嵇紅芳

浙江省德清縣人民醫(yī)院（浙江德清313200）

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是危重癥之一，隨著我國現(xiàn)代水平的普遍提高，其搶救成功率逐年提高，但有機(jī)磷農(nóng)藥中毒過程中出現(xiàn)毒性反應(yīng)十分棘手，極易垂死［1］。我院2008年3月-2009年6月運(yùn)用大黃甘草湯配合血液灌流搶救急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者52例，取得良好效果，且治療過程平穩(wěn)無明顯不良反應(yīng)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者52例，男性39例，女性13例；年齡30～57歲；其中29例為氧化樂果中毒，10例為甲胺磷中毒，5例為稻瘟凈中毒，5例為敵百蟲中毒，3例為敵敵畏中毒，均屬重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒。所有病例均有不同程度的惡心嘔吐，出冷汗，面色蒼白，伴震顫者15例，呼吸困難者8例，針尖樣瞳孔10例，昏迷5例；膽堿酯酶（Ach）活性均有不同程度的降低，其中 Ach 51%～70%12例，31%～50%12例，10%～30%23例，＜10%5例。所有患者均在中毒后0.5～4h內(nèi)接受洗胃，予以胃管注入大黃甘草湯 （大黃50g，甘草50g，煎水約500mL）導(dǎo)瀉，再配合運(yùn)用便攜式血液透析機(jī)進(jìn)行床邊樹脂血液灌流治療，所有患者均經(jīng)股靜脈插入單針雙腔導(dǎo)管建立血液通路，采用珠海麗珠HA-330型樹脂血液灌流器，其中9例患者根據(jù)病情需要進(jìn)行第2次血液灌流。血液灌流前對整套管路進(jìn)行預(yù)沖，先用5%葡萄糖注射液500mL預(yù)沖，防止灌流過程中因吸附而造成的低血糖；其次采用0.9%氯化鈉注射液1500mL加入肝素鈉（2500U/1000 mL）進(jìn)行沖洗。血液灌流時(shí)間2h，因?yàn)?h后吸附劑表面已接近飽和，被吸附的物質(zhì)開始解吸。經(jīng)過中西醫(yī)結(jié)合治療后，搶救成功52例，治愈率100%。平均用藥治療時(shí)間9d。

2 護(hù) 理

（1）心理護(hù)理。接受患者樹脂灌流的患者，大多數(shù)入院時(shí)處于昏迷狀態(tài)。因此，治療前做好家屬的心理護(hù)理是非常必要的。筆者針對患者不同的家庭經(jīng)濟(jì)狀況、文化背景及家屬的心理問題有針對性的給予安慰、開導(dǎo)，耐心解答家屬提問。（2）全身觀察病情。可隨時(shí)出現(xiàn)諸多并發(fā)癥，護(hù)理人員必須掌握本病觀察內(nèi)容，密切觀察患者神志、精神、面色、皮膚黏膜情況，注意體溫、血壓、心率、心律及呼吸、氧飽和度等生命體征變化，注意阿托品化指征.準(zhǔn)確記錄出入量，并及時(shí)為患者送檢各種標(biāo)本.觀察各種用藥的效果，尤其使用思密達(dá)、大黃后，觀察患者大便次數(shù)，量及性質(zhì)變化，觀察腸蠕動情況。（3）遲發(fā)性神經(jīng)病變。多起病于重度中毒后1～8周，患者常先感手足發(fā)麻、疼痛、下肢酸痛，進(jìn)而下肢呈對稱性弛緩性癱瘓，兩上肢亦可累及。神經(jīng)系統(tǒng)檢查痛觸覺減退，呈手套或襪套樣分布；下肢肌力、肌張力及鍵反射均減弱。神經(jīng)-肌電圖檢查示神經(jīng)源性損傷。Ach活性可正常［2］。（4）嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防感染。重癥患者用藥品種較多，注射次數(shù)頻繁，故必須嚴(yán)格無菌操作，定時(shí)更換注射部位，并做好消毒處理工作，保持室內(nèi)適宜濕度，用1∶500的84消毒液濕拖地面，并且每日定時(shí)用紫外線室內(nèi)照射消毒。定時(shí)為患者翻身，做好二便的處理及口腔護(hù)理?；颊邭夤懿骞芎螅獏f(xié)助其翻身、拍背、排痰，使之呼吸道通暢，減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生。做好呼吸機(jī)和吸引系統(tǒng)的消毒，呼吸環(huán)路內(nèi)的冷凝水收集瓶應(yīng)置于管路的最低位置，及時(shí)傾倒冷凝水以防倒流；濕化器內(nèi)液體應(yīng)每日更換，如需補(bǔ)充液體時(shí)，應(yīng)棄去剩下的液體，清潔后重新倒入無菌液體。壓縮機(jī)的空氣過濾網(wǎng)除塵、清洗，每日1次。每7日更換呼吸機(jī)管道1次。遵醫(yī)囑合理使用抗生素。（5）并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理。因有機(jī)磷對中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等均有顯著的毒理作用，故可造成相關(guān)并發(fā)癥。有機(jī)磷中毒主要的死因肺水腫、腦水腫、呼吸衰竭三大并發(fā)癥，所以應(yīng)密切觀察相關(guān)指征，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。本組患者出現(xiàn)后及時(shí)予機(jī)械通氣，并做好相應(yīng)治療護(hù)理，以及早脫機(jī)。

