前藥流后清宮后陰道不規(guī)則流血，3例人流后陰道流血，2例清宮術(shù)中大出血急診轉(zhuǎn)入。盲目人流、藥流易引起宮腔殘留及術(shù)中大出血。由此亦顯示出有剖宮產(chǎn)史的早孕患者行超聲或MRI檢查除外CSP以及確診患者術(shù)前行MRI的必要性。

有些學(xué)者認(rèn)為剖腹子宮切開取胚術(shù)是目前最好的選擇[6，9]。多用于保守治療失敗或子宮破裂或懷疑子宮破裂需要手術(shù)治療以及手術(shù)評(píng)估其他術(shù)式風(fēng)險(xiǎn)較大時(shí)，其能夠完全移除病灶、切除微小縫隙，修復(fù)瘢痕，減少再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)HCG下降較快，但仍有手術(shù)創(chuàng)傷大、住院時(shí)間長(zhǎng)、恢復(fù)慢等缺點(diǎn)。本組病例中3例行開腹病灶切除術(shù)，其中2例就診前未經(jīng)處置，MRI顯示病灶大小分別為10mm×0.7mm和22mm×28mm，均植入肌層較深，較小者大部位于子宮肌壁內(nèi)，較大者向外突出，鄰近膀胱壁受壓。病灶較大者術(shù)前討論懷疑胎盤植入可能大，出血風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)式選擇為開腹病灶切除術(shù)；病灶較小者先行宮腔鏡探查，發(fā)現(xiàn)病灶粘連，改行開腹病灶切除術(shù)。3例中1例術(shù)前行刮宮術(shù)治療后仍不規(guī)則陰道流血。其MRI顯示病灶呈混合信號(hào)影，主要向肌壁間及宮腔內(nèi)生長(zhǎng)，病灶與子宮肌壁界限不清，子宮壁最薄處約2mm，且與膀胱壁相近。

陰式CSP病灶切除術(shù)適應(yīng)范圍與開腹病灶切除術(shù)相似，但它具有手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較小，腹壁無(wú)瘢痕等特點(diǎn)。本研究中4例行陰式病灶切除術(shù)，其中1例因?yàn)樾g(shù)中出血不止改行全子宮切除術(shù)。3例陰式病灶切除術(shù)患者M(jìn)RI顯示2例妊娠囊主要向?qū)m腔內(nèi)生長(zhǎng)，較大者病灶大約25mm×24mm，1例妊娠囊向肌壁間及宮腔內(nèi)同時(shí)生長(zhǎng)，病灶大小約46mm×30mm，并部分突出于子宮輪廓外，3例中子宮肌壁最薄處均小于4mm。子宮全切患者因藥流后外院人流術(shù)中大出血急診轉(zhuǎn)入，其MRI示病灶大小為62mm×55mm，病灶與子宮壁分界不清，粘連嚴(yán)重。

宮腔鏡手術(shù)為CSP的治療開辟了新的途徑，提供了一種可供選擇的微創(chuàng)手術(shù)方法。宮腔鏡CSP病灶電切術(shù)治療具有能直視手術(shù)、減少出血、病灶切除確切、血HCG下降迅速、局部包塊吸收較快等特點(diǎn)[10-11]。本研究16例患者行超聲檢測(cè)下宮腔鏡病灶切除術(shù)，其中3例術(shù)前行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，1例行藥物殺胚。MRI顯示5例病灶主要向子宮腔內(nèi)生長(zhǎng)，病灶植入較淺，子宮壁最薄處約4～6mm。11例病灶向子宮肌壁及宮腔內(nèi)同時(shí)生長(zhǎng)，4例病灶植入肌壁較深，7例植入較淺，子宮壁最薄處約3～5mm。但是妊娠囊植入肌層較深，子宮壁病灶處薄，病灶與膀胱壁距離小，宮腔鏡電切術(shù)可能引起子宮穿孔、大出血以及膀胱壁損傷等并發(fā)癥。MRI能明確CSP子宮以及與周圍臟器的關(guān)系，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

總之，隨著剖宮產(chǎn)率的升高，CSP發(fā)病率亦逐年上升，此癥漏診誤診或治療不當(dāng)會(huì)引起嚴(yán)重并發(fā)癥。MRI能顯示子宮內(nèi)膜腔、剖宮產(chǎn)瘢痕和孕囊的關(guān)系,明確胎囊部位、子宮肌層的厚度、絨毛是否侵入及病灶與盆腔周圍臟器的關(guān)系，能很好的指導(dǎo)臨床治療方案的選擇，特別是手術(shù)術(shù)式的選擇，能為CSP即時(shí)正確診治提供依據(jù)。雖然MRI具有檢查時(shí)間長(zhǎng)的缺點(diǎn)，但是在病情允許的患者應(yīng)完善MRI檢查指導(dǎo)臨床診治。

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