叢林海 綜述 何曉光 楊一兵 審校

耳鳴(tinnitus)是指無(wú)外界聲源刺激時(shí)耳內(nèi)主觀上有聲音感覺(jué)，為一類癥狀而非一種疾病。耳鳴不包括幻聽(tīng)和體聲?；寐?tīng)表現(xiàn)為聽(tīng)到有意義的聲音,如言語(yǔ)、音樂(lè)或警笛等，體聲指來(lái)自身體其他部位的聲音,如血管搏動(dòng)聲、腭咽喉肌陣攣的卡嗒聲、咽鼓管異常開(kāi)放的呼吸聲等，也即既往稱之為“客觀性耳鳴”者。因此，耳鳴是一種主觀感覺(jué)，主觀性耳鳴與客觀性耳鳴之稱實(shí)屬不當(dāng)，應(yīng)避免使用[1]。

耳鳴不是一個(gè)獨(dú)立的疾病, 而是許多疾病伴隨的一種癥狀。突發(fā)性聾、梅尼埃病、聽(tīng)神經(jīng)瘤、耳硬化癥等耳科疾病可引起耳鳴,糖尿病、高血壓、高血脂等一些全身性疾病也可引起耳鳴。耳鳴通常伴有煩惱、睡眠困難、注意力不集中, 嚴(yán)重者可影響工作、生活和社會(huì)交往。如將耳鳴持續(xù)時(shí)間不足5 min者也計(jì)算在內(nèi)，人群中大約60%在一生中曾經(jīng)有過(guò)耳鳴的癥狀。以耳鳴為主訴的患者約占耳鼻喉科門診的10%～20%。美國(guó)和歐洲有17%(15%～20%)的人體驗(yàn)過(guò)5 min以上的耳鳴，其中7%(5%～10%)的耳鳴者經(jīng)常尋醫(yī)問(wèn)藥，3.5%(2%～5%)的患者耳鳴嚴(yán)重影響生活、睡眠、精力集中、工作能力和社交活動(dòng)，0.8%(0.5%～1%)因耳鳴而猶如殘疾，65歲以上的人33%有過(guò)耳鳴[2]。據(jù)此保守估計(jì)，中國(guó)分別有10%的人體驗(yàn)過(guò)耳鳴，5%的耳鳴者尋求醫(yī)藥治療，2%的患者耳鳴嚴(yán)重影響生活、睡眠、精力集中、工作能力和社交活動(dòng)，0.5%因耳鳴而猶如殘疾。隨著飲食習(xí)慣的變化等因素引起心血管系統(tǒng)疾病的增加、人口老齡化以及工業(yè)、環(huán)境噪聲的增加，耳鳴的發(fā)病率逐年升高，嚴(yán)重影響人們的生存質(zhì)量。因此，耳鳴已經(jīng)成為臨床迫切需要解決的難題。

耳鳴的病因和發(fā)病機(jī)制尚不清楚，大多數(shù)耳鳴難以明確病因，激發(fā)和影響因素極多，尤其是與患者的心理狀態(tài)有密切關(guān)聯(lián)，難以達(dá)到對(duì)診斷和治療效果進(jìn)行定性和定量的評(píng)估，從而成為臨床治療難題。盡管如此，臨床對(duì)耳鳴的診斷和治療常遵循以下診斷與治療原則[3]。

1 耳鳴的診斷

應(yīng)從耳鳴性質(zhì)、病因、病變部位、定量等4個(gè)方面進(jìn)行診斷。

1.1耳鳴性質(zhì) 首先確認(rèn)耳鳴是否為第一主訴，根據(jù)耳鳴是否為第一主訴，有無(wú)繼發(fā)的神經(jīng)精神癥狀可分為代償性、非代償性耳鳴。耳鳴輕微或雖然有較重的耳鳴,但患者已經(jīng)逐漸適應(yīng),稱為代償性耳鳴，這時(shí)耳鳴可能不是其第一主訴，可以對(duì)患者進(jìn)行解釋說(shuō)明,不用進(jìn)行特殊治療。如果耳鳴引起注意力以及睡眠障礙,伴有煩躁、抑郁、焦慮等癥狀,并影響工作以及社交活動(dòng)則稱為非代償性耳鳴[4]。

