袁麗珍

病歷首頁計(jì)算機(jī)管理是醫(yī)院現(xiàn)代化管理的必然趨勢(shì)。而首頁的各項(xiàng)內(nèi)容對(duì)許多領(lǐng)域和工作有著非常主要的作用,它是住院患者信息資料的核心部分。首頁的設(shè)計(jì)一是滿足醫(yī)、教、研、防、管的醫(yī)療付款需要,二是保證國家法定的醫(yī)療報(bào)表數(shù)據(jù)的來源數(shù)字準(zhǔn)確,三是便于病案人員準(zhǔn)確編碼和工作流程的合理,四是便于臨床醫(yī)師規(guī)范填寫和及時(shí)完成任務(wù)。基于上述幾方面的重要性,加強(qiáng)病案首頁的錄入管理是一項(xiàng)重要的任務(wù)。因而我們對(duì)應(yīng)用計(jì)算機(jī)錄入的首頁進(jìn)行抽查,結(jié)果發(fā)現(xiàn)問題不少,具體情況如下。

1.資料和方法

1.1 資料來源 我院住院病歷首頁應(yīng)用計(jì)算機(jī)錄入并打印是從 2008年開始,我們從電腦抽取 2008年1月至3月7965份病歷首頁進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.2 分析方法 按照湖北省《病歷書寫規(guī)范》中有關(guān)病歷質(zhì)量的要求,對(duì)住院病歷首頁的基本信息和醫(yī)療信息還有其他信息進(jìn)行逐項(xiàng)分析統(tǒng)計(jì)。

2.統(tǒng)計(jì)結(jié)果分析

表1 病歷缺陷項(xiàng)及構(gòu)成比

病歷首頁計(jì)算機(jī)錄入缺陷情況,7965份病歷首頁中,有956份病歷首頁存在缺陷,缺陷率占 12%,共查出缺陷項(xiàng) 4750處,其中基本信息缺項(xiàng) 1610項(xiàng),醫(yī)療信息缺項(xiàng) 2137項(xiàng)其他缺項(xiàng) 1003項(xiàng)(見表1)。

2.1 缺陷項(xiàng)分析 基本情況:①住院號(hào)錯(cuò)誤,常常將其他患者的住院號(hào)復(fù)制,造成重號(hào),導(dǎo)致病歷上架排序出現(xiàn)錯(cuò)誤,造成抽調(diào)病歷時(shí)找不到病歷。②工作單位輸機(jī)時(shí)很簡(jiǎn)單,只錄入“×××縣”或只錄入“不詳”。③聯(lián)系人只錄入是本人,電話號(hào)碼常常是錯(cuò)誤的,更多的是編電話號(hào)碼,給醫(yī)院的隨訪工作及催繳住院款工作造成一定的困難。④計(jì)算機(jī)錄入的年齡不正確,錯(cuò)誤最多的是兒科首頁,將不足一歲的小兒(m)錄入一歲,如三個(gè)月(3m)錄入三歲(3y)年齡的錯(cuò)誤影響了單病種質(zhì)量控制發(fā)生率的準(zhǔn)確性。

2.2 醫(yī)療信息情況 ①出入院情況:住院醫(yī)師在錄入患者入院狀態(tài)時(shí),忽略患者的急危重情況,不如實(shí)的錄入真實(shí)情況,只錄入患者情況一般,無法統(tǒng)計(jì)危重患者的發(fā)生數(shù)據(jù)。②入院確診日期:常常不錄或不管什么病全部是當(dāng)日確診。影響了三日確診統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。③疾病診斷不規(guī)范:如“乙肝”“風(fēng)心”“多發(fā)腔梗”等等。④主要診斷選擇錯(cuò)誤:一是為了提高疾病治愈率,將治愈的病做為第一診斷,好轉(zhuǎn)的病做為第二診斷。二是避免醫(yī)務(wù)處查罰跨科收治患者,將本科收治的病錄入主要診斷,他科的病錄為次要診斷。⑤將患者的癥狀做為出院住院診斷錄入首頁,如“肺部感染”“眩暈”“水腫”等等。⑥手術(shù)名稱錄入不規(guī)范:錄入手術(shù)名稱籠統(tǒng),手術(shù)部位不清,如“腦占位病變切除術(shù)”“開腹探查術(shù)”。手術(shù)切口是感染性,仍然錄入為Ⅰ類切口。⑦損傷:中毒外部原因錄入籠統(tǒng)或不錄入,如“車禍”、“意外”、“摔傷”、“中毒”。 ⑧診斷符合情況選擇錯(cuò)誤:有些患者入出院出院都是疑診醫(yī)師在錄入時(shí)仍選擇符合。⑨出院轉(zhuǎn)歸情況:由八種結(jié)果組成,有些醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)歸的標(biāo)準(zhǔn)把握不準(zhǔn),將死亡病歷轉(zhuǎn)歸情況錄入成三種情況治愈、好轉(zhuǎn)、死亡。將未治的患者錄入治愈。如“食管癌”住院兩天錄入轉(zhuǎn)歸治愈。⑩搶救成功次數(shù)錄入不準(zhǔn)確或根本不錄入,如死亡病歷不錄搶救次數(shù),慢性疾病死亡不應(yīng)按搶救計(jì)算,醫(yī)師錄入首頁會(huì)填搶救“幾十次”。?院內(nèi)感染:有些醫(yī)師不十分熟悉醫(yī)院感染的概念,漏填或者不填。?醫(yī)師簽名情況:由于病案首頁是word文檔建好的版面,各級(jí)醫(yī)師的簽名都是打印,就是有些簽名也是代簽,三級(jí)醫(yī)師把關(guān)流于形式。

