王錦玲 王劍 石力 薛飛 吳保仁 高磊謝娟 韓麗萍

Starr等(1996)命名的聽神經病(auditory neuropathy,AN)是由于第Ⅷ顱神經的聽支病變引起的一組臨床表現特殊的感音神經性聾。Starr[1]報道的10例AN患者中，8例隨著病情發(fā)展出現其他周圍神經癥狀。臨床上報道的AN病例，大多為單發(fā)性，僅具有AN的聽力學特征，無其他神經系統(tǒng)異常[2]，這類AN，被稱為非綜合征型AN。少數AN可伴發(fā)于神經系統(tǒng)疾病，由于病因不同，臨床表現多樣，為一組癥侯群，被稱為綜合征型AN[3]。有關神經系統(tǒng)疾病伴發(fā)AN的報道不多。本文分析36例神經系統(tǒng)疾病合并AN(綜合征型AN)的臨床特征及AN與神經系統(tǒng)疾病間的關系，并報告10例典型病例。

1 資料與方法

1.1臨床資料 2001年1月至2007年9月第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院耳鼻咽喉科門診確診的符合納入診斷標準[4]的AN患者376例，其中AN伴發(fā)神經系統(tǒng)疾病者36例，男19例，女17例。年齡70天至54歲，平均20.8±11.3 歲，發(fā)病年齡平均12歲。病程70天至11年，平均3.5年。其神經系統(tǒng)疾病包括：弗雷德賴希(Friedreich) 共濟失調5例，腓骨肌萎縮癥(charcot-marie-tooth，CMT病)4例，植烷酸儲積病(Refsum病)1例，視神經萎縮9例，下肢周圍神經病變9例，多發(fā)性硬化2例，慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經病(CIDP，慢性格林-巴利綜合征)1例，脊髓亞急性聯(lián)合變性2例，運動神經元病1例，缺血缺氧性腦病1例，紅斑性肢痛癥1例。患者大多來自農村，部分來自山區(qū)。

1.2方法 詳細調查患者病史，36例均行純音測聽、聲導抗、畸變產物耳聲發(fā)射(DPOAE)、聽性腦干反應(ABR)、言語識別率、眼震電圖(ENG，2005年以前部分檢查)、前庭誘發(fā)肌源性電位(VEMP，2005年后與ENG均常規(guī)檢查)，方法同前[4，5]。神經內科行全面神經系統(tǒng)檢查，并行肌電圖、運動及感覺神經傳導速度(MCV、SCV)測定、腰椎穿刺檢查腦脊液等；眼科行相關檢查及視誘發(fā)電位；影像學檢查包括:顳骨薄層CT /頭顱CT、MRI。

2 結果

2.1臨床表現 36例中14例(38.89%)首先出現雙下肢無力、麻木、走路不穩(wěn)、行走困難或視力減退，先于聽力障礙1月至13年，平均1年8個月；另22例(61.11%)首先出現聽不清說話，特別在嘈雜環(huán)境中，20例伴耳鳴，先于其他神經癥狀2月至10年，平均2年7個月。神經系統(tǒng)疾病的主要癥狀為: 下肢麻木、乏力各9例，跛行、行走困難8例，走路不穩(wěn)7例，視力減退14例，頭暈4例。有行走困難及耳聾家族史5例、視力減退家族史2例、新生兒黃疸史1例。

2.2純音聽閾測試 除2例小兒外，34例(68耳)純音聽力圖呈低頻上升型37耳(54.41%,37/68)，覆盆型12耳(17.65%,12/68)，平坦型12耳(17.65%,12/68)，尖峰型3耳(4.41%,3/68)，盆型4耳(5.88%,4/68)。根據聽力圖呈低頻上升型或平坦型、下降型，按0.125～1 kHz或0.5～4 kHz的平均氣導純音聽閾行聽力損失程度的分級標準[2]，輕度聽力障礙4耳(5.88%)，中度17耳(25.0%)，中重度19耳(27.94%)，重度20耳(29.41%)，極重度8耳(11.76%)。

