梅 斌 劉煜敏 李華剛

頸動(dòng)脈狹窄是目前導(dǎo)致缺血性腦卒中的主要病因之一, 隨著頸動(dòng)脈支架植入術(shù)(carotid artery stenting ,CAS)的開(kāi)展,癥狀性狹窄帶來(lái)的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)得到解除,但是術(shù)后帶來(lái)的血流再分配可造成原本顱內(nèi)缺血區(qū)神經(jīng)元細(xì)胞的再灌注損傷。血清中S100B 蛋白是反映腦損傷程度的特異性蛋白,也是損傷后神經(jīng)元細(xì)胞死亡級(jí)聯(lián)反應(yīng)中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)[1]。支架植入術(shù)治療頸動(dòng)脈狹窄過(guò)程中再灌注損傷是否會(huì)造成S100B 的變化? 本研究在進(jìn)行頸動(dòng)脈支架植入術(shù)過(guò)程中通過(guò)應(yīng)用自由基清除劑依達(dá)拉奉進(jìn)行干預(yù),現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例來(lái)源于2008 年12 月-2010 年6 月在武漢大學(xué)中南醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科成功行血管內(nèi)支架成形術(shù)治療頸動(dòng)脈狹窄的患者,術(shù)前所有患者通過(guò)磁共振血管成像(magnetic resonance angiography ,M RA)、頸部血管彩超以及數(shù)字血管減影(digtal subtraction angiography,DSA)檢查,診斷為頸動(dòng)脈狹窄,均為直接“責(zé)任”病變,共入組38 例。入組標(biāo)準(zhǔn):(1)有缺血性癥狀或短暫性腦缺血發(fā)作(T IA)、分水嶺腦梗死;(2)采用北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)試驗(yàn)協(xié)作組(NASCET)標(biāo)準(zhǔn)[2]評(píng)估頸動(dòng)脈狹窄程度,確定頸動(dòng)脈狹窄≥70%;(3)距最近1 次梗塞灶形成≥4 周;(4)患者肌力≥III 級(jí),無(wú)精神疾病及智能障礙:(5)患者家屬簽署知情同意書;(6)肝腎功能在正常范圍,無(wú)器質(zhì)性心臟疾患。隨機(jī)將38 例患者分為2 組,治療組19 例,其中男12 例,女7 例,年齡48 ～75 歲,平均年齡61.4±12.3歲;對(duì)照組17 例,其中男性10 例,女性7 例,年齡50 ～73 歲,平均年齡63.2±13.1歲。2 組患者中均具有高血壓病,高血脂病,糖尿病及吸煙等危險(xiǎn)因素,治療組和對(duì)照組年齡、性別及危險(xiǎn)因素在統(tǒng)計(jì)學(xué)上無(wú)顯著差異(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 2 組患者術(shù)前常規(guī)查頭顱CT/MRI、頸部超聲、心電圖,在術(shù)前3 d 開(kāi)始口服阿斯匹林300 mg/d 及氯吡格雷75 mg/d,手術(shù)前常規(guī)靜脈持續(xù)泵入尼莫地平注射液(3 ～5 ml/h),持續(xù)24 h,術(shù)中及術(shù)后血壓控制在(110 ～130)/(70 ～85)mmHg ;手術(shù)中所有患者均采用保護(hù)傘(Angioguard,美國(guó)Cordis)和自膨支架(Precise stents,美國(guó)Cordis)。術(shù)中在保護(hù)傘釋放后予以肝素鈉3000 U 入壺,后每小時(shí)追加800 U 共4 次,術(shù)畢6 h 左右拔除鞘管后,低分子肝素鈉0.4 ml 皮下注射,每12 h 1 次,共3 d。兩組在保證基礎(chǔ)治療的前提下治療組在手術(shù)開(kāi)始前將依達(dá)拉奉注射液30 mg 加入生理鹽水100 ml 靜滴,2 次/d,連用7d,對(duì)照組予以生理鹽水100 ml 靜滴,2 次/d,連用7 d。

1.2.2 2 組患者在手術(shù)前(T1)、支架植入時(shí)(T2)、支架植入后4 h(T3)及支架植入后24 h(T4),支架植入后7d(T5)各時(shí)間點(diǎn)抽取5 ml 靜脈血樣,不加抗凝劑,血液自然凝固后在4 ℃下以2 000 r/min 離心10 min 后分離血清,并冷凍(-20 ℃)保存,解凍后立即檢測(cè), 以電化學(xué)發(fā)光免疫法, 采用Elecsys S100 試劑盒,在Elecsys 2010 分析儀(美國(guó)Roche)上檢測(cè)S100B 含量。檢測(cè)過(guò)程根據(jù)試劑盒說(shuō)明書,所有血樣平行檢測(cè)2 次。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法處理 采用SPSS 11.0 統(tǒng)計(jì)軟件。數(shù)據(jù)以±s表示,組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn),組間比較采用單因素方差分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 論

兩組患者血清S100B 含量在手術(shù)前(T1)、支架植入時(shí)(T2)比較無(wú)差異,支架植入后6h(T3)及支架植入后24 h(T4)。S100B 含量均有所升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),但是治療組升高幅度低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。支架植入后7 d(T5)2 組S100B 含量均下降,但治療組仍低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)見(jiàn)表1。

表1 兩組S100B 蛋白水平比較(μg/L, ±s)

表1 兩組S100B 蛋白水平比較(μg/L, ±s)

