李建芳，程木華，許杰華，萬(wàn)苗堅(jiān)，蘇向陽(yáng)，張 峰（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院，廣東 廣州 510630）

病例 例1，男，56歲，外陰反復(fù)紅斑、糜爛、滲液、結(jié)痂、伴癢10余年，加重9月入院。查體：全身淺表淋巴結(jié)未觸及。?？魄闆r:右側(cè)會(huì)陰部見約6.0cm×7.0cm紅斑，表面糜爛，邊界清楚，表面為細(xì)顆粒樣增生，有少許漿液滲出，無(wú)臭味，輕度浸潤(rùn)，周圍繞淺紅暈，質(zhì)中，無(wú)明顯觸痛。糜爛面下方陰囊處皮膚有苔蘚樣變。淺表組織超聲成像：雙側(cè)頸部、腹股溝多個(gè)輕度腫大淋巴結(jié)。18F-FDG顯像儀器為SPECT/CT（型號(hào)：Dicovery VH，美國(guó)GE公司）。顯像劑為18F-FDG（廣州市高科同位素醫(yī)藥有限公司提供）。顯像結(jié)果：①右側(cè)會(huì)陰部原發(fā)灶代謝異?；钴S（圖1）；②胸1椎體代謝異?；钴S，考慮骨轉(zhuǎn)移瘤可能性大（圖2）；③雙側(cè)頸部、腹股溝未見放射性異常代謝活躍。皮膚活檢病理診斷為乳房外 Paget’s?。‥MPD）。99mTc-MDP局部斷層骨顯像：胸1椎體代謝輕度活躍，早期骨轉(zhuǎn)移瘤可能性大。臨床根據(jù)顯像結(jié)果修改治療方案為EMPD擴(kuò)大切除術(shù)并化療。臨床隨訪6個(gè)月，病情穩(wěn)定，復(fù)查超聲雙側(cè)頸部、腹股溝腫大淋巴結(jié)較前無(wú)明顯變化。

例 2，男，61歲，外陰紅斑、糜爛、滲液、結(jié)痂、伴癢 10余年，加重1年而入院。查體：全身淺表淋巴結(jié)未觸及。?？魄闆r:右側(cè)會(huì)陰部可見一個(gè)8.0cm×7.0cm的不規(guī)則形紅斑，邊界尚清，稍隆起，有浸潤(rùn)感，呈淡褐紅色，中央潮紅伴輕度糜爛，表面有少許漿液性滲出物及痂皮。皮膚活檢病理診斷為乳房外Paget’s病。18F-FDG符合線路顯像顯示右側(cè)會(huì)陰病灶處代謝輕度活躍，全身其他臟器未見異常高代謝，符合EMPD（圖3）。臨床治療為EMPD擴(kuò)大切除術(shù)。臨床隨訪1年余，一般情況良好。

圖1 18F-FDG符合線路顯像示右側(cè)會(huì)陰部高代謝灶，病灶/非病灶比值（T/N值）約 3.0。

圖2 18F-FDG符合線路顯像示胸1椎體放射性濃聚灶，T/N值約2.0。

圖3 18F-FDG符合線路顯像示右側(cè)會(huì)陰部高代謝灶，T/N比值約2.0。

討論 EMPD又稱乳房外濕疹樣癌，是一種非常罕見的疾病。EMPD的診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)及組織病理學(xué)檢查診斷，病理特征為單個(gè)或成團(tuán)分布的Paget’s細(xì)胞，若病理診斷不明確，可進(jìn)一步做免疫組化方面的檢查。EMPD表現(xiàn)為兩種形式，一種為浸潤(rùn)型，一種為非浸潤(rùn)型，隨訪發(fā)現(xiàn)浸潤(rùn)型易復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移[1]。因此，EMPD治療方案的選擇取決于腫瘤分期情況。