2.3言語測聽 36例患者中18例(36耳)行言語識別率測試，言語識別率為61%～75%(中度障礙)4耳(11.11%，4/36)，為51%～60%(重度障礙)3耳(8.33%，3/36)，低于50%(極差)29耳(80.56%，29/36，其中10耳言語識別率為0)。顯示言語識別率明顯差于純音聽閾。

2.4聲導抗測試 36例(72耳)患者行聲導抗測試，其中鼓室導抗圖2耳呈“AS”型，1耳呈“C1”型，其余均為“A”型曲線；靜態(tài)聲順值0.2～5.3 ml。鐙骨肌聲反射42耳(58.3%)同側及交叉聲反射均未引出，30耳(41.67%，)的單項或多項頻率聲反射可引出，以1 kHz引出率高，但閾值均升高。

2.5ABR測試 36例(72耳)AN患者中，ABR均自波Ⅰ起未引出(>100 dB SPL)。

2.6DPOAE測試 所有AN患者無論純音聽閾損失程度輕重，除個別頻率外，DPOAE全部可引出。

2.7前庭功能檢查 26例患者行ENG冷熱試驗，其中半規(guī)管麻痹14例，正常12例；VEMP檢測13例中9例未引出，引出的4例均幅值降低，其中2例p13及n23潛伏期延長。

2.8輔助檢查 16例患者行肌電圖檢查，其中16例脛后神經運動神經傳導速度(MCV)減慢(24～30 m/s)和/或潛伏期延長(4.1～5.8 ms)。6例腓腸神經感覺神經傳導速度(SCV)減慢(0～35 m/s)及/或5例波幅下降(0～0.85 μV)。14例視誘發(fā)電位測試視覺徑路傳導障礙，行F-VEP檢查均未引出明顯P波。36例均行顱腦CT或MRI檢查，除2例示顱腦有脫髓鞘病灶、1例示缺血缺氧性腦病外，其他未見異常。

2.9伴發(fā)的神經系統(tǒng)疾病 36例伴神經系統(tǒng)疾病的AN患者中23例伴前庭神經病(VN)及/或視神經萎縮(OA)同時伴發(fā)其他神經系統(tǒng)疾病(表1)。

表1 23例伴前庭神經病(VN)及/或視神經萎縮(OA)AN患者同時伴其他神經系統(tǒng)疾病的病例數

注：CMT(腓骨肌萎縮癥)、 FA(弗雷德賴希共濟失調)、Refsum(植烷酸儲積病)、MS(多發(fā)性硬化)、SCD(脊髓亞急性聯(lián)合變性)、HIE(缺血缺氧性腦病)、EMA(紅斑性肢痛癥)

3 典型病例報告

3.1CMT病 病例1，女，15歲，學生，來自河南省農村。因雙下肢無力、行走困難3月入住神經內科。家中三姐妹均于十二三歲時出現相同病史。神經系統(tǒng)檢查：足下垂，呈跨閾步態(tài)，近端雙下肢肌張力Ⅴ級，遠端腓神經支配的肌肉肌力0級，雙側Hoffmann征(+)，雙側Mayer反射、Leri反射均消失。雙脛神經MCV減慢，波幅降低，雙腓神經MCV減慢，波幅極低。腰椎穿刺腦脊液蛋白質增高。頭顱CT、脊髓頸胸段MRI未見異常。神經內科診斷：CMT病。因雙耳聽力下降2年余至我科會診，患者聽不清說話，尤其在嘈雜環(huán)境中，伴耳鳴，無眩暈。純音聽力圖呈中重度低頻上升型，雙側鐙骨肌聲反射僅1 kHz于110 dB引出，DPOAE正常引出，ABR未引出，冷熱試驗示雙側半規(guī)管麻痹。耳鼻咽喉科診斷：聽神經病，前庭神經病。住院期間予激素、營養(yǎng)神經等藥物治療后行走困難減輕。10年后信訪，未經特殊治療，自覺病情平穩(wěn)，聽力無變化，平時走路注意控制步態(tài)可與常人無異，正在外地打工。

