秦海鷹

北京市懷柔區(qū)婦幼保健院，北京 101400

藥物流產(chǎn)是口服藥物達(dá)到終止早孕的方法。它避免了手術(shù)流產(chǎn)帶來的一些問題，完全流產(chǎn)率已經(jīng)達(dá)到90%～95%。藥物流產(chǎn)由于相對痛苦小，經(jīng)濟(jì)方便，效果顯著，深受廣大育齡婦女的歡迎，在臨床上已廣泛應(yīng)用。但是由于存在多種因素的影響，可發(fā)生藥物流產(chǎn)不全或藥物流產(chǎn)失敗，本文將我院2009年7月～2010年12月在婦科門診行藥物流產(chǎn)1 975例資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2009年7月～2010年12月自愿要求行米非司酮配伍米索前列醇終止妊娠的婦女1 975例，年齡18～40歲，經(jīng)婦科檢查、B超診斷宮內(nèi)妊娠和尿液妊娠試驗(yàn)確診為陽性，而且近3個(gè)月內(nèi)沒有接受過糖皮質(zhì)激素治療的患者，沒有患慢性疾病、過敏性哮喘、心絞痛、心律失常、心力衰竭、高血壓、青光眼與糖尿病等。排除心、肝、腎疾病及腎上腺皮質(zhì)功能不全、帶宮內(nèi)節(jié)育器妊娠和懷疑宮外孕者，平素月經(jīng)規(guī)律或B超確定孕周≤49 d宮內(nèi)早孕患者，且無藥物流產(chǎn)禁忌證。

1.2 方法

米非司酮及米索前列醇片均為上海華聯(lián)制藥廠生產(chǎn)。第1天晚8點(diǎn)服米非司酮150 mg，服米非司酮前后2 h禁食，涼開水送服；第3天晨8點(diǎn)空腹到門診服米索前列醇片600 g留院觀察6 h，服藥后觀察并記錄孕囊排出時(shí)間、孕囊大小、陰道流血量。如服藥后6 h內(nèi)見孕囊完整排出，于2、6周復(fù)診，若陰道出血量超過平素月經(jīng)量則隨時(shí)就診，未見孕囊排出者，于1周來院做B超，若宮內(nèi)見胎囊則行人工流產(chǎn)術(shù)，對陰道出血時(shí)間超過2周，B超宮內(nèi)妊娠組織殘留≥2 cm或陰道出血多于平素月經(jīng)2倍者，及時(shí)行清宮術(shù)。

1.3 流產(chǎn)效果判定標(biāo)準(zhǔn)

①完全流產(chǎn)：1周內(nèi)孕囊完整排出或雖未見孕囊排出，但B超提示宮內(nèi)無孕囊陰道流血漸止，不伴其他異常情況；②不全流產(chǎn)：雖見孕囊排出，但陰道流血量多于月經(jīng)量2倍或出血時(shí)間＞2周，B超提示宮內(nèi)有妊娠物殘留需清宮者：③用藥失?。河盟?周孕囊仍未排出，經(jīng)B超證實(shí)孕囊仍在宮內(nèi)者。

1.4 觀察指標(biāo)

回顧性分析患者的臨床資料，將完全流產(chǎn)作為對照組，藥物流產(chǎn)不全及藥物流產(chǎn)失敗作為觀察組。比較兩組年齡、孕齡、胎囊大小、子宮位置等方面的差異，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，各組之間采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 年齡因素對藥物流產(chǎn)的影響

隨著年齡的增加完全流產(chǎn)率降低、不完全流產(chǎn)率增加、繼發(fā)性貧血增加并且失敗率也增加，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表 1。

表1 年齡因素對藥物流產(chǎn)的影響[n（%）]

2.2 孕齡對藥物流產(chǎn)的影響

隨著孕齡的增加完全流產(chǎn)率增加、不完全流產(chǎn)率下降、繼發(fā)性貧血增加并且失敗率降低，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。 見表 2。

表2 孕齡對藥物流產(chǎn)的影響[n（%）]

2.3 孕囊大小

孕囊大小在8～20 mm時(shí)完全流產(chǎn)率最高，而大于20 mm和小于8 mm時(shí)完全流產(chǎn)率均降低，不完全流產(chǎn)率也是在8～20 mm時(shí)最低，隨著孕囊大小的增加，繼發(fā)性貧血的發(fā)生率也在增加，而失敗率卻在下降，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。 見表 3。

表3 孕囊大小對藥物流產(chǎn)的影響[n（%）]

2.4 子宮位置對藥物流產(chǎn)的影響

前傾前屈和水平位完全流產(chǎn)率接近，而后傾后屈降低；同樣前傾前屈和水平位不全流產(chǎn)率接近，而后傾后屈明顯升高；繼發(fā)性貧血和失敗率也是在后傾后屈位最高，各組統(tǒng)計(jì)差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表4。

表4 子宮位置對藥物流產(chǎn)的影響[n（%）]