耳鳴的性質(zhì)主要是通過(guò)對(duì)耳鳴癥狀的主觀描述和耳鳴主觀測(cè)試以獲得耳鳴的音調(diào)、響度、時(shí)間特征及其變化情況等。

1.1.1耳鳴的音調(diào) ①耳鳴的音調(diào)可表現(xiàn)為：低調(diào)、中調(diào)、高調(diào)。中、內(nèi)耳病變常引起低、中調(diào)耳鳴，神經(jīng)性和中樞性耳鳴常為高調(diào)；②持續(xù)性的耳鳴如蟬鳴聲常為主觀性耳鳴,搏動(dòng)性或有節(jié)奏特征的耳鳴常為“客觀性耳鳴”，音樂(lè)聲則常為音樂(lè)家特有的耳鳴。③單調(diào)、復(fù)調(diào)、可變調(diào)。復(fù)調(diào)常提示有多個(gè)病變部位或病理過(guò)程，可變調(diào)的耳鳴常提示頸椎病[4]。

1.1.2耳鳴與顱鳴 雙側(cè)同頻率的耳鳴,感覺(jué)聲音彌散在顱內(nèi)稱為顱鳴,提示耳鳴的部位可能在聽(tīng)覺(jué)中樞[4]。

1.1.3耳鳴的時(shí)間特征 ①根據(jù)病程,耳鳴可分為急性、亞急性、慢性耳鳴。在3個(gè)月之內(nèi)發(fā)生的耳鳴為急性,病程在4個(gè)月～1年的為亞急性,病程大于1年的為慢性,不同病程的耳鳴的治療原則不同。②間斷、持續(xù)、陣發(fā)性耳鳴。許多正常人可以出現(xiàn)短暫的一過(guò)性耳鳴,提示短暫的內(nèi)耳血管痙攣或聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)功能障礙。梅尼埃病患者的耳鳴與病情波動(dòng)有關(guān)[4]。

1.2耳鳴的病因 盡量從聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)、全身9大系統(tǒng)、心理等3方面采用排除法尋找耳鳴的可能病因。應(yīng)盡可能通過(guò)顳骨和/或顱腦的影像學(xué)檢查等方法排除嚴(yán)重耳疾病，如聽(tīng)神經(jīng)瘤、 橋小腦角膽脂瘤、顱內(nèi)外血管畸形等，避免漏診。明確耳鳴的病因或誘發(fā)因素對(duì)于耳鳴的診斷和治療有著非常重要的意義。

1.2.1聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng) 應(yīng)通過(guò)詳細(xì)詢問(wèn)病史和進(jìn)行相應(yīng)的耳鼻咽喉科檢查，檢查包括聽(tīng)功能、前庭功能檢查、耳鳴測(cè)試(包括耳鳴響度、音調(diào)匹配測(cè)試、耳鳴掩蔽曲線圖、殘余抑制試驗(yàn)等)，其它特殊檢查如頭顱CT及MRI等，來(lái)推斷耳鳴的病因或找出誘發(fā)因素(如噪聲性、耳毒性藥物、特發(fā)性突聾、顱腦外傷后遺癥等)。