3.2CMT病 病例2，男，7歲，來自陜西省山區(qū)。自小聽力差，不會說話，3歲開始走路，走路不穩(wěn)，左腿跛行。其兄6年前就診，有相同診斷及陽性遺傳病史，目前已不能行走。純音測聽雙耳呈極重度聾，鐙骨肌聲反射消失， ABR引不出，DPOAE正常引出。冷熱試驗示雙側半規(guī)管麻痹，VEMP雙側未引出。耳鼻咽喉科診斷：聽神經病，前庭神經病。MCV檢測雙側脛神經運動傳導速度減慢，左腓神經潛伏期延長，波幅明顯降低，右側偏低；SCV檢測右側腓神經感覺神經傳導速度輕度減慢，提示雙側脛、腓神經受損(以左側腓神經為顯)。顱腦CT未見異常。神經內科診斷：CMT病。經用營養(yǎng)神經、激素及改善微循環(huán)等藥物治療，跛行短期減輕。

3.3Refsum病 病例3，男，16歲，學生，來自陜西省山區(qū)。因視力減退3年、聽力減退2年、雙下肢無力2月入住神經內科。神經系統(tǒng)檢查:雙下肢肌力3級，腱反射減低，雙下肢肌肉萎縮，病理征陽性，共濟運動障礙。肌電圖示左脛、腓神經波幅偏低。肌酶檢測示谷草轉氨酶41 IU/L，乳酸脫氫酶(LDH)239 IU/L，磷酸肌酸激酶(CPK)2 074 IU/L，CPK/LDH 8.68。雙眼視力0.01，雙視乳頭色蒼白，視野向心性縮小，視誘發(fā)電位顯示雙視覺徑路傳導障礙。神經內科診斷：Refsum病，視神經萎縮。行純音聽閾測試呈中重度平坦型聽力圖，雙側鐙骨肌聲反射僅1 kHz于110 dB引出，DPOAE正常引出，DPOAE對側聲抑制消失，ABR未引出，ENG正常。耳鼻咽喉科診斷：聽神經病。

3.4Friedreich共濟失調 病例4，女，17歲，學生，來自陜西省山區(qū)。雙耳漸進性聽力下降、聽不清言語聲4月余，偶有耳鳴。半年前雙下肢麻木，走路擺動不穩(wěn)，閉眼身體向一側傾倒。有家族史。神經內科檢查：四肢腱反射普遍低下，肌張力降低，四肢共濟失調征陽性，Romberg征及直線行走試驗陽性，閉目時明顯。冷熱試驗示雙側半規(guī)管麻痹，無視動中樞異常；重心平衡試驗為彌漫型動搖型，提示重度平衡功能障礙。脛神經MCV減慢。顱腦MRI未見異常。神經內科診斷：Friedreich共濟失調。純音測聽呈雙耳低頻上升型中度聽力損失，鐙骨肌聲反射未引出，DPOAE正常引出，ABR未引出。耳鼻咽喉科診斷：聽神經病，前庭神經病。

3.5遺傳性視神經萎縮 病例5，男，15歲，雙眼視力明顯減退6月，聽力減退4月，其兄亦有視物不清病史。雙眼視力0.15，雙視乳頭色淡，中心視野(灰度值)：左404、右414，P-VEP：雙視覺徑路傳導障礙，P100波潛伏期左113 ms、右117 ms。顱腦CT未見異常。眼科診斷：遺傳性視神經萎縮。雙耳純音聽力圖呈中重度低頻上升型，鐙骨肌聲反射未引出，DPOAE正常引出，ABR未引出，冷熱試驗示雙側半規(guī)管麻痹。耳鼻咽喉科診斷：聽神經病，前庭神經病。