3 討論

米非司酮是一種孕酮拮抗劑，可阻斷孕激素活性及生理效應(yīng)，引起蛻膜和絨毛細(xì)胞變性、壞死，易于自宮腔剝離[1]。其次，米非司酮還促使內(nèi)源性前列腺素的合成，與米索前列醇配伍，能有效軟化宮頸、加強(qiáng)宮縮，使宮內(nèi)妊娠組織排出米非司酮配伍米索前列醇終止早孕已廣泛應(yīng)用于臨床，其完全流產(chǎn)率達(dá)90%以上，但仍有6%～10%的失敗率，且年齡、孕齡、孕囊大小及子宮位置均對藥物流產(chǎn)有影響。本文觀察發(fā)現(xiàn)年齡為35歲以上者失敗的發(fā)生率增加，年齡大者藥物流產(chǎn)成功率低，可能與年齡大后卵巢功能降低、合并盆腔生殖器炎癥有關(guān)，國內(nèi)曾經(jīng)有類似的報(bào)道[2]。

孕齡對藥物流產(chǎn)的影響，停經(jīng)時(shí)間長者與停經(jīng)時(shí)間短者相比，藥物流產(chǎn)失敗率有差異，可能是妊娠時(shí)限越長，體內(nèi)孕酮水平越高，越難被米非司酮拮抗[3]。因此，藥物流產(chǎn)時(shí)要求盡早用藥，以免發(fā)生藥物流產(chǎn)失敗。

孕囊大小對不全流產(chǎn)和失敗的發(fā)生率有明顯差異。孕囊大小是胚胎發(fā)育的基礎(chǔ)，隨著妊娠的發(fā)展，胎盤絨毛發(fā)育越來越茂盛，與蛻膜聯(lián)系更加牢固，體內(nèi)孕激素水平逐漸增高，米非司酮不能有效阻斷孕激素活性及生理效應(yīng)，使米索前列醇劑量相對不足，導(dǎo)致宮縮時(shí)蛻膜不能完全排出，出現(xiàn)蛻膜剝脫不全，子宮出血增加，出血時(shí)間延長，繼發(fā)性貧血的發(fā)生率增加。趙淑珍等[4]報(bào)道孕囊≥2.0 cm行藥物流產(chǎn)采取早期清宮術(shù)可縮短出血時(shí)間，減少出血量。孕囊小于8 mm時(shí)藥物流產(chǎn)失敗率較高[5-6]，可能與激素水平過低、對藥物不敏感有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)，藥物流產(chǎn)效果與子宮位置有關(guān)，后傾后屈位子宮藥物流產(chǎn)失敗率明顯高于前傾位及水平位子宮者，其原因在于藥物流產(chǎn)是阻止妊娠發(fā)展，引起子宮節(jié)律性地收縮而排出妊娠物，后傾及后傾后屈位子宮峽部與體部成角明顯，阻礙宮內(nèi)妊娠物的排出，導(dǎo)致不全流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)失敗、繼發(fā)性貧血的發(fā)生率均增加；而前傾位及中位的子宮，由于重力的關(guān)系，孕囊及蛻膜容易排出，完全流產(chǎn)率較高。

綜上所述，米非司酮通過子宮蛻膜及其血管系統(tǒng)發(fā)揮著抗早孕作用，藥物流產(chǎn)成敗主要與年齡、孕齡、孕囊大小以及子宮位置等有關(guān)。在工作中，要針對患者的不同情況綜合評價(jià)，選擇合適的病例進(jìn)行藥物流產(chǎn)，以提高完全流產(chǎn)率，當(dāng)多種不利因素存在時(shí)，應(yīng)考慮選擇人工流產(chǎn)術(shù)，以減少由藥物流產(chǎn)引起的不良并發(fā)癥。同時(shí)要加強(qiáng)藥物流產(chǎn)時(shí)的觀察和藥物流產(chǎn)后的隨訪，對于出血量多、出血時(shí)間長或繼發(fā)貧血的患者應(yīng)及時(shí)行清宮術(shù)，以提高藥物流產(chǎn)的安全性，更好地保障生育期婦女的生殖健康。

[1]潘小燕.米非司酮配伍米索前列醇終止11～16周妊娠體會[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2010,9(21)：1647.

[2]鄒彪良.影響米非司酮配伍米索前列醇應(yīng)用藥物流產(chǎn)效果的相關(guān)因素分析[J].中國醫(yī)藥指南,2009,7(6)：53-54.

[3]李曉梅,劉文芳.2001～2007年藥物流產(chǎn)相關(guān)因素和人群特征回顧性分析[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2010,4(11)：206-207.

[4]趙淑珍,黃檢平.米非司酮配伍米索前列醇用于不同妊囊大小的流產(chǎn)對比觀察[J].江西醫(yī)藥,2010,45(3)：238-239.

[5]靳星臺.影響藥物流產(chǎn)安全性的相關(guān)因素分析[J].臨床醫(yī)學(xué),2010,30(7)：65-66.

[6]杜潔.藥物流產(chǎn)不全及失敗相關(guān)因素與臨床防治[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2006,5(11)：1741-1742.