3 體 會

大黃甘草湯出自《金匱要略》，原治胃腸實(shí)熱之食已既吐者，由大黃、甘草組成?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》曰“大黃味苦寒，主下淤血血閉，寒熱，破癥瘕積聚，留飲宿食已，蕩條胃腸，推陳致新，通利水谷，調(diào)中化食，安和五臟”。大黃主要有效成分為蒽醌類衍生物，具有瀉下功能，大劑量則峻烈瀉下，其力猛善行，能直達(dá)下焦，蕩條胃腸積聚；甘草緩急和中，能緩和大黃的峻烈瀉下副作用，具有腎上腺皮質(zhì)激素樣藥物作用，其成分甘草甜素吸收并在肝臟中分解為甘草次酸與葡萄糖醛酸，能與毒物結(jié)合而解毒。大黃甘草湯能促進(jìn)胃腸蠕動，增強(qiáng)腸道分泌物，通利大便，并能促進(jìn)膽囊收縮，松弛膽道口括約肌，將有機(jī)磷毒物經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化儲存在膽囊的代謝產(chǎn)物及時(shí)排到腸內(nèi)。

血液灌流是血液凈化的常用方法，灌流器中常用的吸附劑有活性炭和樹脂，樹脂吸附即利用體外循環(huán)灌流器中吸附劑的吸附作用清除藥物和毒物，達(dá)到血液凈化的目的，對于中毒物質(zhì)的特性，樹脂吸附主要應(yīng)用于脂溶性高，易與蛋白結(jié)合的中大分子藥物或毒物。合成樹脂是一類應(yīng)用較廣的醫(yī)用吸附劑，近年來發(fā)展很快，其與離子交換樹脂不同，血液灌流時(shí)不影響血液電解質(zhì)濃度，具有選擇性吸附某些物質(zhì)的能力，它的血液相容性好，對血液有形成分影響小，少有微粒脫落。HA型血液灌流器中的吸附劑是由苯乙烯P二乙烯苯聚合而成的大孔高分子聚合物，屬中性大孔樹脂，其外包被火棉膠，以改善血液相容性，其吸附機(jī)理是物理吸附與疏水基團(tuán)的相互作用，特點(diǎn)是吸附容量大、吸附速度快、機(jī)械強(qiáng)高，具有廣譜的吸附譜，對于分子量大、脂溶性高、易與蛋白結(jié)合的毒物的清除皆可應(yīng)用［3］。只有在各種方法的綜合治療下，果斷而及時(shí)應(yīng)用此項(xiàng)手段，才能提高重癥患者的搶救成功率。

［1］ 葉任高.內(nèi)科學(xué)［M］.5 版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：955-957.

［2］ 安瑩波，王漢斌.有機(jī)磷農(nóng)藥中毒致遲發(fā)性神經(jīng)病的發(fā)病機(jī)制及治療研究進(jìn)展［J］.中華內(nèi)科雜志，2006，45（6）：520.

［3］ 王質(zhì)剛.血液凈化學(xué)［M］.北京：科學(xué)技術(shù)出版社，1992：226-228.