3.6脊髓亞急性聯(lián)合變性 病例6，女，42歲，護士，來自陜西省某縣城。因進行性雙下肢無力4月，視物模糊2周、雙耳聽力下降6月，入住神經內科。騎車及行走100米左右時即感雙下肢無力，行走困難。雙下肢肌力Ⅳ級，膝腱反射減弱，T8以下深感覺減弱，Romberg征(+)。雙脛神經SEP P40潛伏期延長。血液IgE↑、IgG↓、C3↑,腦脊液IgG↑、IgM↑，血乳酸脫氫酶(LDH)↑。顱腦MRI示左大腦腳點狀脫髓鞘。視誘發(fā)電位示視覺徑路傳導機能減退。神經內科診斷：脊髓亞急性聯(lián)合變性，視神經萎縮。純音聽力圖雙側呈中及中重度覆盆型，言語識別率右耳40%，左耳32%。雙耳DPOAE可引出，ABR未引出，ENG正常。VEMPp13、n23 潛伏期左、右耳分別為28.61、37.29 ms及30.28、37.63 ms,振幅為40.77 μV及47.12 μV。耳鼻咽喉科診斷：聽神經病，前庭神經病。

3.7慢性格林-巴利綜合征 病例7，女，17歲，學生，來自陜西省農村。雙下肢無力，抬腿困難反復發(fā)作4年余，聽力減退1年。4年前曾在北京及2年前在西安某部隊醫(yī)院均診斷為慢性格林-巴利綜合征。腱反射減弱，脛后神經MCV潛伏期延長，腓神經SCV波幅降低。CSF蛋白增高。顱腦MRI(-)。純音聽力圖呈中度尖峰型，言語識別率雙耳40%，DPOAE可引出，ABR未引出，ENG正常。耳鼻咽喉科診斷：聽神經病。

3.8多發(fā)性硬化 病例8，女，35歲，來自陜西省山區(qū)。因雙下肢麻木、行走不穩(wěn)1年半3次入住神經內科，聽力減退2年。Romberg征陽性，雙側肱二、三頭肌腱反射(++)，直線行走試驗(+)，右脛前神經MCV未引出電位，左脛前神經MCV波幅降低，雙脛神經P40波幅潛伏期延長。CSF蛋白0.4 g/L，CSF IgG 41 mg/L,IgA 3 mg / L,IgM 1.14 mg/L。MRI示側腦室前角局部有脫髓鞘病灶。神經內科診斷：多發(fā)性硬化。純音聽力圖呈雙耳低頻上升型中重度聽力損失，言語識別率雙耳0%，DPOAE可引出，ABR未引出。冷熱試驗示雙側半規(guī)管麻痹，VEMP雙側未引出。耳鼻咽喉科診斷：聽神經病，前庭神經病。

3.9運動神經元病 病例9，女，54歲，工人，來自西安市。因四肢無力2個月入住神經內科。半年前感冒后出現聽力減退、耳鳴，2月前感冒后出現雙下肢無力、聲音嘶啞，繼而雙上肢無力，行走費力。雙側肱二、三頭肌腱反射(++)，雙跟膝腱反射(+++)，肌電圖呈神經元性改變，主動收縮時運動單位時限增加，雙脛前神經波幅降低。顱腦MRI(-)。神經內科診斷：運動神經元病。電子喉鏡檢查顯示雙聲帶運動好，閉合稍欠佳。純音測聽示雙耳尖峰型中重度聽力損失，DPOAE可引出，ABR未引出。耳鼻咽喉科診斷：聽神經病。

3.10下肢周圍神經病 病例10，男，14歲，學生，來自陜西省農村。聽力減退2.5年，雙下肢麻木5個月。跟膝腱反射稍降低，脛前神經MCV：左23 m/s,右28 m/s，潛伏期右4.6 ms，左4.9 ms；腓腸神經SNV波幅0.5 μV,傳導速度正常。顱腦MRI(-)。神經內科診斷雙下肢周圍神經病。純音測聽示雙耳低頻上升型中度聽力損失。言語識別率雙耳40%，DPOAE可引出，ABR未引出。冷熱試驗示雙側半規(guī)管麻痹，VEMP雙側未引出。耳鼻咽喉科診斷：聽神經病，前庭神經病。

