段維維 李秋香 梁靜慧 楊 歡

1 病 例

患者女性,13 歲, 因雙下肢無(wú)力11 年就診?；颊? 歲半時(shí)學(xué)會(huì)走路,家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)其步態(tài)不穩(wěn), 易跌倒,跌倒后尚能自行站起,逐漸出現(xiàn)上下樓梯費(fèi)力, 蹲下起立需扶助, 后出現(xiàn)穿拖鞋易掉落, 尚能行走, 但較慢,不能進(jìn)行體育活動(dòng);肢體無(wú)麻木疼痛、肉跳感, 無(wú)吞咽困難、飲水嗆咳等。出生史及既往史無(wú)特殊。家族中無(wú)類(lèi)似患者, 父母非近親婚配。飲食、睡眠和大小便均正常。

體格檢查:營(yíng)養(yǎng)中等,發(fā)育較同齡人無(wú)明顯差異,輕度鴨步,雙上肢肌力正常,雙下肢近端肌力4 級(jí), 遠(yuǎn)端2 級(jí), 足背屈不能,Gowers 征(+),深淺感覺(jué)正常, 四肢肌張力偏低, 下肢肌肉輕度萎縮。四肢腱反射對(duì)稱(chēng)性減低, 病理征未引出。血清肌酶正常。肌電圖示肌源性損害。

分析:此患者表現(xiàn)為下運(yùn)動(dòng)單位受損:肌無(wú)力、肌萎縮,無(wú)感覺(jué)障礙,病理征(-), 肌電圖呈肌源性損害, 血清肌酶學(xué)正常。定位診斷:肌肉疾病。定性診斷:先天性肌病? 先天性肌營(yíng)養(yǎng)不良? 進(jìn)一步行骨骼肌活檢病理檢查, 取腓腸肌適量肌纖維標(biāo)本送檢, 常規(guī)組織化學(xué)、酶學(xué)染色, H E 染色可見(jiàn)細(xì)胞核位于肌細(xì)胞中央,多核或雙核(圖1);ATP 染色顯示I型肌纖維為主(圖2)。結(jié)合臨床, 診斷先天性肌病-中央核肌病(centronuclear myopathy,CNM)。

圖2 ATP 染色以I 型肌纖維為主

圖1 H E 染色可見(jiàn)細(xì)胞核位于肌細(xì)胞中央、多核或雙核

2 討 論

中央核肌病是一種少見(jiàn)的先天性肌肉疾病, 由Spiro 等于1966 年首先報(bào)道, 因其病理形態(tài)學(xué)特點(diǎn)為單個(gè)的肌核出現(xiàn)在許多肌纖維的中央, 和發(fā)育期的肌管非常相似, 故又被稱(chēng)為肌管肌病(M TM)。目前尚無(wú)有效治療方法。中央核肌病是一組從臨床表現(xiàn)到遺傳方式都呈明顯異質(zhì)性的肌病。Heckmatt 等依據(jù)其臨床表現(xiàn)和遺傳方式將其分為(1)X 連鎖隱性遺傳新生兒或新生兒前期發(fā)病的嚴(yán)重型;(2)常染色體隱性遺傳嬰兒期或兒童期發(fā)病型;(3)兒童晚期至成人期發(fā)病的常染色體顯性遺傳型。 尚有散發(fā)病例報(bào)道。 在這些類(lèi)型中X 連鎖隱性遺傳型是由于肌微管素(myotubularin,MTM1)基因突變所致, 其位點(diǎn)定位于Xq28。該型新生兒期即開(kāi)始出現(xiàn)明顯的肌無(wú)力肌張力低下, 眼外肌麻痹及呼吸困難,多于1 歲前死亡, 常伴有巨顱、狹長(zhǎng)臉型及手指、腳趾細(xì)長(zhǎng),這可能有助于診斷。常染色體顯性遺傳型, 其進(jìn)展緩慢,臨床表現(xiàn)相對(duì)較輕, 與動(dòng)力蛋白2 基因(dynamin 2 gene,DNM2)的突變有關(guān)。而常染色體隱性遺傳型, 基因定位不明,其臨床嚴(yán)重程度介于前兩者之間。常表現(xiàn)為面肌受累,如咀嚼肌無(wú)力、眼瞼下垂、眼外肌麻痹等。其肌無(wú)力以近端多見(jiàn),也可有遠(yuǎn)端肌的無(wú)力與萎縮,足畸形也較常見(jiàn)。根據(jù)該患者的臨床資料,其分型尚不明確。

本病的確診尚有賴(lài)于肌肉病檢。中央核肌病的病理表現(xiàn)為細(xì)胞核排列于肌纖維中心(中心核纖維), 幾乎所有病例中都有I 型肌纖維優(yōu)勢(shì)和萎縮。 骨骼肌形成時(shí)單核的成肌細(xì)胞聚集,互相融合而成多核的細(xì)長(zhǎng)細(xì)胞, 這種融合細(xì)胞中心部有核,稱(chēng)為肌管細(xì)胞。成肌細(xì)胞內(nèi)肌原纖維規(guī)則排列,接受神經(jīng)支配后才稱(chēng)為肌纖維。 肌管性肌病的骨骼肌纖維細(xì)長(zhǎng),與肌管細(xì)胞非常相似, 所以稱(chēng)為肌管性肌病。 肌纖維接受神經(jīng)的支配,分化良好, 但并不一定反映肌管細(xì)胞停止成熟,因此稱(chēng)為中央核肌病更恰當(dāng)。

臨床表現(xiàn)肌力、肌張力低下,血CK 正?；蜉p度升高, 肌電圖呈肌源性損害, 臨床考慮肌病, 必須進(jìn)一步行開(kāi)放式骨骼肌活檢才能明確診斷和鑒別診斷。此病病理特點(diǎn)為細(xì)胞核位于肌細(xì)胞中央,呈多核或雙核。因中心核自身并無(wú)特殊性,可見(jiàn)于多種病理過(guò)程, 如失神經(jīng)支配、肌營(yíng)養(yǎng)不良、代謝性肌病、中毒性肌病、再生纖維等,因此本病的診斷需結(jié)合遺傳學(xué)特征、臨床表現(xiàn)綜合判斷。