18F-FDG顯像可反映全身組織細(xì)胞的糖代謝情況，可為EMPD的分期提供有價(jià)值的信息。目前，國(guó)內(nèi)EMPD的18FFDG顯像病例報(bào)道甚少，需要進(jìn)一步積累經(jīng)驗(yàn)。我們對(duì)2例臨床診斷為EMPD的患者，進(jìn)行18F-FDG符合線路顯像，嘗試評(píng)價(jià)其在EMPD的分期及治療方案決策的價(jià)值。本研究中兩病例的原發(fā)灶均可見18F-FDG攝取增高，例1、例2影像范圍的大小分別為2.5cm、2.7cm，較臨床所見病灶范圍要小，Cho等[2]研究認(rèn)為EMPD病灶PET檢查中，病灶厚度比病灶面積對(duì)PET顯像影響更大，當(dāng)病灶的厚度大于3mm，PET顯像容易發(fā)現(xiàn)病灶，本研究分析原因可能是由于病灶浸潤(rùn)深度厚薄不一造成的，周邊病灶太薄，使攝取18F-FDG不足而不容易分辨。例1中超聲發(fā)現(xiàn)的腫大淋巴結(jié)（雙側(cè)頸部、雙側(cè)腹股溝）18F-FDG顯像呈陰性，根據(jù)Aoyagi等[3]研究結(jié)果認(rèn)為，PET能對(duì)其他檢查發(fā)現(xiàn)的腫大淋巴結(jié)進(jìn)行良惡性判斷，提示病例1腫大淋巴結(jié)為良性的可能性大，6個(gè)月后超聲隨訪腫大淋巴結(jié)邊界清，回聲均勻，可見淋巴結(jié)門結(jié)構(gòu)，大小較術(shù)前無(wú)明顯變化，支持良性表現(xiàn)；但該病例18F-FDG顯像發(fā)現(xiàn)胸1椎體18F-FDG攝取增高，而99mTc-MDP局部斷層骨顯像中亦可見胸1椎體放射性濃聚，與X 線、CT檢查相比,放射性核素骨顯像能夠提前3～6個(gè)月發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移灶[4]，綜合分析，胸1椎體早期轉(zhuǎn)移可能性大，提示該病例為Ray分期標(biāo)準(zhǔn)的D期。例218F-FDG顯像及其他檢查未見節(jié)外病灶，提示該病例為Ray分期標(biāo)準(zhǔn)的A2期，臨床隨訪1年余，未發(fā)現(xiàn)新轉(zhuǎn)移灶?？傊?，18F-FDG符合線路顯像在鑒別EMPD的局部腫大淋巴結(jié)的良、惡性及探測(cè)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶有一定的優(yōu)勢(shì)，對(duì)EMPD的分期及治療方案的制定具有一定指導(dǎo)價(jià)值。然而，我們使用的符合線路儀器，分辨率有限，對(duì)病灶邊界顯示不夠清楚，而且病例數(shù)有限，18F-FDG顯像對(duì)于EMPD的臨床價(jià)值有待于進(jìn)一步積累資料研究。

[1]Pierie JP,Choudry U,Muzikansky A,et al.Prognosis and management of extramammary Paget’s disease and the association with secondary malignancies[J].J Am Coll Surg,2003,196(1):45-50.

[2]Cho SB,Yun M,Lee MG,et al.Variable patterns of positron emission tomography in the assessment of patients with extramammary Paget’s disease[J].J Am Acad Dermatol,2005,52(2):353-355.

[3]Aoyagi S,Sato-Matsumura KC,Shimizu H.Staging and assessmentoflymph nodeinvolvementby18F-fluorodeoxyglucosepositron emission tomography in invasive extramammary Paget’s disease[J].Dermatol Surg,2005,31(8):595-598.

[4]張珂，孔祥輝，吳志興，等.310例肺癌骨轉(zhuǎn)移患者核素全身骨顯像分析[J]. 中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2008，19（8）：570-572.