4 討論

本組綜合征型AN的臨床特點主要表現為下肢無力，麻木，行走困難，或嚴重視力下降，并伴聽力減退，聽不清說話，尤其在嘈雜環(huán)境中，但均具有典型的AN聽力學特征。從發(fā)病病程看，22例(61.11%) 患者首先出現聽力障礙，病程2月至10年(平均2年7個月)后出現其他神經癥狀，這些患者多先就診于耳鼻咽喉科，僅14例(38.89%)患者首先出現下肢麻木、無力、行走困難或視力下降，1月至13年(平均1年8個月)后出現聽力障礙，但這些患者多先就診于神經內科或眼科。本組AN的聽力學檢測結果與非綜合征型AN的特征相同。26例行前庭功能ENG冷熱試驗、VEMP檢測，19例顯示前庭功能障礙而診斷為前庭神經病，其發(fā)病率較高，可能與耳蝸神經和前庭神經解剖關系密切、耳蝸神經病變波及前庭神經有關。關于AN與前庭上、下神經的檢測及關系已有報道[4]。在神經電生理檢查中，視神經萎縮患者經眼科檢查及視誘發(fā)電位檢查可呈視覺徑路傳導障礙。下肢周圍神經病變患者經運動及感覺神經傳導速度(MCV、SCV)及肌電圖檢測，可見傳導速度減慢、潛伏期延長及波幅降低，這是一有助于評定周圍運動及感覺神經傳導功能的診斷技術。本組顱腦CT或MRI除2例示顱腦有脫髓鞘病灶、1例示缺血缺氧性腦病外，其他未見異常。

本組綜合征多為神經系統(tǒng)遺傳性周圍性疾病，目前其病因及發(fā)病機理已部分闡明。本組中4例AN伴發(fā)于腓骨肌萎縮癥，其中2例有明確家族遺傳史，屬于遺傳性運動感覺神經病(HMSN)范疇，分I型脫髓鞘型(HMSN-I)和Ⅱ型軸索變性型(HMSN-Ⅱ)。脫髓鞘型多為常染色體顯性遺傳、少數為常染色體隱性遺傳及X-連鎖遺傳方式。致病基因定位于17p11.2～p12，該基因編碼周圍神經髓鞘蛋白22 (PMP22)，它的重復突變導致PMP22過度表達，使周圍髓鞘蛋白增加。以足內側肌和腓骨肌萎縮弛緩性肌無力、弓形足、運動神經傳導速度減慢及輕微感覺障礙為特征，部分病例可伴有耳聾、視神經萎縮及共濟失調等癥狀[6]。2000年Leonardis[7]對一吉卜賽家族4代19名個體的研究發(fā)現，3名確診為HMSN患者均伴有聽力損失，且均符合AN的特征。Guergueltcheva 2006年[8]檢查了兩例常染色體隱性遺傳的CMT患者，發(fā)現除有運動感覺神經障礙外，并有AN的聽力學特征。本組病例1患病10年后隨訪，病情穩(wěn)定，并能外出打工，表明預后尚好，對癥處理可提高患者生活質量。

本組5例Friedreich共濟失調，又稱少年型或脊髓型共濟失調，為常染色體隱性遺傳，由位于9號長臂(9q12.1～q13)基因缺陷所致。平均13歲前后發(fā)病，是一組臨床表現以共濟失調為主的神經系統(tǒng)遺傳變性病，主要發(fā)生于脊髓，也可發(fā)生于小腦、腦干及大腦，可伴其他系統(tǒng)異常，如前庭及聽力障礙、視力減退及視神經萎縮等。有報道其聽力損失符合聽神經病的特征[9]。本組5例均伴聽神經病及前庭神經病，其中1例同時伴視神經萎縮。