1.2.2了解全身9大系統(tǒng)的狀況 ①有無(wú)高血壓、低血壓、動(dòng)脈硬化、高血脂、糖尿病等全身系統(tǒng)性疾病，因?yàn)檫@類疾病可能因小血管并發(fā)癥、微小血栓等使聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)(包括耳蝸和聽(tīng)覺(jué)中樞)的血供發(fā)生障礙引起耳鳴；②內(nèi)分泌失調(diào)(甲狀腺、胰腺、垂體等)可影響耳蝸內(nèi)外淋巴液循環(huán)以及離子濃度發(fā)生變化,引起耳鳴；③神經(jīng)的退行性變(如脫髓鞘病變)、血管袢壓迫、炎癥(如病毒感染)、外傷、腫瘤(聽(tīng)神經(jīng)瘤)、藥物中毒等,可引起聽(tīng)神經(jīng)的絕緣性能下降產(chǎn)生耳鳴。已經(jīng)發(fā)現(xiàn)頸椎棘神經(jīng)節(jié)與腦干的聽(tīng)核區(qū)之間有直接的神經(jīng)通路聯(lián)系,因此,頸椎疾病可能通過(guò)這種神經(jīng)通路影響聽(tīng)覺(jué)通路。雖然至今未發(fā)現(xiàn)下頜關(guān)節(jié)與聽(tīng)覺(jué)中樞之間存在類似的神經(jīng)通路,但從胚胎起源上來(lái)看,二者關(guān)系非常密切,因此下頜關(guān)節(jié)病變引起的耳鳴的機(jī)制可能類似于頸椎病。④植物神經(jīng)功能紊亂、精神緊張、抑郁等神經(jīng)精神疾病可以通過(guò)邊緣、情感系統(tǒng)影響聽(tīng)覺(jué)中樞。據(jù)統(tǒng)計(jì)有50%以上的中樞性耳鳴伴有植物神經(jīng)功能紊亂。⑤變態(tài)反應(yīng):Slater和Terry(1987)認(rèn)為有10%的耳鳴由飲食(主要是食物過(guò)敏)引起，變態(tài)反應(yīng)可直接或間接對(duì)外耳、中耳、內(nèi)耳、中樞產(chǎn)生影響而引起耳鳴。⑥其它:Goodey (1981)指出咖啡、茶、紅酒、奶酪、巧克力及一些酒精飲料可能引起耳鳴[4]。

因?yàn)槔夏耆顺３Ｍ瑫r(shí)有耳部的和全身的多種疾病，如動(dòng)脈硬化、高血壓、老年性聾、糖尿病等，其引起耳鳴的機(jī)制可能是小血管并發(fā)癥、微小血栓、頸椎病等使聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)(包括耳蝸和聽(tīng)覺(jué)中樞)的血供發(fā)生障礙。所以，老年人耳鳴的病因是復(fù)雜的，又稱“綜合征性耳鳴”[5]。

1.2.3心理學(xué)評(píng)價(jià) 耳鳴可使患者出現(xiàn)一定的心理學(xué)障礙，這些心理障礙又可加重耳鳴，互為因果關(guān)系，形成惡性循環(huán)，給患者帶來(lái)痛苦，也影響治療效果。因此有必要對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)的心理學(xué)評(píng)估，對(duì)耳鳴患者的性格、心理障礙進(jìn)行了解分級(jí)，初步了解其心理因素是否是其目前耳鳴的主要因素[6]。Marciano等[7]調(diào)查了75例首次就診于聽(tīng)力門診的持續(xù)性耳鳴患者, 發(fā)現(xiàn)77%的患者達(dá)到心理異常的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中55例有能力配合的患者作了MMPI (minnesota multiphasic personalityIn-ventory)量表調(diào)查,發(fā)現(xiàn)抑郁、癔癥所占的比例很高。王洪田等[8]發(fā)現(xiàn)225例以耳鳴為第一主訴的主觀性耳鳴患者全部存在明顯的心理問(wèn)題,其中心理因素引起的耳鳴占21.0%,耳鳴引起的心理反應(yīng)占67.7%,分不清先后(混合性)占11.3%。 心理因素引起的軀體疾病稱為心身疾病,發(fā)病部位或易感器官因人而異,以耳鳴為主要癥狀的患者,可能是因?yàn)檫@部分人對(duì)耳鳴的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的敏感性較高。遇到這類患者時(shí)應(yīng)仔細(xì)追問(wèn),盡可能了解患者存在的心理問(wèn)題,針對(duì)病因治療后,耳鳴往往自然停止。

