于慶生，龔 磊，張文志#（1.貴陽市第四人民醫(yī)院藥劑科，貴陽市55000；.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院藥劑科，遵義市 563003）

衛(wèi)生部于2007年5月1日起施行的《處方管理辦法》（以下簡稱《辦法》）旨在規(guī)范處方管理，提高處方質(zhì)量，促進合理用藥，保障醫(yī)療安全[1]。2010年2月10日，衛(wèi)生部頒發(fā)《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》，規(guī)范了醫(yī)院處方點評工作。處方點評工作是了解臨床用藥情況、促進臨床安全、合理用藥的重要手段；同時，加強處方審核，對不合理處方進行總結(jié)分析，也是促進藥師掌握合理用藥知識、提高藥師專業(yè)素養(yǎng)的有效手段。處方書寫質(zhì)量與確保藥房配方正確無誤、患者用藥安全有效、防止差錯事故的發(fā)生有密切關(guān)系。然而處方書寫不規(guī)范，是長期存在而又較為普遍的問題。為了解我院門診處方書寫質(zhì)量及合理用藥基本情況，提高臨床合理用藥水平，現(xiàn)對執(zhí)行《辦法》以來我院2011年1－5月門診處方進行統(tǒng)計分析。

1 資料來源與方法

資料來源于我院2011年1－5月門診處方共4 560張。采用回顧性研究方式，參考藥品說明書、《辦法》、第17版《新編藥物學(xué)》、2005年版《中國藥典·臨床用藥須知》等，按照衛(wèi)生部2010年2月最新頒發(fā)的《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》標(biāo)準(zhǔn)，從處方基本指標(biāo)、不合格處方（處方書寫質(zhì)量、不合理用藥情況）等方面進行歸類，采用Excel軟件進行數(shù)據(jù)處理，對篩選出的389張不合格處方進行分析。

2 結(jié)果

2.1 處方點評基本指標(biāo)情況

我院處方點評基本指標(biāo)結(jié)果統(tǒng)計見表1。

表1 處方點評基本指標(biāo)結(jié)果統(tǒng)計Tab 1 General index of prescriptions evaluation

2.2 不合格處方統(tǒng)計情況

抽取處方中，不合格處方389張，處方合格率為91.48%，不合格處方占調(diào)查總數(shù)的8.52%；不合格處方主要表現(xiàn)為處方書寫質(zhì)量（處方書寫不規(guī)范）與不合理用藥情況（適應(yīng)證不適宜、用法用量不適宜、給藥途徑不適宜和聯(lián)合用藥不適宜）等方面，不合格處方類型及比例統(tǒng)計見表2。

表2 不合格處方類型及比例統(tǒng)計Tab 2 Statistics of types and proportion of unqualified prescriptions

3 分析與討論

3.1 處方書寫質(zhì)量情況分析

處方書寫不規(guī)范占不合格處方比例的36.50%，主要表現(xiàn)為：（1）處方前記缺項或錯誤，常見有書寫潦草，年齡和性別項目填反，漏寫門診號、科別，從而導(dǎo)致收費處不能準(zhǔn)確錄入患者資料，尤其是在臨床診斷書寫潦草方面，由于字體的無法辨認(rèn)通常會給藥師審方工作帶來極大不便。（2）藥品劑型和規(guī)格等書寫不規(guī)范，如阿莫西林50 mg未寫明藥品劑型，地西泮注射液的規(guī)格10 mg寫成10 mL等。提示醫(yī)務(wù)科應(yīng)重視規(guī)范醫(yī)師的處方行為，建立處方書寫質(zhì)量控制機制，定時抽查處方，把處方書寫質(zhì)量作為衡量醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量的重要標(biāo)準(zhǔn)，并將考核結(jié)果納入到醫(yī)師考評中，給予定期考核檢查[2～4]。

3.2 不合理用藥情況分析

3.2.1 適應(yīng)證不適宜。適應(yīng)證不適宜處方占不合格處方的比例為32.65%。如診斷為“閉經(jīng)”選用“甲硝唑陰道泡騰片”、“克霉唑陰道片”。同時在我院診斷為無抗菌藥物使用指征而選用抗菌藥物的情況較嚴(yán)重?！犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》明確規(guī)定[3]：治療性使用時應(yīng)根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實驗室檢查結(jié)果，初步診斷為細菌性感染者以及經(jīng)病原檢查確診為細菌性感染者方為應(yīng)用抗菌藥物的指征。

3.2.2 用法用量不適宜。該類問題多出現(xiàn)在對兒童抗菌藥物的使用上。如給予8個月（體重8.5 kg）患兒頭孢克洛干混懸劑每次15 mL，其用量超出藥品說明書規(guī)定的劑量的上限（2歲以下兒童單次劑量5 mL）；又如給予3歲（體重15 kg）患兒服用阿莫西林雙氯西林鈉膠囊每次375 mg，每日3次，其用量明顯超出藥品說明書規(guī)定的劑量（20 mg·kg－1·d－1）?？咕幬锸褂昧科笠滓鹚幤凡涣挤磻?yīng)事件，使用量偏小不但不能確保療效，還易導(dǎo)致耐藥的發(fā)生。故提示醫(yī)師在選取用藥方案時需嚴(yán)格按照藥品說明書的規(guī)定計算劑量。