本組1例Refsum病(最近歸類為HMSN-Ⅳ型)伴有聽神經病及視神經萎縮?；颊咭螂p下肢無力、視物不清、聽不清就診于神經內科。Refsum病又名植烷酸儲積病，為常染色體隱性遺傳病。其三大主要臨床特征為：視網膜變性(夜盲)、多發(fā)性周圍神經病、小腦性共濟失調。病因是由于α-羥化酶缺乏，體內植烷酸不能代謝而沉積于脂質所致[10]。Weiller等[11]報道3例HMSN-Ⅳ型伴視神經萎縮及感音神經性聾，電生理檢測符合聽神經病。

視神經萎縮是由各種相關疾病導致視網膜神經節(jié)細胞及其軸突變性、萎縮的一種病理改變。有報道，由于線粒體功能缺陷引起的遺傳性視神經病中以常染色體顯性遺傳性視神經萎縮(DOA或ADOA)即Kjer型最常見，Leber遺傳性視神經萎縮(LHON)較少見[12]。Huang等[13]提出常染色體顯性遺傳視神經萎縮可伴有聽力損失，并符合AN的聽力學特征，其突變位點在 OPA1 基因的R445H，發(fā)病機制可能為聽神經末梢的脫髓鞘改變所致，人工耳蝸植入術后的電刺激有效。Amati-Bonneau等[14]發(fā)現5名合并視神經萎縮和耳聾的患者出現OPA1基因R445H突變的雜合子，聽力檢測均符合AN；其皮膚成纖維細胞顯示線粒體網狀系統(tǒng)為超碎片狀，線粒體膜電位降低，三磷酸腺苷合成缺陷；此外，OPA1在耳蝸感覺神經細胞中廣泛表達。因而提出視神經萎縮和耳聾可能與線粒體網狀系統(tǒng)為超碎片狀引起的能量缺乏有關。Mizutaxi[15]報道一日本OPA1基因突變患者伴聽神經病及前庭功能障礙，冷熱試驗未引出眼震，VEMP左耳未引出。Leber遺傳性視神經萎縮是由于線粒體mtDNA基因突變主要累及視網膜、鞏膜篩板前部視盤黃斑束纖維從而導致視神經退行性變的母系遺傳病。G11778A、G3460A、T14484C是目前公認的致病性最強的三種原發(fā)性突變位點。Yu-Wai-Man等檢測10例LHON基因突變患者的聽力，未發(fā)現聽神經病征象[16]。本組9例視神經萎縮均伴聽神經病，伴前庭神經病4例，伴發(fā)于Friedreich共濟失調、Refsum病、下肢周圍神經病、脊髓亞急性聯(lián)合變性及缺血缺氧性腦病各1例。根據臨床表現如視力明顯減退、視乳頭色淡或蒼白、視野向心性縮小及視誘發(fā)電位顯示視覺徑路傳導障礙，波幅降低，潛伏期延長或引不出等臨床可作出診斷。本組2例視神經萎縮有明確陽性家族史，2例伴發(fā)于遺傳性病Friedreich共濟失調及Refsum病，根據其臨床表現可提示為DOA。有條件者應行基因檢測以明確其遺傳屬性。

多發(fā)性硬化是以中樞神經系統(tǒng)多灶炎癥及脫髓鞘病變?yōu)樘攸c的自身免疫病，可能是遺傳易感個體與環(huán)境因素作用而發(fā)生的自身免疫過程。有報道多發(fā)性硬化患者伴聽力損失者約為3%，ABR波Ⅰ異常率為2%`～10%。本組2例多發(fā)性硬化伴聽力障礙，聽力學檢測呈AN的聽力學特征，ABR波Ⅰ消失，表明中樞性脫髓鞘病變亦可能累及聽神經。慢性格林-巴利綜合征是周圍神經的慢性復發(fā)性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經病的自身免疫過程，本組1例曾經北京及西安兩部隊醫(yī)院予以診斷，其伴聽力減退，聽力學檢測符合AN的診斷，提示AN發(fā)病可能與自身免疫過程有關。

