尹華商

麻醉是施行手術(shù)時或進(jìn)行診斷性檢查操作時為消除疼痛、保障患者安全、創(chuàng)造良好的手術(shù)條件而采取的各種方法。目前，2%的孕產(chǎn)婦在懷孕期間需要做外科手術(shù)，估計8萬例/年。麻醉在孕婦非產(chǎn)科手術(shù)中應(yīng)用的目的是使患者暫時失去意識或?qū)μ弁床幻舾?，從而使手術(shù)或診斷治療可無痛地進(jìn)行;應(yīng)力爭高質(zhì)量的麻醉，保證無痛，無意識，無察覺，肌肉松弛，抑制不良反射，維持適當(dāng)應(yīng)激反應(yīng).滿足手術(shù)需要。同時必須監(jiān)測生命體征，提供圍手術(shù)期患者的安全。

1 應(yīng)用于手術(shù)中的麻醉分析

1.1 應(yīng)用于手術(shù)中的麻醉分類 如今單獨(dú)應(yīng)用“麻醉”一詞，常常指的是全身麻醉，可出吸入、靜脈注射、肌肉注射或直腸灌注強(qiáng)效麻醉藥所產(chǎn)生。

全身麻醉意指失去所有感覺:痛覺、觸覺、聽覺、視覺、味覺及嗅覺，隨之對周圍環(huán)境失去察覺。處于全身麻醉狀態(tài)的概念是指患者無意識、即使外科手術(shù)刺激亦安靜不動。

“無意識”意即“對周圍環(huán)境無察覺狀態(tài)”，深淺程度可不一，從淺的缺乏注意力，直至深度昏迷，與死亡不同的是前者僅存微弱心跳或呼吸。

局部麻醉、脊椎及硬膜外麻醉，較大神經(jīng)阻滯，通常一起歸屬于區(qū)域麻醉或鎮(zhèn)痛。

“復(fù)合(平街)麻醉”意即全身與區(qū)域麻醉相結(jié)合。

在綜合性醫(yī)院，有70%～75%的外科手術(shù)通常在全身麻醉下進(jìn)行，其余則在區(qū)域或局部麻醉下進(jìn)行。

1.2 麻醉適用的手術(shù)類型 任何可能引起疼痛的手術(shù)和檢查均有必要進(jìn)行麻醉。如外科(包括普通外科、腹部、神經(jīng)、矯形、胸心、血管、泌尿、小兒等外科)、婦產(chǎn)科、耳鼻喉科、眼科、口腔科等各種大、中、小手術(shù)及胃腸鏡檢查治療、支纖鏡檢、人流、分娩和介入治療等。

2 孕婦非產(chǎn)科手術(shù)麻醉臨床資料

2.1 一般資料 本組病例275例，平均25.71歲。年齡最大為35歲，30～35歲45例，25～30歲117例，20～25歲113例。275例病例中，手術(shù)種類包括:創(chuàng)傷手術(shù) 70例，占25.45%，卵巢囊腫手術(shù)49例，占17.8%。闌尾炎手術(shù)42例，占11.6%;胃腸道手術(shù)38例，占13.8%;膽道手術(shù)22例，占8%;膽囊炎手術(shù)20例，占7.27%;乳房腫塊(活檢)手術(shù)18例，占6.54%;四肢固定手術(shù)10例，占3.64%;頸椎不穩(wěn)手術(shù)6例，占2.18%。

2.2 麻醉方法及處理 在這275例病例中，60.72%的外科手術(shù)通常在全身麻醉下進(jìn)行，其余則在區(qū)域或局部麻醉下進(jìn)行。

2.3 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS統(tǒng)計軟件處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，同期組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

表1 不同麻醉方式下的手術(shù)種類及手術(shù)時間(例，%)

表2 麻醉期間并發(fā)癥(例)

表3 手術(shù)后送往蘇醒室及麻醉后監(jiān)護(hù)室和重療監(jiān)護(hù)室例數(shù)(例)

表4 孕婦非產(chǎn)科手術(shù)麻醉后出生的嬰兒畸形率(例，%)

