高 晶 李為芳 周曼穎

南京軍區(qū)南京總醫(yī)院（江蘇南京210002）

蝮蛇是我國劇毒蛇類分布最廣的一種，蝮蛇毒是一種復(fù)雜的蛋白質(zhì)混合物，含有神經(jīng)毒、血循毒及各種酶等有毒成分［1］，人被咬傷后蛇毒經(jīng)局部吸收入血，并擴(kuò)散至全身，患者病情發(fā)展快，病勢重，短期內(nèi)可出現(xiàn)中毒及多臟器功能衰竭等情況［2］，致殘率及致死率較高。現(xiàn)將1例蝮蛇咬傷中毒致多臟器功能衰竭患者的成功救治與護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

患某，女性，36歲，于2010年9月21日19：50左右被蝮蛇咬傷，當(dāng)即感到右側(cè)外踝部疼痛，咬傷部位可見蛇齒痕，自行用白酒沖洗傷口，繩帶捆綁右下肢，擠壓出暗紅色血液，隨即至當(dāng)?shù)爻嗄_醫(yī)生處局部敷藥處理后回家，次日清晨右腳腫脹明顯，呈暗紅色，不久腫脹范圍擴(kuò)展到右側(cè)大腿，且右下肢呈暗紫色，患者自感疼痛加劇，并出現(xiàn)心慌、氣促、胸悶、全身肌肉酸痛等癥狀，為進(jìn)一步治療，于2010年9月22日至筆者所在醫(yī)院急診科就診，行傷口切開清創(chuàng)排毒后送入急診科ICU。入院時患者神志清楚，體溫 36.5℃，脈搏 115次/min，呼吸 30次/min，血壓 125/80mmHg，受傷局部腫脹，疼痛，皮下瘀斑，皮膚呈暗紫色，右下肢有明顯麻木感、活動受限，右足背動脈搏動減弱，小便明顯減少，尿液呈醬油色。查血生化示尿素氮39μmol/L、肌酐497μmol/L；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移1033U/L，天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶1159U/L。血清總膽紅素9.0μmol/L，血紅蛋白180g/L，磷酸肌酸激酶 33600U/L，肌酸激酶同工酶2960U/L，乳酸脫氫酶1233U/L，白細(xì)胞17.1×109/L，中性粒細(xì)胞比例 0.9，鉀 6.0mmol/L，鈉 127mmol/L，心電圖檢查示竇性心動過速。入院當(dāng)天請專家急會診，給予連續(xù)性腎替代療法（CRRT）治療，利尿，抗毒、抗炎、抗過敏，堿化尿液，糾正水電解質(zhì)平衡紊亂，保心保肝及對癥支持治療?；颊呷朐旱?日出現(xiàn)呼吸急促，呼吸最高達(dá)46次/min，心率136次/min，血氧飽和度降至93%，給予床邊氣管插管術(shù)，接人工呼吸機(jī)輔助呼吸。入院第4日各項(xiàng)檢驗(yàn)指標(biāo)增高達(dá)到峰值，第5日各項(xiàng)檢驗(yàn)指標(biāo)開始下降，第7日右下肢腫脹，疼痛開始減輕，第8日患者體溫38.5℃，痰培養(yǎng)示鮑曼不動桿菌生長，第10日體溫達(dá)39.9℃，拔除右鎖骨下中心靜脈導(dǎo)管，第12日出現(xiàn)腹瀉，第13日完全脫機(jī)拔除氣管插管，第14日右下肢腫脹明顯減輕，第16日口腔黏膜可見散在白斑，第20日轉(zhuǎn)普通病房，第31日痊愈出院。

2 救治措施

（1）局部清創(chuàng)排毒。對患者傷口進(jìn)行消毒，并用大量生理鹽水、雙氧水沖洗，在局麻下以毒蛇齒痕為中心作約2cm×3cm的“+”字切口，深達(dá)肌肉，同時自上而下擠壓排毒。外敷季德勝蛇藥片，將藥片加水調(diào)制成糊狀，避開傷口涂抹在傷口周圍及右下肢，每日換藥，同時內(nèi)服蛇藥片。（2）連續(xù)腎替代治療。由于蝮蛇蛇毒對腎臟有明顯的損害作用，并可導(dǎo)致骨骼肌和橫紋肌嚴(yán)重破壞、大量肌紅蛋白釋放，該患者出現(xiàn)了急性腎功能衰竭，入院當(dāng)天即給予床邊左股靜脈置管術(shù)，連續(xù)腎替代治療，住院期間共行透析16次。（3）氣管插管機(jī)械通氣治療?；颊呷朐旱?日時出現(xiàn)呼吸急促，心悸胸悶等癥狀，行氣管插管接人工呼吸機(jī)，保持呼吸道通暢。（4）保肝保心治療。檢驗(yàn)結(jié)果患者丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶及磷酸肌酸激酶、乳酸脫氫酶等均明顯增高，提示有肝臟及心臟的損害，給予保護(hù)肝臟及心肌細(xì)胞的藥物治療，進(jìn)行對癥支持療法。（5）其他急救措施。先后建立2條外周靜脈通道，1條鎖骨下中心靜脈置管，確保急救解毒藥、抗生素及營養(yǎng)物質(zhì)等及時輸入；蛇毒牙常含細(xì)菌，故給予破傷風(fēng)抗毒素，早期大量應(yīng)用激素3d，以提高機(jī)體的抗毒、抗炎、抗過敏、抗休克的能力。及時糾正水/電解質(zhì)平衡紊亂，使用利尿劑，加速毒素排出。給予5%碳酸氫鈉堿化尿液，促進(jìn)血紅蛋白排泄。抗蝮蛇毒血清是目前對蝮蛇咬傷最有效的急救藥物，但該患者皮試為陽性，脫敏給藥仍有過敏反應(yīng)癥狀，故停止使用抗蝮蛇毒血清。