本組部分伴發(fā)AN的神經系統(tǒng)變性病病因不明。2例脊髓亞急性聯(lián)合變性中，一例伴有前庭神經病，一例伴有視神經萎縮，病因可能由于維生素B12缺乏引起的神經系統(tǒng)變性周圍神經疾病。1例54歲的運動神經元病患者，發(fā)病前有感冒史，肌電圖呈神經元變性改變，是一組選擇性侵犯脊髓前角細胞的慢性進行性變性疾病，病因可能與病毒感染、免疫、中毒因素有關。1例紅斑性肢痛癥，可能由于周圍性自主神經功能障礙，使末梢血管極度擴張所致，患者伴有聽神經病及前庭神經病。1例僅出生70天的新生兒，系7個半月早產，有新生兒黃疸史，外院診斷為缺血缺氧性腦病，患兒DPOAE篩查通過，但AABR(自動ABR)引不出，并伴視神經萎縮，提示患兒高膽紅素血癥、缺血缺氧不僅損害腦部中樞，也損害聽神經及視神經。本組下肢周圍神經損害9例，病因不明，患者除伴發(fā)AN外，僅表現下肢無力麻木，尚無其他神經癥狀，有稱之為下肢單神經病，是否病變尚處于早期階段，隨著病情發(fā)展而出現其他神經損害，有待隨訪觀察。

分析本組神經系統(tǒng)疾病，特別是遺傳性、周圍性神經病的病理基礎多為神經脫髓鞘病變，如CMTⅠ型為脫髓鞘型，病理表現為神經纖維呈對稱性節(jié)段性脫髓鞘，部分髓鞘再生，雪旺細胞增生與修復，形成“洋蔥頭”樣結構，造成運動和感覺神經傳導速度減慢[6]。Friedreich共濟失調癥為脊髓后索、脊髓小腦束和皮質脊髓束變性，周圍神經脫髓鞘，膠質增生，而腦干、小腦和大腦受累較輕[6]。Refsum病患者除器官有大量脂質儲積外，還有周圍神經增厚，髓鞘廣泛脫失，有洋蔥樣改變[6]。本組CIDP 1例，CIDP是周圍神經的慢性復發(fā)性疾病，病理以脫髓鞘與髓鞘再生并存，出現“洋蔥頭樣”改變[6]。至于AN相關部位的病理學改變報道很少。根據聽力學檢測分析，多認為聽神經耳蝸支纖維可能存在不均勻節(jié)段性脫髓鞘病變，內毛細胞與Ⅰ型螺旋神經節(jié)細胞突觸連接間的病變，使內毛細胞合成和釋放神經遞質的非同步化，導致神經沖動排放的非同步化，這可解釋言語分辨率低、DPOAE正常而ABR異常。梁志堅對57例多發(fā)性硬化患者行ABR檢測，發(fā)現部分患者存在聽神經損害,表現為ABR波Ⅰ潛伏期延長或波Ⅰ消失,有的MRI還可觀察到聽神經顱骨內段條索狀長T1 長T2 異常信號,聽神經腫脹，認為聽神經遠端發(fā)生脫髓鞘病變是其可能的病理生理機制[17]。本組采用VEMP檢測前庭下神經，13例中9例未引出，引出的4例均幅值降低，其中2例p13及n23潛伏期延長，可能為前庭下神經的脫髓鞘病變所致，這也為AN患者耳蝸神經可能存在脫髓鞘病變提供了支持。綜上所述，本組神經系統(tǒng)疾病與伴發(fā)的AN多以脫髓鞘病變?yōu)椴±砘A，提示影響原發(fā)神經系統(tǒng)疾病的病理過程也可影響聽神經。

本組患者神經系統(tǒng)疾病的臨床診斷主要根據臨床癥狀和多項輔助檢查由神經內科作出，尚缺乏病理活檢及基因診斷依據，尚需進一步從分子和基因、免疫學、病理學水平等方面，進一步闡述和揭示綜合征型AN的發(fā)病機制，進而對其臨床早期防治帶來希望。

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