1.3耳鳴的病變部位 用聽(tīng)力學(xué)檢查及影像學(xué)檢查等方法確定耳鳴病變部位。

目前尚無(wú)有效的方法對(duì)耳鳴進(jìn)行定位診斷，但可通過(guò)聽(tīng)功能、前庭功能和影像學(xué)檢查來(lái)排除外科疾病，尤其是耳神經(jīng)外科疾病，以便考慮選擇必要的手術(shù)治療。除此以外，通常仍是采用耳聾的定位方法確定耳鳴的病變部位，可分為傳導(dǎo)性(外耳、中耳)病變、蝸性病變及蝸后病變引起的耳鳴。

Eyshold[9]提出根據(jù)掩蔽試驗(yàn)、利多卡因試驗(yàn)的結(jié)果來(lái)對(duì)耳鳴進(jìn)行大致的定位診斷,掩蔽試驗(yàn)有效為內(nèi)耳性耳鳴，利多卡因試驗(yàn)有效為神經(jīng)性耳鳴,兩者均無(wú)效為中樞性耳鳴。但耳鳴的發(fā)生部位可以是多部位、多原因的,而且臨床上有部分患者對(duì)掩蔽治療和利多卡因均有效,因此宜將這部分患者歸納為混合性原因所致耳鳴。通過(guò)影響毛細(xì)胞離子通路來(lái)抑制離子通路異常引起的耳鳴,但其前提是神經(jīng)傳導(dǎo)通路是正常的,所以掩蔽治療有效的耳鳴多為耳蝸性耳鳴。掩蔽治療無(wú)效或只起部分作用時(shí),可進(jìn)行利多卡因試驗(yàn), 從而決定下一步治療方案。利多卡因可能不直接作用于內(nèi)耳,而主要作用于外周神經(jīng),因此對(duì)利多卡因試驗(yàn)有效者可以用抗癲癇藥物。中樞性耳鳴常有雙側(cè)耳鳴,有時(shí)患者自認(rèn)為彌散在顱內(nèi),耳鳴非常頑固,療效最差[10]。

耳鳴的影像學(xué)檢查除了可直接顯示病變的部位、大小和性質(zhì)外,還可利用代謝、示蹤等功能性方法間接提示神經(jīng)系統(tǒng)的病變。其中磁共振血管造影(MRA)不需注入造影劑,可以觀察和測(cè)量血流速度，是診斷血管畸形引起的耳鳴的重要方法之一[11]。

近年來(lái),隨著現(xiàn)代腦功能成像技術(shù)的發(fā)展,為耳鳴客觀檢測(cè)帶來(lái)了新的方法。正電子發(fā)射斷層成像研究發(fā)現(xiàn),耳鳴患者的左側(cè)顳頂部聽(tīng)皮質(zhì)局部腦血流量加快,放射性示蹤劑18F標(biāo)記的去氧葡萄糖(18F2FDG)示左側(cè)聽(tīng)皮質(zhì)代謝活躍,且與耳鳴的側(cè)別無(wú)關(guān)，盡管不能明確耳鳴與腦血流量增加及代謝活動(dòng)增強(qiáng)有何因果關(guān)系 ,但提示耳鳴有中樞的參與,這為耳鳴的中樞機(jī)理提供了新的客觀依據(jù)[12]。