4 討論

4.1 在本組病例275例中，全麻手術(shù)較多，占到了60.72%，如表1所示，尤其集中在創(chuàng)傷手術(shù)、卵巢囊腫手術(shù)、闌尾炎手術(shù)、胃腸道手術(shù)、膽道手術(shù)、膽囊炎手術(shù)、乳房腫塊(活檢)手術(shù)、四肢固定手術(shù)、頸椎不穩(wěn)手術(shù)等復(fù)雜手術(shù)中，在進(jìn)行全麻時，麻醉醫(yī)生應(yīng)該選擇多種藥物以便達(dá)到不同的目的。他們使用吸入性麻醉藥、靜脈麻醉藥使喪失意識;肌松藥使肌肉松弛;鎮(zhèn)痛藥消除疼痛;其他藥物(非麻醉性藥物)維持基礎(chǔ)生命功能，麻醉醫(yī)生應(yīng)多種藥物協(xié)調(diào)應(yīng)用，按個體差異合理用藥。

4.2 由表2，可以看出，麻醉期間存在著并發(fā)癥。針對這種情況，應(yīng)該對孕婦在手術(shù)前進(jìn)行麻醉前用藥。一旦確定了患者適于手術(shù)，應(yīng)即立決定麻醉前用藥的種類。麻醉前用藥的主要目的是在麻醉過程中盡可能使患者舒適，也盡可能使麻醉醫(yī)師易于施行麻醉。最重要的是為患者解除憂慮.對發(fā)生的事件無記憶，也為所需。麻醉前用藥有以下好處:鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛，減少氣道分泌物，預(yù)防自主神經(jīng)系統(tǒng)反射反應(yīng)，減少胃液容量及提高胃液pH。

這些將減少麻醉藥的用量，降低不良反應(yīng)以及利于麻醉誘導(dǎo)。有些患者需要預(yù)防過敏反應(yīng)。麻醉前用藥并無“常規(guī)”，每種給藥因人而異，若患者體弱年老，所用劑量應(yīng)減少，以免鎮(zhèn)靜過度，呼吸抑制，或于區(qū)域麻醉下手術(shù)患者缺乏合作。

對于急診患者，由麻醉醫(yī)師靜脈給予麻醉前用藥，保證患者正確的給藥劑量、時間及給藥途徑?？鼓憠A能藥、鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥是麻醉前常用的三類藥物。

4.3 手術(shù)麻醉的選擇應(yīng)個體化，總的來說，取決于患者的健康狀況，手術(shù)的性質(zhì)與要求，麻醉方法的利弊，麻醉醫(yī)師的知識與技能，可使用的麻醉器械與藥物，適宜時也可考慮患者的愿望。

4.3.1 區(qū)域麻醉或鎮(zhèn)疼 優(yōu)點(diǎn)是在早孕期間減少藥物的接觸和胎心變異的變化。當(dāng)采用區(qū)域阻滯技術(shù)時，“麻醉”與“鎮(zhèn)痛”名詞?？苫ビ?，不過“麻醉”通常意指運(yùn)動以及感覺阻滯。進(jìn)行局部或區(qū)域麻醉，當(dāng)麻醉劑應(yīng)用于手術(shù)區(qū)域時，允許患者保留意識。局部“區(qū)域”感覺與運(yùn)動神經(jīng)被暫時阻滯，不會引起組織損傷，事后神經(jīng)功能可完全恢復(fù)。局部麻醉通常指黏膜表面或體表麻醉、或一個小區(qū)域的局部浸潤麻醉。

區(qū)域麻醉(或鎮(zhèn)痛)一詞通常用于在一個部位注藥后，有較大區(qū)域被阻滯，可以阻滯一根大神經(jīng)，于硬膜外腔或蛛網(wǎng)膜下腔注藥來達(dá)到，也可以自靜脈注藥以阻滯肢體。

4.3.2 全身麻醉 全身麻醉的特征是處于催眠狀態(tài)，無痛，肌肉松弛及反射抑制。麻醉狀態(tài)可以由單一藥物或聯(lián)合使用不同藥物來產(chǎn)生，不管原先存在的疾病，外科創(chuàng)傷，麻醉過程的不利影響及醫(yī)務(wù)人員和器械帶結(jié)的醫(yī)源性損害，麻醉的目的必須達(dá)到?？茖W(xué)的麻醉通過控制應(yīng)用藥物、輸液及呼吸力學(xué)抵消外科刺激和功能異常的影響。

