廖 琦 周冀英 常紅升 譚 戈

腦卒中患者入院初始,常常需要對其病情轉(zhuǎn)歸有所評估,本研究以臨床神經(jīng)功能缺損程度評分(neurological functional deficit scale, NFDS)作為衡量急性期末病情嚴重程度的指標,與患者入院初始時的有關(guān)臨床指標進行統(tǒng)計學(xué)分析,以期得到能提示患者急性期短期預(yù)后的臨床指標,幫助臨床醫(yī)生在入院時對患者的病情做出準確及時的評估。

1 材料與方法

1.1 研究對象 選擇2005 年6 月～2006 年3 月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護病房(NICU)治療的急性腦卒中患者,共納入103 例;其中腦梗死患者66 例,腦出血患者43 例,動態(tài)觀測時間為7 ～14 d。納入標準為發(fā)病至入院時間在48 h 之內(nèi)、臨床診斷為頸內(nèi)動脈系統(tǒng)腦梗死或腦出血。診斷標準按照1995 年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的各類腦血管病診斷要點[1]。排除標準:(1)腦干、小腦等幕下的梗死或出血;(2)腔隙性腦梗死,發(fā)病1 年內(nèi)有過腦卒中病史者或T IA 患者;(3)低氧(氧飽和度＜95%);明顯肝功能損害(腹水、嚴重低蛋白血癥、黃疸);尿毒癥;嚴重酸中毒;嚴重白內(nèi)障、青光眼、視神經(jīng)萎縮等明顯影響視力者,雙側(cè)視覺通路有疾患者;(4)入院后運用FVEP 監(jiān)測ICP誘發(fā)效果不佳,或干擾較大,無法識別波形者;(5)患者入院后住院時間不足7 d 者。

1.2 指標檢測 每個受試者入院后即完成神經(jīng)功能評分,同時完成顱內(nèi)壓測定及血壓、心率、體溫的測定和CT 的檢查,記錄患者發(fā)病至入院時間延遲、既往史(用既往史的評分標準對之量化評分)和有關(guān)生化指標方面的檢查?；颊呷朐? d 內(nèi)每天于固定時間進行NFDS 評分。1 周以后隔日測量1 次,直至患者出院或中止觀察。以患者中止觀測時的NFDS 評分為評價指標;分析與入院時各臨床指標的相關(guān)性,明確入院初始哪些指標對于患者急性期臨床神經(jīng)功能轉(zhuǎn)歸有預(yù)示作用。

NFDS 及既往史評分采用1995 年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度的評分標準及其附件二[2]。ICP 的測定采用NIP-200 型FVEP 無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測儀(重慶海威康公司生產(chǎn))進行監(jiān)測,檢測時受試者平臥,雙眼閉合,記錄電極為SFE-1 型8 mm 銀盤葵狀電極(昏迷患者可用針刺電極),按國際腦電圖10 ～20 系統(tǒng)安放電極,分別置于患者枕骨粗隆上3 cm,左右側(cè)相距2 ～3 cm,參考電極置于前額中線發(fā)跡處,接地電極位于眉間,電極間阻抗均低于50 kΩ。光源為黃色光,刺激頻率為0.5 Hz,閃光脈沖寬度為4 ms,閃光次數(shù)為30 次。按文獻[3]訴,確定Ⅲ波的潛伏期,記錄所示ICP ,每個患者均重復(fù)2 次測量,以保證結(jié)果的穩(wěn)定可靠。試驗由同一操作者進行。所有患者均在測ICP 時平臥位測量肱動脈血壓,血壓的監(jiān)測采用U T -4000 監(jiān)護儀(深圳金科威實業(yè)有限公司), 以下列公式計算腦灌注壓, 腦灌注壓(CPP)=平均動脈壓(MA P)-顱內(nèi)壓(ICP)。

本研究觀測的患者情況在2 周內(nèi)NFDS 評分大多趨于穩(wěn)定,且大部分患者在2 周左右出院,所以為了納入盡可能多數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析,本研究將2 周定為中止觀察的時間。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院統(tǒng)計教研室SAS 9.0軟件分析系統(tǒng),將患者中止觀測時NFDS 與入院時各臨床指標等作Pearson 相關(guān)分析,以確定與NFDS 的相關(guān)性,并進一步作多元逐步回歸分析,以確定在多因素整體考慮下與NFDS 最為密切的因素。

