侯建花

河北省張家口市第五醫(yī)院（河北張家口075000）

有機磷農(nóng)藥常有誤服或自服引起中毒病例發(fā)生，它是一種膽堿酯酶抑制劑，進入體內(nèi)后能迅速與膽堿酯酶結(jié)合并使膽堿酯酶失去活性，導(dǎo)致乙酰膽堿在體內(nèi)大量蓄積，從而引起一系列中毒癥狀。急性有機磷中毒是急診科常見危重急病。多數(shù)患者病情兇險，變化迅速，若處理不及時容易引起死亡［1］。救治急性有機磷中毒的一個關(guān)鍵環(huán)節(jié)是及時清除胃腸道內(nèi)的毒物，減少毒物的吸收［2］。我院對急性重癥經(jīng)口有機磷中毒患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用活性炭聯(lián)合大黃灌服提高治療效果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選擇2008年10月-2010年10月我院收治的急性重度有機磷農(nóng)藥中毒患者128例，男性61例，女性67例。中毒種類：敵敵畏中毒28例，甲胺磷中毒41例，樂果中毒37例，馬拉硫磷中毒22例。全部為口服吸收中毒，服毒劑量為120～220mL。排除輕、中度中毒，無基礎(chǔ)疾病，無復(fù)合藥物中毒，未做院前急救治療和因搶救不及時已瀕臨死亡的病例。所有病例以編號抽簽隨機分組，按入院后是否應(yīng)用活性炭胃腸灌服分為活性炭灌服治療組（簡稱灌服組），活性炭聯(lián)合大黃灌服治療組（簡稱聯(lián)合灌服組）和未用活性炭灌服（簡稱對照組）。同時遵照醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則，分入灌服組及聯(lián)合灌服組實驗治療的患者須首先取得患者或親屬的知情同意，簽署知情同意書后方可實施。3組資料相近（P＞0.05）。 見表1。

表1 3組病例基本情況比較 （±s）

表1 3組病例基本情況比較 （±s）

組 別 n 性別（n） 年齡（歲）中毒時間（h）男性 女性灌服組 52 24 28 36.27±10.15 4.10±1.00聯(lián)合灌服組 50 28 22 38.53±9.11 3.50±1.20對照組 26 9 17 34.15±9.14 3.70±1.50

1.2 治療方法 遵循國際醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本原則，所有患者均給予常規(guī)規(guī)范化治療，不設(shè)空白對照。對照組：按照規(guī)范治療方案治療，包括催吐、洗胃、清洗皮膚、規(guī)范應(yīng)用抗膽堿藥（阿托品）、膽堿酯酶復(fù)能劑（解磷定）等解毒藥物，并發(fā)癥的規(guī)范治療及其他對癥治療。灌服組：在常規(guī)規(guī)范化治療基礎(chǔ)上增加活性炭胃腸灌服，洗胃后口服活性炭水（氯化鈉溶液200mL加醫(yī)用活性炭粉末50g混勻；昏迷患者胃管注入活性炭水），30min后口服20%甘露醇200mL導(dǎo)瀉。聯(lián)合灌服組：在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，首次就診患者洗胃清水中亦加入活性炭粉末灌服，活性炭按1g/（kg·d）的劑量標準給予，服用方式為口服每3～5h 1次，大黃4g水煎成100mL灌服，3次/d（昏迷患者胃管注入）。

1.3 觀察項目 病情程度劃分按照GBZ 8—2002《職業(yè)性急性有機磷殺蟲劑中毒診斷標準》，所有參加臨床救治、病例觀察的醫(yī)師均參加課題組培訓(xùn)。準確詳細記錄患者住院期間的疾病相關(guān)情況，如入院時年齡、性別、中毒當天及第7日膽堿酯酶活性、心率、血壓及中間綜合征等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組治療前后膽堿酯酶活性及解毒劑用量比較 見表2。各組治療第1日膽堿酯酶活性的比較均無明顯差別，第7日灌服組及聯(lián)合灌服組的膽堿酯酶活性均顯著高于對照組（P＜0.05），而解毒劑用量兩組均顯著少于對照組（P＜0.05）。

表2 3組治療前后膽堿酯酸活性及解毒劑用量比較 （±s）

表2 3組治療前后膽堿酯酸活性及解毒劑用量比較 （±s）

與對照組比較，*P＜0.05；與灌服組比較，△P＜0.05。

組 別 n 膽堿酯酶活性（mmol/L） 解磷定用量（g）第1日 第7日灌服組 52 554.47±112.71 2776.52±341.53* 20.28±5.59*聯(lián)合灌服組 50 597.74±125.64 3874.55±416.72*△ 16.38±4.22*△對照組 26 603.21±122.43 2102.76±305.55 28.45±7.14出院時間（d）15.49±7.38*11.45±6.57*△19.89±9.96阿托品用量（mg）187.33±21.14*53.19±12.87*△410.53±103.19