4.3.3 神經(jīng)麻痹鎮(zhèn)痛 當(dāng)合用神經(jīng)麻痹藥(安定藥)及麻醉性鎮(zhèn)痛藥，可產(chǎn)生具有以下特點(diǎn)的精神生理狀態(tài)特點(diǎn):①嗜睡而非全部意識消失;②心理上對環(huán)境漠不關(guān)心;③無隨意活動;④無痛;⑤健忘。

4.4 由表3可以看出，手術(shù)后送往蘇醒室及麻醉后監(jiān)護(hù)室和重療監(jiān)護(hù)室例數(shù)較多，全身麻醉(167例)送往麻醉后監(jiān)護(hù)室達(dá)到了98.8%，送往蘇醒室達(dá)到了80.8%，送往重療監(jiān)護(hù)室達(dá)到了7.2%;區(qū)域或局部麻醉(108例)送往麻醉后監(jiān)護(hù)室達(dá)到了92.6%，送往蘇醒室達(dá)到了66.7%，送往重療監(jiān)護(hù)室達(dá)到了4.6%。這就表明孕婦非產(chǎn)科手術(shù)后需要護(hù)理治療。

患者良好醫(yī)療護(hù)理的關(guān)鍵常常是要有技能熟練的人員，器械的數(shù)量不可能代替一個勝任的人，而勝任的人、器械雖然很少，卻常能使患者成功度過任何險情。蘇醒室、麻醉后監(jiān)護(hù)室和重療監(jiān)護(hù)室必須配備既熱心、又非常有興趣于該類護(hù)理的能勝任的專職人員。筆者以蘇醒室的護(hù)理為例，來說明。

蘇醒室為手術(shù)室必要的擴(kuò)展，其目的是得以嚴(yán)密仔細(xì)觀察剛從麻醉藥影響下恢復(fù)的外科手術(shù)患者，提供麻醉后及手術(shù)后護(hù)理的特殊設(shè)備。蘇醒室內(nèi)患者的醫(yī)療護(hù)理由麻醉醫(yī)師和外科醫(yī)師共同負(fù)責(zé)。蘇醒室任何時候均應(yīng)該開放以接受離開手術(shù)室的患者。

麻醉科負(fù)責(zé)監(jiān)督管理蘇醒室內(nèi)的患者。蘇醒室內(nèi)訓(xùn)練有數(shù)、技術(shù)精良的護(hù)士工作人員，經(jīng)常在護(hù)士長監(jiān)督之下，并隨時有1位麻醉醫(yī)師值班，必須有監(jiān)測和急救設(shè)備。也應(yīng)有急救藥品，氧輸出口及吸引器。

患者到達(dá)蘇醒室后，麻醉醫(yī)師應(yīng)留下陪伴患者直至護(hù)理責(zé)任轉(zhuǎn)文給蘇醒室護(hù)士為止。麻醉醫(yī)師應(yīng)簡要交代護(hù)士有關(guān)麻醉及手術(shù)經(jīng)過，并提醒護(hù)士可能有麻醉或手術(shù)方面引起的問題。這是必要的，因?yàn)榛颊叩恼１Ｗo(hù)機(jī)制可能遲鈍和感覺模糊。在準(zhǔn)備轉(zhuǎn)送患者回病房前，因?yàn)槠鋵χ車h(huán)境認(rèn)識不清，男女患者可以不必分開。

患者通常需要住在蘇醒室直至完全清醒，然后于合適的時候送回家、病房、麻醉后監(jiān)護(hù)室、高度依賴監(jiān)護(hù)室或重癥監(jiān)護(hù)室。門診手術(shù)患者可住到能伙食為止。如仍無意識而需特殊加強(qiáng)護(hù)理的由麻醉醫(yī)師或內(nèi)科醫(yī)師直接接送重癥監(jiān)護(hù)室。

4.5 由表4可看出，孕婦非產(chǎn)科手術(shù)麻醉后出生的嬰兒畸形率與全國孕期未手術(shù)平均數(shù)據(jù)幾乎相近，表明麻醉藥的致畸作用很小或沒有。

5 小結(jié)

孕婦非產(chǎn)科手術(shù)麻醉及護(hù)理研究應(yīng)用極為廣泛，具有極為重要的作用，因此很有必要對其進(jìn)行探討，這是一個很漫長而艱巨的任務(wù)，同時也是一個研究的新趨勢，具有較大的社會意義和經(jīng)濟(jì)價值。

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