3.2.3 給藥途徑不適宜。如醫(yī)師開具制霉素片口服治療霉菌性陰道炎，由于該藥口服后胃腸道不吸收，血藥濃度極低，故無法使藥物在感染部位達到有效血藥濃度，即不能產(chǎn)生良好的治療作用[5]。筆者認(rèn)為選用制霉素栓（或陰道泡騰片）更為合理。

3.2.4 聯(lián)合用藥不適宜。常見于常見病與慢性病患者處方中，如診斷為“消化不良”，醫(yī)囑為奧美拉唑、多潘立酮聯(lián)用。奧美拉唑是一種能夠有效抑制胃酸分泌的質(zhì)子泵抑制劑，主要適用于十二指腸潰瘍和卓-艾綜合征（胃泌素瘤），也可用于胃潰瘍和反流性食管炎，而在此用于消化不良的患者的治療屬適應(yīng)證不適宜?？梢姡渑c多潘立酮片聯(lián)用治療消化不良為聯(lián)合用藥不合理[6]。筆者分析該類處方的出現(xiàn)有很大一部分原因是門診醫(yī)師對聯(lián)合用藥安全性意識不高、聯(lián)合用藥的藥學(xué)知識掌握不足所致。因此院內(nèi)應(yīng)經(jīng)常舉辦聯(lián)合用藥方面的知識講座以提高門診醫(yī)師聯(lián)合用藥的水平，以減少聯(lián)合用藥不適宜現(xiàn)象。

3.2.5 其他。該類處方常見于：①單張門診處方超過5種藥品。藥物其實是一把雙刃劍，在治療疾病的同時也存在許多副作用，可引起各種不良反應(yīng)，從而造成藥源性損傷。對于同時應(yīng)用多種藥物的患者，建議醫(yī)師在為其開具處方時應(yīng)特別注意聯(lián)合用藥指征和用藥安全問題。②抗菌藥物的越級使用。常見于我院便民門診的住院醫(yī)師開具限制類的抗菌藥物，該情況違背了我院《抗菌藥物目錄及分級管理規(guī)定》中主治醫(yī)師職稱以上的醫(yī)師才有權(quán)開具限制類抗菌藥物的規(guī)定，屬于抗菌藥物的越權(quán)使用。為使該問題得到有效解決，筆者建議值班藥師與該醫(yī)師進行溝通，改由上級醫(yī)師審核并重新蓋章再調(diào)配發(fā)藥，同時通過醫(yī)教科采取行政干預(yù)和對住院醫(yī)師進行《處方管理辦法》培訓(xùn)結(jié)合的方法，使我院住院醫(yī)師均可熟悉《處方管理辦法》，逐步杜絕上述問題的出現(xiàn)。

4 結(jié)論與建議

處方是醫(yī)療法律文書，處方的前記、正文、后記分別包含了患者的基本信息、藥物使用信息，還包含了醫(yī)師對藥物治療的理念，體現(xiàn)了一個醫(yī)院的門診醫(yī)療水平。同時門診處方亦具有明顯的專業(yè)性，處方點評工作也應(yīng)結(jié)合本院具體實際情況開展[7]。本文處方點評結(jié)果顯示，我院門診處方書寫情況及用藥情況基本合理，但仍存在一些問題，需針對存在的問題逐一糾正。結(jié)合近年來本院在處方管理方面的工作成效和對處方評價工作的認(rèn)識，筆者對提高門診處方質(zhì)量提出以下幾點建議。

4.1 完善院內(nèi)規(guī)章制度

制定符合本院診療特點的《處方管理辦法實施細則》及不合理處方預(yù)警制度等相關(guān)規(guī)章，規(guī)范醫(yī)師和藥師的處方開具和審核行為。

4.2 充分發(fā)揮醫(yī)院信息系統(tǒng)優(yōu)勢

通過合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)（PASS）的利用，可降低醫(yī)師開具不合理用藥處方的幾率；同時利用醫(yī)師與藥師工作站的互聯(lián)，藥師審核處方及時發(fā)現(xiàn)問題并反饋給相關(guān)醫(yī)師，避免了患者來回奔波，大大減少了因不合理處方而造成的醫(yī)患糾紛，提高了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

4.3 充分發(fā)揮藥學(xué)技術(shù)人員的專業(yè)技能

藥師在處方審核和安全用藥中發(fā)揮不可或缺的作用。合理用藥是個系統(tǒng)工程，藥劑人員應(yīng)充分發(fā)揮藥學(xué)專業(yè)知識，從藥動學(xué)、藥物相互作用及藥物的不良反應(yīng)等方面與臨床實踐結(jié)合，不斷提高審方能力，使藥源性疾病降風(fēng)險至最低，真正起到嚴(yán)把處方關(guān)、指導(dǎo)患者合理用藥、保障患者用藥安全的作用。

[1] 衛(wèi)生部.處方管理辦法[S].中華人民共和國衛(wèi)生部令第53號，2007.

[2] 劉曉琰.從處方分析談合理用藥[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2005，25（11）：1 073.

[3] 衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后勤衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號，2004.

[4] 彭 云，易燕桃，陳清好.某醫(yī)院門診處方不合理用藥分析[J].中國醫(yī)藥用藥評價與分析，2009，9（6）：448.

[5] 邱海波.藥效動力學(xué)與抗生素的合理應(yīng)用[J].中國處方藥，2005，32（11）：42.

[6] 陳新謙，金有豫，湯 光主編.新編藥物學(xué)[M].第17版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：38.

[7] 沈文恒，黃捍東，楊玉華.門診處方不合理用藥調(diào)查分析[J].中國藥房，2007，18（28）：2 237.