3 護(hù) 理

3.1 急救護(hù)理 （1）傷口護(hù)理：做好傷口的清潔消毒處理，每日按外科常規(guī)換藥，用0.9%氯化鈉注射液、2%雙氧水沖洗，外敷季德勝蛇藥片，密切觀察局部皮膚腫脹程度、皮膚顏色、疼痛、溫度及其他感覺情況，制動并適當(dāng)抬高患肢，以減輕疼痛。（2）連續(xù)腎替代的護(hù)理：患者透析治療期間注意觀察左股靜脈置管處敷料外觀有無出血或滲血，血運(yùn)情況是否良好，導(dǎo)管出口以無菌紗布覆蓋，換藥每日1次，及時正確處理血透機(jī)的報(bào)警情況，準(zhǔn)確進(jìn)行容量評估，記錄患者的連續(xù)腎替代出超量以及尿量，監(jiān)測腎功能及血容量變化情況，認(rèn)真仔細(xì)地觀察患者尿液顏色及尿量，準(zhǔn)確記錄24h出入量。（3）呼吸道護(hù)理：做好氣管插管機(jī)械通氣的護(hù)理，根據(jù)血?dú)夥治黾巴獾男Ч?，及時調(diào)整呼吸機(jī)模式及各項(xiàng)參數(shù)，嚴(yán)密觀察患者呼吸頻率、節(jié)律等變化，觀察并記錄氣管插管深度，呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)情況，做到認(rèn)真交接班。該患者痰液多且黏稠，及時清理呼吸道，保持呼吸道通暢，觀察痰液顏色、量、性質(zhì)，協(xié)助患者翻身，叩背。第13日完全脫機(jī)后呼吸平穩(wěn)，拔除氣管插管，拔管前對患者進(jìn)行健康教育，以更好配合拔管，拔管時吸盡痰液，準(zhǔn)備好吸氧管及搶救物品，拔管后給予漱口及霧化吸入等。

3.2 心理護(hù)理 由于該患者對蝮蛇咬傷的嚴(yán)重后果認(rèn)識不足，受傷后只是就近簡單處理，錯過了最佳治療時機(jī)，因此病情迅速發(fā)展，患者對此缺乏足夠的心理準(zhǔn)備，出現(xiàn)了緊張、焦慮和恐慌情緒。通過主動關(guān)心患者，解決患者的需求，經(jīng)常與其溝通交流，使用安撫性語言，做好解釋工作，并向患者及家屬介紹病情、救治方法和注意事項(xiàng)等，穩(wěn)定患者情緒，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療和護(hù)理工作。

3.3 營養(yǎng)支持及胃腸道護(hù)理 根據(jù)患者病情，早期給予腸外營養(yǎng)聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)治療，病情平穩(wěn)后飲食以高營養(yǎng)、高維生素的清淡易消化食物為主，鼓勵其多飲水，以利蛇毒的排出。民間經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，“治蛇不泄，蛇毒內(nèi)結(jié)，二便不通，蛇毒內(nèi)攻”［3］，鼓勵多食香蕉、蜂蜜及食粗纖維等保持大便通暢，防止蛇毒內(nèi)結(jié)［4］，忌蔥、酒、羊肉、魚蝦等燥膻膩腥等食物，以防生火。該患者入院第12日出現(xiàn)腹瀉，給予蒙脫石粉止瀉治療，便后做好肛周護(hù)理。

3.4 其他護(hù)理 密切觀察病情變化，正確采集各種標(biāo)本，保證各種管道通暢。患者入院第8日體溫升高，根據(jù)藥敏及時調(diào)整抗生素，第10日體溫高達(dá)39.9℃，因不排除中心靜脈導(dǎo)管引起，故及時拔除導(dǎo)管，并積極采取其他降溫措施。第16日口腔黏膜可見散在白斑，給予碳酸氫鈉、呋喃西林液交替口腔護(hù)理，大蒜素口服等。

3.5 出院指導(dǎo) 囑患者出院后注意休息，加強(qiáng)飲食營養(yǎng)，進(jìn)行右下肢及全身功能鍛煉。指導(dǎo)患者增強(qiáng)自我防護(hù)意識和能力，掌握毒蛇咬傷的相關(guān)知識及現(xiàn)場急救技術(shù)，一旦被蝮蛇咬傷應(yīng)迅速正確處理傷口，阻斷蛇毒的傳播，及時到正規(guī)醫(yī)院救治，以最大限度提高治愈率。

［1］ 王萬春，喻文球，張仁，等.隔蒜艾灸治療蝮蛇咬傷30例療效觀察［J］.中國中醫(yī)急癥，2006，15（7）：725-726.

［2］ 李宏為，朱正剛，張圣道.新編外科臨床診療手冊［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2004：39.

［3］ 費(fèi)珍美，莊連奎，程祖躍，等.蝮蛇咬傷的救護(hù)體會［J］.中國中醫(yī)急癥，2004，13（5）：336-337.

［4］ 陽濤.92 例蝮蛇咬傷的救治與護(hù)理［J］.現(xiàn)代護(hù)理，2010，7（6）：113-114.