2.2 各組治療期間并發(fā)癥比較 灌服組中間綜合征、上消化道出血等并發(fā)癥發(fā)生率分別為3.79%、15.16%，聯(lián)合灌服組為0.9%、8.1%，對照組為16%、62%，組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。3組均無遲發(fā)性神經(jīng)病、反跳及死亡。

3 討 論

活性炭是將植物（通常是泥炭、木炭、椰果殼等）制備的炭通過在含氧化氣的蒸汽中高溫?zé)峤狻盎罨?，在?jīng)過無機酸清洗并烘干所得到的炭。這樣制備的炭具有豐富的空隙結(jié)構(gòu)，不僅能吸收胃腸道中未被吸收的毒物，也能因為其與消化道的充分接觸及吸附作用使血液與胃腸道間形成毒物濃度梯度，從而達到吸附血液中的毒物作用［3］。另外，使用活性炭治療中毒可降低毒物的代謝半衰期，增加其排泄率［4］。每克活性炭可吸附毒物100～1000mg，通常用 5 ∶1～10 ∶1 的炭-藥比率［5］，炭-毒物復(fù)合物不被吸收，至少可穩(wěn)定24h，同時被吸附的毒物也可脫吸附解離，在胃腸道內(nèi)重新被吸收，使病情加重或反復(fù)，活性炭還有致便秘作用。因此必需同時導(dǎo)瀉使已吸附藥物的活性炭在適當?shù)臅r間內(nèi)排出體外。

有機磷農(nóng)藥均含有一定量的黏著劑、穩(wěn)定劑、增效劑、乳化劑等，口服后極易黏附于胃黏膜皺襞，除持續(xù)吸收，加重有機磷中毒癥狀外，還常引起上消化道出血［6］。徹底洗胃是搶救重度有機磷中毒的必要措施。由于胃腔解剖結(jié)構(gòu)特殊，具有多皺襞性，一次洗胃很難將毒物洗凈，且服毒者的幽門因受毒物刺激而呈痙攣狀態(tài)，并時而伴有胃的逆蠕動，部分患者易發(fā)生腸液返流，將腸內(nèi)毒物返流入胃，特別是在大量應(yīng)用阿托品治療后，幽門括約肌松弛，更易發(fā)生返流。因此，反復(fù)多次活性炭聯(lián)合大黃灌服是治療重度有機磷中毒重要措施，其療效在實踐中得到了肯定。本研究結(jié)果表明，口服活性炭聯(lián)合大黃灌服的患者，解磷定及阿托品用量均較未口服組明顯減少，治療7d后膽堿酯酶活力高，且恢復(fù)較快。考慮為活性炭吸附了胃腸道中未吸收和已吸收的毒物，加速了有機磷患者膽堿酯酶回升，提高了膽堿酯酶活力，從而更易達到阿托品化，降低解磷定與阿托品用量?？诜钚蕴柯?lián)合大黃灌服，綜合征的發(fā)生率和上消化道出血率均明顯低于未口服組。但是大黃易傷胃氣，脾胃虛弱者慎用；婦女懷孕、月經(jīng)期、哺乳期應(yīng)忌用?？诜钚蕴贾粚诜卸净颊咧卸境跗谟兄委熜Ч瑢τ诨颊吆笃谥委熞约敖佑|中毒的患者，血液凈化是最科學(xué)的且惟一的治療方法。因此，在患者有條件的情況下，仍要首選血液凈化治療［7］。

［1］ 劉文真.急性重度有機磷中毒的搶救與護理［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，18（28）：3496-3498.

［2］ 袁彬，沈洪.有機磷中毒胃腸道內(nèi)毒物清除方法的應(yīng)用現(xiàn)狀［J］.中國急救醫(yī)學(xué)，2004，24 （10）：759-760.

［3］ 曾鐘波，活性炭的臨床應(yīng)用［J］.實用臨床醫(yī)學(xué)，2004，5 （2）：139-140.

［4］ Vale JA，Krenzelok EP，Barceloux GD.Position statementand practice guidelinecs on the use ofmulti-dose activated charcoal in the treatmentofacute poisoning［J］.JToxicolClinToxicol， 1999， 37 （6）：731-751.

［5］ 朱茂華.胃內(nèi)注入活性炭聯(lián)合重復(fù)洗胃搶救中重度有機磷農(nóng)藥中毒的治療影響［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2005，14（7）：882.

［6］ 宋芹，王翠平.急性有機磷農(nóng)藥中毒嚴重并發(fā)癥及其救治［J］.實用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志，1999，6（4）：46-47.

［7］ 李鳳春，梁媛媛，趙敏.活性炭胃腸灌洗治療有機磷中毒128例療效觀察［J］.山西醫(yī)藥，2010.50（12）：100-101.