2 結(jié) 果

2.1 相關(guān)分析

腦梗死患者入院時的顱內(nèi)壓、腦梗死體積、發(fā)病后至入院時的時間、既往史、血漿纖維蛋白原、總膽固醇、甘油三酯與患者中止觀測時NFDS 均有相關(guān)性(P＜0.05),且均呈正相關(guān)。腦出血患者中止觀測時NFDS 與入院時的顱內(nèi)壓、體積以及發(fā)病后至入院時的時間呈顯著正相關(guān)(P＜0.05)(表1)。

表1 腦卒中患者結(jié)束觀測時的NFDS 與入院時各臨床指標的pearson 相關(guān)分析

2.2 多元逐步回歸分析

2.2.1 腦梗死患者急性期末NFDS 與入院時各項臨床指標的多元逐步回歸分析

本研究以患者中止觀測時NFDS 為應(yīng)變量Y,選擇在相關(guān)分析中與之有關(guān)的臨床指標作為x,采用多元逐步回歸分析方法明確在多種因素綜合影響下與之最為密切相關(guān)。相對獨立的臨床參數(shù)。

以0.15 為進入模型的顯著水平,在綜合考慮各種影響因素作用的前提下與觀測中止時NFDS 最為密切相關(guān)的是入院時C T 掃描所示腦梗死的體積,發(fā)病后至入院時的時間延遲以及入院后所測的總膽固醇量,且都呈正相關(guān)(表2)。

2.2.2 腦出血患者急性期末NFDS 與入院時各項臨床指標的多元逐步回歸分析

在綜合考慮各種影響因素作用的前提下與觀測中止時NFDS 最為密切相關(guān)的是入院時CT 掃描所示腦出血的體積,發(fā)病后至入院時的時間延遲,此二者都與之呈正相關(guān)(表3)。

表2 多元逐步回歸分析(P=0.15)

表3 多元逐步回歸分析(P=0.15)

3 討 論

3.1 腦梗死患者中止觀測時NFDS 分與入院時臨床各指標的關(guān)系

由于本試驗觀察的是2 周內(nèi)的NFDS 變化,所以觀測中止時的NFDS 可認為是急性期內(nèi)的神經(jīng)功能恢復(fù)的體現(xiàn)。

單因素分析時可見入院時的顱內(nèi)壓、病灶體積、血脂、纖維蛋白原、發(fā)病后至入院時的時間、既往史評分都在P=0.05的水平上與腦梗死患者觀測中止時的NFDS 有關(guān)。但在多因素分析中只有入院時C T 掃描所示腦梗死的體積,發(fā)病后至入院時的時間延遲以及入院后48 h 內(nèi)所測的總膽固醇量進入模型,此三者都與觀測中止時NFDS 呈正相關(guān)。

缺血半暗帶和中心壞死區(qū)是一個動態(tài)的病理生理過程。隨著缺血程度加重和缺血時間延長,中心壞死區(qū)逐漸擴大缺血半暗帶區(qū)逐漸縮小,鼠大腦中動脈堵塞局灶缺血模型研究證明了這一點[4],發(fā)病后進行治療越早,神經(jīng)功能恢復(fù)也將越好。

國外前瞻性試驗研究顯示膽固醇水平和缺血性腦卒中有正相關(guān)關(guān)聯(lián)[5-6],本研究的結(jié)果也顯示了這一點。近來臨床試驗數(shù)據(jù)顯示,在冠心病患者中應(yīng)用他汀類藥物可能會降低腦卒中發(fā)生率[7]。研究證明動脈粥樣硬化是造成腦梗死的重要病理改變基礎(chǔ)[8],可見,高脂血癥是腦梗死的重要危險因素。

至于血糖水平,目前已公認為是影響腦梗死預(yù)后的危險因素,但在本課題中并未發(fā)現(xiàn)有這種相關(guān)性,本研究分析主要與以下兩方面有關(guān):(1)本試驗所納入的患者的入院血糖水平為(5.96 ±1.39)mmol/L,平均水平都在正常范圍,另外血糖值的離散度也較小;(2)國外所做的有關(guān)評估均是大樣本,因此有關(guān)血糖與急性期末神經(jīng)功能缺損程度的關(guān)系尚需進一步的研究。

3.2 腦出血患者中止觀測時NFDS 與入院時臨床各指標的關(guān)系

單因素分析時可見入院時的顱內(nèi)壓、病灶體積、發(fā)病后至入院時的時間等都在P=0.05的水平上與腦出血患者觀測中止時的N FDS 有關(guān),在多因素分析中只有入院時CT 掃描所示腦出血的體積,發(fā)病后至入院時的時間延遲進入模型,此兩者都與觀測中止時NFDS 呈正相關(guān)。