1.4耳鳴的定量評(píng)定 在理論上耳鳴作為一種被異常感覺(jué)的“聲音”,應(yīng)該在聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)的某一水平被反映出來(lái),但目前, 仍未找到耳鳴的客觀檢測(cè)方法[13]。目前國(guó)內(nèi)對(duì)耳鳴的檢查評(píng)價(jià)主要是通過(guò)：①耳鳴測(cè)試：耳鳴音調(diào)和響度匹配、殘余抑制、掩蔽曲線、最大不適閾等； ②用各種耳鳴量表(如視覺(jué)模擬標(biāo)尺VAS、耳鳴殘疾量表THQ、焦慮抑郁量表等)進(jìn)行耳鳴及心理方面的量化評(píng)定。

1.4.1耳鳴的頻率以及響度匹配 大多數(shù)耳鳴為單一音調(diào)，響度多在聽(tīng)閾上5 dB附近。

1.4.2殘余抑制 給予耳鳴頻率聽(tīng)閾上10 dB的純音或窄帶噪聲，觀察耳鳴響度的變化。如果耳鳴消失或減輕，通常為數(shù)秒、數(shù)分鐘，但很少超過(guò)5分鐘，這種現(xiàn)象被稱為殘余抑制。有殘余抑制者采用掩蔽治療多可取得較好療效。通過(guò)掩蔽產(chǎn)生永久性的殘余抑制很難實(shí)現(xiàn)，但后效抑制檢查是診斷耳鳴的一個(gè)重要部分，它可以向患者證明耳鳴并不是不能消除的[4]。

1.4.3掩蔽曲線 耳鳴能夠被聲刺激所掩蔽是其非常重要的病理生理現(xiàn)象，它同時(shí)提供了一種治療方法，也有利于耳鳴的分類。掩蔽最好采用純音或窄帶噪聲。根據(jù)耳鳴頻率匹配檢查結(jié)果給予相應(yīng)頻率的強(qiáng)度不斷提高的純音或窄帶噪聲，然后確定剛好使耳鳴消失的最小強(qiáng)度(最小掩蔽級(jí)minimum masking level,MML)。按照聽(tīng)力圖形式記錄的MML的連線稱為耳鳴掩蔽聽(tīng)力圖，也叫掩蔽曲線。Feldman將其分為匯聚型、分離型、重疊型、抗拒型、分散型、彌散型等。耳鳴掩蔽聽(tīng)力圖有一定的臨床意義，如梅尼埃病常表現(xiàn)為重疊型[4]。

1.4.4耳鳴評(píng)估量表 耳鳴的主觀特征明顯,醫(yī)生的量化指標(biāo)并不能真實(shí)地反映患者本人的情緒狀態(tài)、對(duì)耳鳴的耐受程度等，而大量耳鳴臨床研究文獻(xiàn)在療效評(píng)估這個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題上缺乏正確的評(píng)估方法，少數(shù)一些作者仍主要采用耳鳴匹配響度的程度來(lái)評(píng)價(jià)療效，但耳鳴響度匹配程度與耳鳴嚴(yán)重性的相關(guān)性很低。通過(guò)耳鳴問(wèn)卷調(diào)查表,正確評(píng)價(jià)患者情緒狀態(tài)、聽(tīng)力障礙程度及其對(duì)耳鳴的耐受程度,以此對(duì)患者本人的主觀感受進(jìn)行正確的評(píng)估。近兩年國(guó)外在此方面的研究取得很大的進(jìn)展，在眾多的評(píng)估量表中，只有THI(耳鳴致殘量表)被介紹到中國(guó)并取得了滿意的效果[14]。黃治物在此基礎(chǔ)上結(jié)合國(guó)人的特點(diǎn)，也提出“耳鳴主觀程度評(píng)價(jià)表”并取得滿意的效果[6]。