注:與對(duì)照組比較, *P ＜0.05

不同的相點(diǎn)S100B 蛋白水平組別病例數(shù)T1 T2 T3 T4 T5治療組 19 0.21±0.046 0.20±0.051 0.44±0.056*0.48±0.087*0.20±0.064*對(duì)照組 17 0.19±0.071 0.21±0.068 0.61±0.031 0.72±0.053 0.35±0.074

3 討 論

S100B 蛋白主要分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周圍神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞、某些神經(jīng)元、黑色素細(xì)胞、軟骨細(xì)胞和脂肪細(xì)胞中,是一類分子量較小的酸性鈣結(jié)合蛋白,具有廣泛的生物學(xué)活性。Nicola 等發(fā)現(xiàn)S100B 蛋白在血腦屏障損傷后的外周血中有明顯的時(shí)間變化規(guī)律,并且與血腦屏障開(kāi)放程度相關(guān),在腦組織損傷后腦脊液中升高的S100B 通過(guò)受損的血腦屏障進(jìn)入血液,提出腦脊液和血的S100B 蛋白升高可作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷比較特異和靈敏的標(biāo)志[3]。Kim 等認(rèn)為S100B 蛋白是最能反應(yīng)腦損傷程度的特異性蛋白[4]。

頸動(dòng)脈支架成形術(shù)(CAS)已成為目前治療頸動(dòng)脈狹窄的重要方法。狹窄的血管通過(guò)支架對(duì)其血管管腔的再建,一方面患者長(zhǎng)期處于慢性缺血的腦組織得到了大量的血流分配;另一方面長(zhǎng)期的缺血狀態(tài)導(dǎo)致血腦屏障結(jié)構(gòu)出現(xiàn)病理性改變,血流恢復(fù)后增高的灌注壓破壞血腦屏障,血液成分滲透到組織間隙,導(dǎo)致腦組織腫脹, 小動(dòng)脈纖維素樣壞死及出血、神經(jīng)元細(xì)胞的損傷,并產(chǎn)生大量的自由基[5]。自由基作用于細(xì)胞磷脂膜多價(jià)不飽和脂肪酸,可導(dǎo)致脂質(zhì)過(guò)氧化;誘導(dǎo)RNA、DNA、氨基酸和蛋白質(zhì)發(fā)生氧化和交聯(lián);促進(jìn)多糖分子聚合和降解,引發(fā)脂質(zhì)過(guò)氧化瀑布效應(yīng),破壞神經(jīng)元,使蛋白變性、DNA 斷裂、細(xì)胞膜受損,離子轉(zhuǎn)運(yùn)障礙[6]。另外,還導(dǎo)致谷氨酸釋放,加重興奮毒性,在延遲性神經(jīng)元死亡中起關(guān)鍵作用[7],且腦組織因?yàn)槎嗖伙柡椭舅釢舛雀摺⒖寡趸芰Σ詈脱鹾牧扛叨鴮?duì)自由基損傷特別敏感。S100B 在正常情況下不能通過(guò)血腦屏障,在正常人血清中含量較低[8]。腦組織的損傷直接導(dǎo)致腦細(xì)胞和血腦屏障的廣泛破壞,血清S100B 蛋白迅速升高。由于它的半衰期短,血清S100B 蛋白水平在腦損傷后短時(shí)間內(nèi)可迅速下降。但由于腦損傷后膠質(zhì)細(xì)胞遲發(fā)性功能障礙或持續(xù)死亡可引起S100B蛋白外溢,繼發(fā)性腦損害使血腦屏障進(jìn)一步破壞,可使血S100B 蛋白出現(xiàn)繼發(fā)性升高或持續(xù)性高值[9]。本研究中2 組患者在進(jìn)行頸動(dòng)脈支架植入前后血清中的S100B 蛋白含量均發(fā)生變化,即一度升高,而且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明在隨著血流的恢復(fù),患者不同程度上都出現(xiàn)了再灌注損傷。在支架植入后6 h和24 h 時(shí)S100B 蛋白含量升高最為顯著,到手術(shù)后第7 d 由于血流再灌注帶來(lái)的原發(fā)性損害及繼發(fā)損害減輕,所以含量有所下降。

依達(dá)拉奉作為一種新型自由基清除劑,血腦屏障的通透率為60%,可清除具有高度細(xì)胞毒性的羥基基團(tuán),降低羥自由基的水平,抑制脂質(zhì)過(guò)氧化作用[10],同時(shí)抑制花生四烯酸、白三烯及腦細(xì)胞的過(guò)氧化作用,減輕腦水腫和腦細(xì)胞損傷,對(duì)腦細(xì)胞有保護(hù)作用。Ogasaw ara 等報(bào)道在頸內(nèi)動(dòng)脈夾閉前預(yù)先使用依達(dá)拉奉可以降低術(shù)后高灌注狀態(tài)的發(fā)生率[1 1] 。

本研究中治療組在頸動(dòng)脈支架術(shù)前加用依達(dá)拉奉后可明顯減輕再灌注帶來(lái)的腦組織損傷,S100B蛋白雖仍有所增高,但是低于對(duì)照組。

綜上所述,通過(guò)檢測(cè)血液中的S100B 蛋白含量在一定程度上可以作為評(píng)估頸動(dòng)脈支架植入術(shù)后出現(xiàn)再灌注損傷程度的指標(biāo),有利于在出現(xiàn)臨床癥狀及影像學(xué)發(fā)生變化前期盡早發(fā)現(xiàn)和干預(yù)。在支架植入術(shù)前后使用依達(dá)拉奉可以減輕再灌注對(duì)腦組織造成的損傷,起到神經(jīng)保護(hù)作用,從而改善患者預(yù)后。

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