2.3 其他部分 ①死亡的根本原因:是指直接致死的一系列病變的那個(gè)病或外傷,如肺氣腫、車禍、自殺,而臨床醫(yī)師對(duì)此錄入不正確,常將死因錄入“全身衰竭”“呼吸衰竭”等癥狀為死因。②病歷質(zhì)量評(píng)定:此項(xiàng)應(yīng)由病案管理委員會(huì)審定,而醫(yī)師錄入時(shí)全部是甲級(jí)病案。③隨診情況:醫(yī)師基本是隨意錄入。

3.分析原因及解決對(duì)策

3.1 從 2007年始我院病歷首頁是在word文檔上建立的表格進(jìn)行錄入,由于醫(yī)師對(duì)首頁錄入的不夠重視,常常將相同疾病的出院病歷首頁進(jìn)行復(fù)制,而復(fù)制的過程又不認(rèn)真,將病歷首頁的住院號(hào)、年齡、轉(zhuǎn)歸、聯(lián)系人、住院時(shí)間等等全盤復(fù)制,因此錯(cuò)誤較多。為了杜絕此類情況的頻繁發(fā)生,病案科與計(jì)算機(jī)中心聯(lián)系,將word文檔建立的表格輸入方式關(guān)閉,開通與病案科一致的病案管理系統(tǒng)的首頁錄入方式,因而臨床醫(yī)師不能自行復(fù)制和隨意錄入病歷首頁,如疾病診斷應(yīng)按照系統(tǒng)庫里的疾病名進(jìn)行選擇,而不能隨意的籠統(tǒng)錄入疾病名,解決病案重號(hào)、診斷不規(guī)范等等諸多情況。同時(shí)病案科的工作人員和臨床醫(yī)師有了資料共享的機(jī)會(huì),從而提高了工作質(zhì)量和工作效率。

3.2 部分臨床醫(yī)師法律觀念淡化,根本沒有意識(shí)到自己的每一項(xiàng)病案記錄都有法律責(zé)任,要強(qiáng)化學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》力度,增強(qiáng)法制觀念,對(duì)病歷自始自終要求準(zhǔn)確、客觀、及時(shí)。

3.3 上級(jí)醫(yī)師把關(guān)不嚴(yán),不認(rèn)真履行職責(zé),流于形式,起不到監(jiān)督的作用,有時(shí)又一味強(qiáng)調(diào)工作忙,讓實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生錄入病歷首頁,而他們對(duì)病歷首頁缺乏熟悉和規(guī)范的了解,錄入病案首頁時(shí)出錯(cuò)較多,病案科要求病案委員會(huì)制定出相應(yīng)要求,實(shí)習(xí)生不能錄入病歷首頁,更不能寫病歷。對(duì)進(jìn)修生老師要嚴(yán)格代教把好關(guān),杜絕出錯(cuò)。

3.4 對(duì)新分配來醫(yī)院上崗的醫(yī)師應(yīng)做好崗前培訓(xùn),從源頭把好關(guān),病案委員會(huì)定期組織臨床醫(yī)師學(xué)習(xí)《病案首頁書寫規(guī)范》和《疾病診斷依據(jù)和治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》《國際疾病分類—ICD10》提高醫(yī)師對(duì)病歷各項(xiàng)規(guī)范要求的執(zhí)行能力。

3.5 病案管理委員會(huì)要制定和完善有關(guān)的病歷管理制度,每月定期組織各臨床科室對(duì)歸檔病歷進(jìn)行抽查,做好缺陷登記,病案科將抽查的情況匯總并進(jìn)行分析給予院內(nèi)網(wǎng)進(jìn)行公布,同時(shí)獎(jiǎng)懲兌現(xiàn),目的是讓臨床醫(yī)師真正意識(shí)到病歷的重要性和嚴(yán)肅性。

3.6 病案科工作人員要認(rèn)真抓落實(shí),對(duì)回收的每一份病歷首頁認(rèn)真審查,發(fā)現(xiàn)缺項(xiàng)、錯(cuò)誤或未及時(shí)提交者,要及時(shí)與科室聯(lián)系要求改正重新錄入首頁交病案科,以求每一份病歷首頁都是完整而準(zhǔn)確的?？傊?病案首頁錄入質(zhì)量的提高,有賴于對(duì)病案持之以恒的全面管理,要真正發(fā)揮病歷首頁錄入→檢查→反饋→整改的質(zhì)量管理體系,使病案首頁錄入質(zhì)量長(zhǎng)期做到科學(xué)化、制度化、標(biāo)準(zhǔn)化。

1 《中國病案》2008年第一.第四期.

2 規(guī)范填寫病案首頁提高病案質(zhì)量[J].中華中西醫(yī)雜志,2004年第22期.