2 耳鳴的治療

2.1病因治療 對(duì)于耳鳴的治療首先應(yīng)該是病因治療。由于全身性疾病如貧血、腦供血缺乏、高血壓、冠心病、糖尿病等可引起耳鳴，甲狀腺功能低下或亢進(jìn)等也可引起耳鳴，所以應(yīng)積極治療有可能引起耳鳴的全身性疾病。由耳部疾患引起的耳鳴,如耵聹栓塞、咽鼓管功能障礙、分泌性中耳炎、梅尼埃病等,應(yīng)及時(shí)進(jìn)行治療; 聽(tīng)神經(jīng)瘤、頸動(dòng)脈瘤、頸靜脈瘤或動(dòng)靜脈瘺等應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療;對(duì)于爆震性聾和外傷后引起的耳鳴建議盡早使用皮質(zhì)類固醇激素,特別是腦外傷,往往伴有迷路振蕩和局部腦水腫,使用激素治療有助于減輕水腫,減少瘢痕形成;由藥物中毒引起的耳鳴應(yīng)立即停藥。但是由于耳鳴發(fā)生機(jī)制復(fù)雜,臨床上大部分耳鳴無(wú)法確定病因,主要進(jìn)行對(duì)癥治療。

2.2對(duì)病因不明者，按病程的長(zhǎng)短給予不同的方案治療。

2.2.1急性原因不明的耳鳴，可酌情按突聾治療：應(yīng)用改善內(nèi)耳微循環(huán)藥物、糖皮質(zhì)激素類藥物、 降低血粘度和抗凝藥物、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物、混合氧或高壓氧等治療。

2.2.2亞急性耳鳴 除了繼續(xù)采用同急性耳鳴的治療外,還可以根據(jù)檢查結(jié)果使用藥物治療。

2.2.3慢性耳鳴 最好采用習(xí)服治療,同時(shí)配合藥物以及心理治療。

目前常用于治療或緩解耳鳴的藥物有血管擴(kuò)張藥、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥、抗抑郁藥、抗驚厥藥等。①血管擴(kuò)張藥:現(xiàn)代醫(yī)學(xué)大多認(rèn)為耳鳴與內(nèi)耳微循環(huán)障礙有關(guān),常用于改善內(nèi)耳微循環(huán)的藥物有西比靈、敏使朗、銀杏葉制劑、葛根素、疏血通等[15]；②神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥:彌可保、輔酶A、ATP及維生素B1、B12等對(duì)腦神經(jīng)有營(yíng)養(yǎng)作用,可作為治療耳鳴的輔助用藥；③抗焦慮、抗抑郁藥:臨床上許多耳鳴患者伴有明顯的情緒損害,尤以焦慮、抑郁多見(jiàn)，對(duì)此類患者可酌情使用多慮平、舒樂(lè)安定等；④抗驚厥藥:首選氯硝安定。Jastreboff[16]描述耳鳴為癲癇樣神經(jīng)電活動(dòng);劉洪娣[5]用氯硝安定治療耳鳴,有效率達(dá)73.8%,且停藥后仍有不同程度的改善；⑤其他耳鳴抑制藥:如利多卡因或卡馬西平,這類藥物對(duì)部分耳鳴患者有效。

2.3綜合治療 病因不明確、 病因明確但久治不愈、病因治愈后仍遺留長(zhǎng)期嚴(yán)重耳鳴者應(yīng)綜合治療， 包括針對(duì)耳鳴及相關(guān)心理問(wèn)題的癥狀治療和病因治療，主要是對(duì)癥治療，包括耳鳴習(xí)服療法、認(rèn)知療法、松弛療法、催眠療法、掩蔽療法等等。