本研究結(jié)果顯示,腦出血體積和發(fā)病后時間延遲是急性期短期預(yù)后的獨立預(yù)測因子。血腫越大,周圍水腫或缺血半暗帶越寬,缺血性損傷的級聯(lián)反應(yīng)就越重且廣泛。有研究表明臨床進行干預(yù)的時間越遲,由血腫處產(chǎn)生凝血級聯(lián)反應(yīng)及血紅蛋白的毒性作用將會越持久,對于腦組織的損傷將會越大,預(yù)后就越差[9]。

血脂異常與腦血管病的關(guān)系目前尚無統(tǒng)一看法,有學(xué)者認為血清膽固醇水平與總病死率呈U 形關(guān)系,即過高或過低的膽固醇水平均可導(dǎo)致總病死率升高,而低膽固醇血癥主要引起腦出血的死亡增加[10-11],從本試驗結(jié)果尚不能得出血脂與腦出血預(yù)后有什么明顯關(guān)系,但同時可以看出,血脂對于腦出血和腦梗死的作用是不同的,原因可能是此兩者的病理基礎(chǔ)不同,腦梗死尤其是AS 血栓形成性腦梗死,具有與冠心病相同的AS 病理基礎(chǔ)。主要改變?yōu)榕c高脂血癥密切相關(guān)的動脈內(nèi)膜深層的脂肪變性和膽固醇的沉積,形成粥樣硬化斑塊及各種繼發(fā)病變,使血管腔狹窄甚至閉塞。而腦出血的病理改變主要是高血壓性動脈硬化,表現(xiàn)為小動脈變性、壞死、中層平滑肌丟失,微動脈瘤形成以致破裂出血。

3.3 血壓與觀測中止時NFDS 的關(guān)系

至于血壓與觀測中止時N FDS(即急性期末短期預(yù)后)的關(guān)系,從本試驗結(jié)果也還不能得出入院血壓能夠做出急性期短期預(yù)后的作用(不論是腦梗死或是腦出血)。國外也有學(xué)者得出類似的結(jié)論[12]。本研究結(jié)果提示,入院時血壓高并不就是預(yù)后差的表現(xiàn),本研究對于急性期血壓的處理應(yīng)非常慎重,絕不能輕易降壓。Knoll 等也提出急性期降壓治療可能降低缺血半暗帶的血液再灌注,降低局部腦血流。

綜上所述,入院時的病灶體積、發(fā)病后至入院時的時間延遲在多因素分析中,不論是對腦出血還是腦梗死的急性期短期預(yù)后而言,都是獨立的相關(guān)因素,對于已有的病灶體積我們無法改變,但對于發(fā)病后至入院時的時間延遲卻應(yīng)努力做到使患者盡早得到臨床的治療干預(yù),以最大限度改善患者的預(yù)后。血脂對于腦梗死而言比之對于腦出血更為重要,是腦梗死的急性期短期預(yù)后獨立的相關(guān)因素,這點提示在腦梗死的防治中不能忽略血脂的調(diào)控。從本研究結(jié)果來看,血壓尚不能提示急性期短期預(yù)后,這提示對于急性期血壓的處理應(yīng)非常慎重,絕不能輕易降壓。

1 各類腦血管病診斷要點.全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議.中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):381.

2 全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議委員會.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標準(1995).中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):381-383.3 譚 戈,周冀英.閃光視覺誘發(fā)電位監(jiān)測甘露醇降顱壓效果的臨床研究.中華神經(jīng)科雜志,2006,39(4):255.

4 賀茂林,陳清棠.急性腦梗死的溶栓治療時間窗及其病理生理.中國危重病急救醫(yī)學(xué),2000,12(5):315-317.

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6 Gorelick PB.Stroke prevention therapy beyond antithrombotics:unifying chanisms in ischemic stroke pathogenesis and implications for therapy:an invited review.Stroke, 2002, 33(8):862-875.

7 Ralph LS, Robert Adams, G reg Albers, et al.Guidelines for prevention of stroke in patients w ith ischemic stroke or transient ischemic attack:a statement fo r healthcare professionals from the american heart association/american stroke association council on stroke:co-sponsored by the council on cardiovascular radiology and intervention:the american academy of neurology affirms the value of this guideline.Stroke, 2006, 37(7):577-617.

8 H ankey GJ.Preventable stroke and stroke prevention.J Thromb H aemost, 2005, 3(11):1638-1645.

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10 Pierre AM, Andrew M T.Statins for stroke prevention:disappointment and hope circulation, 2004, 109(suppl Ⅲ):Ⅲ-44-Ⅲ-49.

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