2.3.1習(xí)服療法 習(xí)服療法(TRT)是建立在Jastreoff等[16]提出的耳鳴的神經(jīng)生理模型基礎(chǔ)上的治療方法,其中耳鳴再訓(xùn)練治療(TRT)是方法之一,主要通過(guò)咨詢和聲治療達(dá)到讓患者適應(yīng)和習(xí)慣耳鳴的目的。研究表明,長(zhǎng)期嚴(yán)重耳鳴的形成與聽(tīng)覺(jué)中樞有關(guān),邊緣系統(tǒng)和自主神經(jīng)系統(tǒng)也參與了耳鳴厭煩情緒的產(chǎn)生。習(xí)服療法主要機(jī)制是通過(guò)長(zhǎng)期習(xí)服訓(xùn)練使神經(jīng)系統(tǒng)重新整合或再編碼,以降低中樞敏感性,增加中樞抑制或?yàn)V過(guò)功能,打破耳鳴與不良情緒之間的惡性循環(huán)鏈,最終達(dá)到對(duì)耳鳴的習(xí)服[17，18]。① 聲治療：在大多數(shù)病例中,改變患者的背景聲音環(huán)境非常重要, 此時(shí)患者的確感知到聲音,但是耳鳴的聲音相對(duì)地變得不再明顯。增加耳鳴患者環(huán)境的背景聲音有助于減弱患者神經(jīng)中樞對(duì)耳鳴聲音的分辨,從而減弱對(duì)它的感知。掩蔽并不是TRT理論中的聲治療。掩蔽是通過(guò)以特定的聲音抑制耳鳴聲使其不被大腦感知,而適應(yīng)是對(duì)所感知的耳鳴聲的神經(jīng)連接的再訓(xùn)練,如果耳鳴聲被掩蔽器抑制而不被感知,就無(wú)法進(jìn)行再學(xué)習(xí)和適應(yīng)[10]。②松弛訓(xùn)練:耳鳴患者常常伴有緊張或抑郁等情緒,身體也不能得到很好的放松和恢復(fù),所以用松弛訓(xùn)練讓患者身心松弛。具體方法如下:患者閉目靜坐或平臥,用意念控制神經(jīng)和肌肉的緊張性,先從頭皮、額部、面部肌肉開(kāi)始放松,逐漸將上下肢、胸部乃至全身的肌肉放松。每天1～3次,每次10～20 min。③注意力轉(zhuǎn)移:轉(zhuǎn)移注意力就是要無(wú)論在何種情況下,患者一旦感到耳鳴,就能立即把注意力轉(zhuǎn)移到其他事情上,忽略耳鳴的存在。④心理咨詢和調(diào)適:患者對(duì)耳鳴的認(rèn)識(shí)或態(tài)度以及心理狀態(tài)對(duì)耳鳴治療效果有重要影響。許多患者錯(cuò)誤地認(rèn)為耳鳴預(yù)示著耳聾、癡呆、腦血管意外等疾病的發(fā)生,因此,醫(yī)生需要正確引導(dǎo)患者,讓患者正確地認(rèn)識(shí)耳鳴,不斷強(qiáng)化其戰(zhàn)勝耳鳴的意志,改變用藥物使耳鳴停止才算治愈的錯(cuò)誤觀點(diǎn),放棄對(duì)藥物的長(zhǎng)期依賴,爭(zhēng)取盡快習(xí)慣或適應(yīng)它,學(xué)會(huì)與耳鳴和平共存。習(xí)服療法需每天進(jìn)行?；颊邞?yīng)長(zhǎng)期(1～2年)堅(jiān)持訓(xùn)練,長(zhǎng)期療效達(dá)80%以上。王洪田等[19]臨床研究資料表明,80%的患者經(jīng)過(guò)18個(gè)月的完整治療,可以達(dá)到穩(wěn)定的適應(yīng)效果。Mazurek等[20]報(bào)道TRT伴隨心理治療,不僅可改善耳鳴,還可改善那些嚴(yán)重耳鳴患者伴隨的非聽(tīng)覺(jué)問(wèn)題,包括失眠、抑郁、焦慮,尤其是年齡超過(guò)過(guò)65歲、耳鳴持續(xù)10年以上的慢性失代償性耳鳴患者,效果更為明顯。因此,TRT作為無(wú)不良反應(yīng)、簡(jiǎn)單易行、穩(wěn)定有效的治療耳鳴的方法正在世界范圍內(nèi)推廣。

2.3.2掩蔽療法 掩蔽療法是耳鳴治療中一種有效的方法,其原理是用與耳鳴匹配的聲刺激產(chǎn)生掩蔽效應(yīng),以促進(jìn)患者對(duì)耳鳴的適應(yīng)[21]。作為掩蔽療法的掩蔽器種類很多,例如助聽(tīng)器專用的耳鳴掩蔽器、隨身聽(tīng)、Mp3等。有聽(tīng)力損失的患者首選助聽(tīng)器,王更慧等[22]對(duì)20例伴有聽(tīng)力下降、病程在1年以上的耳鳴患者,觀察配戴助聽(tīng)器至少6個(gè)月后耳鳴的變化情況，20例耳鳴總的有效率為75%,對(duì)于伴有聽(tīng)力下降的耳鳴患者,配戴助聽(tīng)器不僅能夠補(bǔ)償聽(tīng)力,而且對(duì)耳鳴也有治療作用。用Mp3改制的掩蔽器的優(yōu)點(diǎn)為來(lái)源和攜帶方便,制作使用簡(jiǎn)單,費(fèi)用低,患者更易接受。

2.3.3經(jīng)顱磁刺激(TMS) 其原理是神經(jīng)電生理學(xué)與功能神經(jīng)影像學(xué)的研究顯示慢性耳鳴與聽(tīng)覺(jué)中樞過(guò)度自發(fā)性電活動(dòng)有關(guān),也有證據(jù)表明慢性耳鳴與聽(tīng)皮層功能重組或可塑性變化有關(guān)。實(shí)驗(yàn)證實(shí),通過(guò)經(jīng)顱磁刺激,可以誘發(fā)嚙齒類動(dòng)物聽(tīng)覺(jué)皮層的神經(jīng)活動(dòng)度發(fā)生長(zhǎng)期持續(xù)的改變,這表明TMS將可能成為一種有效的治療慢性耳鳴方法。經(jīng)顱磁刺激治療耳鳴目前在國(guó)際上尚處于起步階段,仍屬于一種較前沿的治療手段,目前在國(guó)內(nèi)TMS已應(yīng)用于神經(jīng)系統(tǒng)疾病如癲癇、抑郁癥的治療[23]。

2.3.4認(rèn)知-行為療法(CBT) 其治療方法是通過(guò)明確使耳鳴和聽(tīng)力下降加重的危險(xiǎn)因素并加以預(yù)防,而且通過(guò)放松訓(xùn)練、學(xué)會(huì)轉(zhuǎn)移注意力和在富集聲音的環(huán)境中如制作背景音樂(lè)(輕音樂(lè)等)幫助患者減少煩躁情緒并提高患者對(duì)耳鳴的耐受能力[24]。

2.4心理治療 耳鳴與心理因素密切相關(guān),兩者互為因果。臨床醫(yī)生在耳鳴的診治過(guò)程中,首先要與耳鳴患者進(jìn)行充分的交流,詳細(xì)了解其病史及心理狀況,重視心理和社會(huì)因素對(duì)耳鳴的影響。對(duì)患者進(jìn)行全面的檢查，排除器質(zhì)性疾病后,應(yīng)耐心向患者解釋疾病的發(fā)生、發(fā)展及疾病的性質(zhì),改變患者對(duì)耳鳴的錯(cuò)誤認(rèn)知,消除患者的疑慮和不必要的擔(dān)心,增加患者治療耳鳴的信心。在與耳鳴患者的交流過(guò)程中一定要避免給患者帶來(lái)負(fù)面的信息,如耳鳴治不好、治療效果差等。對(duì)于嚴(yán)重的耳鳴患者或懷疑有心理障礙的患者應(yīng)采用心理量表對(duì)患者的心理狀況進(jìn)行評(píng)定,如果患者存在較嚴(yán)重的心理障礙,可以建議患者進(jìn)行心理治療或采用適合的精神類藥物治療[25]。

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